Presentasi Kasus Paru

Akhmad (03011013)
Lidia debby (03011167)
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.W Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun Agama : Islam
Status pernikahan : Belum Menikah Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta Tanggal
Masuk RS :16-2-2016
Alamat : KP Babakan no.28

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesispada tanggal 21 maret 2016

pukul 14.00WIB
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Budi Asih keluhan sesak napas sejak beberapa jam
sebelum masuk rumah sakit. Sesaknya timbul tiba-tiba saat pasien sedang bekerja
bongkar muat bensin dan sesak terus menerus tidak hilang. Sesak dirasakan pertama kali.
Pusing (-), Nyeri dada (-), batuk (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), dan muntah (-) disangkal
pasien. Buang air besar dan buang air kecil lancar. Sebelum berangkat bekerja pasien
merasa punggung sebelah kiri terasa sakit.
Beberapa jam sebelum masuk UDG RSUD pasien pergi ke RS Tebet terlebih dahulu,
dilakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaaan radiologi dan pasien mendapatkan
pengobatan terlebih dahulu. Namun, Pasien menolak dirawat di RS tersebut dengan
alasan ingin memakai BPJS dan pindah ke RSUD.
Tiga bulan sebelumnya pasien mengaku batuk-batuk dan mengeluarkan lendir serta
gumpalan darah. Batuk darah hilang timbul dan tidak diobati (total hingga sekarang
sudah 3x batuk darah). Pasien mengaku punggung sebelah kiri juga dirasakan sakit tetapi
hilang timbul. Demam, sesak, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun, dan
penurunan berat badan dalam tiga bulan terakhir disangkal pasien.
 Riwayat penyakit dahulu

Anamnes HT (-)
is DM (-)
TB Paru (-)
Jantung (-)
ASMA (-)

Riwayat penyakit
keluarga

Keganasan (-)
HT (-)
DM (-)
TB Paru (-)
Riwayat Jantung (-)
pengobatan ASMA (-)

(-)
Riwayat kebiasaan

Merokok 1 bungkus /hari

selama 13 tahun

Setiap hari naik motor

bogor-jakarta-bogor
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Hasil
Keadaan umum Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos Mentis
Tanda Vital Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 75 x/menit
Frekuensi napas 24 x/menit
Suhu 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Normal, septum deviasi (-), sekret (-), mukosa
hiperemis (-)
Mulut : OH bagus, lidah tidak kotor
Leher : Jejas (-), hematoma (-), KGB dan tiroid tidak
membesar,
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V, 1 cm medial
midklavikularis kiri
Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara
redup), batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea
midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan
(ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal regular, gallop (-),
murmur (-)

Paru
Inspeksi : Bentuk dada asimetris dan pergerakan dada asimetris
saat inspirasi dan ekspirasi.
Palpasi : Pergerakan napas kiri dan kanan asimetris, bagian
kiri tertinggal.
Vocal fremitus asimetris kiri dan kanan dada.
Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan redup pada
lapang paru kiri.
Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, NT (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3 x/menit

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah :Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Deformitas (-/-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax PA

14/03/16 (RS Budhi 15/03/16 (RS Budhi

14/03/16 (RS Tebet)
Asih) Asih)

suspek spontan Efusi pleura sinistra,

pnemotorax sinistra, bronkopnemonia,
proses spesifik aktif hilus baik, cor sulit
dextra dinilai
 Laboratorium

14 maret 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP
Leukosit 24.8 3.6-11 ribu/L

Eritrosit 3.4 3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin 9.5 11.7-15.5 g/dL

Hematokrit 28 35-47%

Trombosit 327 150-440 ribu/L

MCV 80.7 80-100 fL

MCH 27.7 26-34 pg

MCHC 34.3 32-36 g/dL

RDW 12.6 <14%

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewatu 154 <110 mg/dL

Laboratorium

14 maret 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

KIMIA KLINIK

ANALISA GAS DARAH

Ph 7,07 7,35 7,45

pCO2 23 35 45 mmHg

pO2 90 80 100 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 7 21 28mmol/L

Total CO2 8 23 27 mmol/L

Saturasi O2 92 95 100 %

Kelebihan Basa (BE) -20.8 - 2,5 2,5 mEq/L

 Laboratorium

15 maret 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP
Leukosit 15.0 3.6-11 ribu/L

Eritrosit 2.4 3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin 6.9 11.7-15.5 g/dL

Hematokrit 20 35-47%

Trombosit 234 150-440 ribu/L

LED 4 0-30 mm/jam

MCV 85.0 80-100 fL

MCH 29.1 26-34 pg

MCHC 34.1 32-36 g/dL

RDW 15.7 <14%

 Laboratorium

15 maret 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HITUNG JENIS

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 1 2-4%

Netrofil batang 0 3-5%

Netrofil Segmen 85 50-70%

Limfosit 7 25-40%

Monosit 7 2-8%
 Laboratorium

15 maret 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HITUNG JENIS

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 1 2-4%

Netrofil batang 0 3-5%

Netrofil Segmen 85 50-70%

Limfosit 7 25-40%

Monosit 7 2-8%
 Laboratorium

16 maret 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI

Besi (Fe/Iron) 37 65-175 ng/dL

TIBC-Besi daya ikat total 160 240-400 ng/dL

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : normositik hipokrom, rouleoux

Leukosit : meningkat
Morfologi : normal
Trombosti : cukup
Morfologi : normal
Kesan : - Anemia normositik normokrom sesuai dengan penyakit kronis
-Neutrofilia
Saran : - CRP, LFT, protein total, albumin, ureum + kreatinin, Urine + feses
lengkap
 Laboratorium

19 maret 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP
Leukosit 9.1 3.6-11 ribu/L

Eritrosit 3.6 3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin 10.5 11.7-15.5 g/dL

Hematokrit 30 35-47%

Trombosit 265 150-440 ribu/L

MCV 84.5 80-100 fL

MCH 29.5 26-34 pg

MCHC 34.9 32-36 g/dL

RDW 14.1 <14%

 Tn W, usia 30 tahun ,keluhan sesak napas.
Merokok +.
Tiga bulan sebelumnya pasien mengaku
batuk+ lendir +gumpalan darah, hilang
timbul , tidak diobati (total hingga sekarang
sudah 3x batuk darah).
Punggung sebelah kiri dirasakan sakit hilang
timbul.
Pemeriksaan fisik :
KU: CM, tampak sakit sedang.
TD 110/70, suhu 36,8oC , nadi 75 kali/menit,
Pernapasan meningkat (24x/menit).
Konjungtiva anemis (+/+).
Bentuk dada asimetris dan pergerakan dada asimetris
saat inspirasi dan ekspirasi.
Pergerakan napas kiri dan kanan asimetris, bagian
kiri tertinggal.
Vocal fremitus asimetris kiri dan kanan dada.
Sonor pada lapang paru kanan dan redup pada
lapang paru kiri.
Suara nafas vesikuler (+/).
 Pemeriksaan penunjang:

Anemia (hemoglobin 9.5 g/dL),

Leukositosis ( leukosit 24.8 ribu/L),
Asidosis metabolik ( pH 7,07; pCO2 23 ; pO2
90; HCO3 7; BE -20,8 ),
kadar besi menurun ( Fe: 37),
hitung jenis shift to the left menandakan ada
infeksi akut ( netrofil segmen 85, limfosit 7).
 Hasil gambaran darah tepi : Anemia
normositik normokrom sesuai dengan
penyakit kronis dan neutrofilia .
Pemeriksaan radiologi :efusi pleura sinistra
masif, dan bronkopnemonia.
 Efusi pleura sinistra massif
Sepsis
Asidosis metabolik
Anemia
 Efusi pleura sinistra masif et causa suspek malignancy

Ditemukan keluhan sesak yang berat, timbul mendadak

dan terus menerus
tidak membaik dengan istirahat,
keluhan batuk dengan dahak disertai gumpalan darah
FR: pasien selama beberapa tahun terpapar zat benzene
yang merupakan bahan yg mudah menguap yang terdapat
dalam BBM dan juga merupakan karsinogenik.
Inspeksi :asimetris dimana dada kiri tertinggal,
Palpasi : vocal fremitus serta suara vesikuler menurun
pada sisi kiri,
Perkusi ditemukan dullness pada sisi kiri,
Pemeriksaan foto thorak : efusi pleura kiri massif
Pungsi cairan pleura : cairan hemoragic
 Efusi pleura = keadaan dimana terjadi penumpukan cairan
melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura
parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau cairan
eksudat
Normal : cairan sebanyak 10- 20 ml
Efusi pleura ganas = salah satu komplikasi yang biasa
ditemukan pada penderita keganasan dan terutama
disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara.
50-60% penderita keganasan pleura primer atau
metastatik
5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer)
+efusi pleura
50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami
efusi pleura.
 Teori tentang timbulnya efusi pleura pada
neoplasma :

Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan

permeabilitas pleura terhadap air dan protein,
Massa tumor -> tersumbatnya aliran pembuluh
darah vena & getah bening -> rongga pleura
gagal dalam memindahkan cairan dan protein,
Tumor membuat infeksi lebih mudah
->hipoproteinemia.
 Diagnosis EPG didasarkan pada sifat
keganasan secara klinis, yaitu :
Cairan eksudat yang serohemoragik/
hemoragik,
berulang,
masif,
tidak respons terhadap antiinfeksi atau
sangat produktif meskipun telah dilakukan
torakosentesis untuk mengurangi volume
cairan intrapleura.
 Sepsis
Pada pasien
ditemukan 3 dari
5 kriteria SIRS
yaitu
leukositosis,
pernapasan
meningkat, dan
pCO2 menurun.
Kemungkinan
fokus infeksi :
saluran nafas atau
paru.
 Anemia Asidosis metabolik
CA +/+ Penurunan HCO3
Hb menurun dan penurunan
Kemungkinan kadar pCO2 yang
berasal dari mungkin terjadi
perdarahan pada sebagai
pleura. Karena pada kompensasi dari
saat dipungsi asidosis tersebut
didapatkan cairan
hemoragic
 Pungsi pleura : 750 cc,
cairan hemoragic
Infus RD dengan NaCl
2:1
O2 kanul 4lt ,
BK III 3x1 tablet,
ulsafat sirup 4x C1,
ketorolac (k/p),
ceftriaxone injeksi
2x1gr,
pemberian PRC
sebanyak 500cc,
dan maltofer 2x1.
 S O A P
Sesak nafas (+) , KU : Kompos mentis, Tampak Efusi pleura dgn Diagnostik
demam (+) , Sakit Sedang keganasan 1. Pemeriksaan
batuk berdahak TD : 100/80 mmHg AGD
berwarna putih HR : 88 kali/menit

(+) RR : 36 kali/menit Medikamentosa

S : 37,10C BK III 3x1
Muka : Tidak tampak Ceftriakson
kelainan 1x2gr
Mata : CA +/+, SI -/- Ketorolac K/P
Leher : dalam batas Ulsafat 3x1
normal
Thoraks : S1S1 normal
regular, M (-), G (-)
SNV +/menurun,
rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NTE (-), BU
(+)
Ekstremitas: Akral hangat
(+)(+)/(+)(+), deformitas (-),
 S O A P
Sesak (+), mual KU : Kompos mentis, Tampak Efusi pleura dgn Diagnostik
(+), demam (+), Sakit Sedang keganasan 1. Pemeriksaan
batuk berdahak TD : 100/80 Anemia AGD
berwarna putih, HR : 80 kali/menit Non
nyeri badan, RR : 28 kali/menit medikamentosa
ngilu, badan S : 37.00C -
terasa panas Muka : Tidak tampak Medikamentosa
dingin kelainan BK III 3x1
Mata : CA +/+, SI -/- Ceftriakson
Leher : dalam batas 1x2gr
normal Ketorolac K/P
Thoraks : S1S1 normal Ulsafat 3x1
regular, M (-), G (-) Maltofer 2x1
SNV +/ menurun NaCl 0,9% +
, rh -/-, wh -/- Lasal 2cc / 8
Abdomen : Supel, NTE (+), jam
BU (+) 3x/menit
Ekstremitas: Akral hangat
(+)(+)/(+)(+), deformitas (-),
edema (-), CRT <2 detik
 S O A P

Sesak (+), mual KU : Kompos mentis, Tampak 1. Efusi pleura dgn Diagnostik

(+) , badan Sakit Sedang keganasan 1. Pemeriksaan AGD

terasa panas TD : 110/70 Non medikamentosa

dingin HR : 75 kali/menit -
RR : 32 kali/menit Medikamentosa
S : 37.00C 1. BK III 3x1
Muka : Tidak tampak 2. Ceftriakson 1x2gr
kelainan 3. Ketorolac K/P
Mata : CA +/+, SI -/- 4. Ulsafat 3x1
Leher : dalam batas normal 5. Maltofer 2x1
Thoraks : S1S1 normal 6. NaCl 0,9% + Lasal 2cc / 8
regular, M (-), G (-) jam
SNV +/ menurun ,
rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NTE (+),
BU (+) 3x/menit
Ekstremitas: Akral hangat
(+)(+)/(+)(+), deformitas (-),
edema (-), CRT <2 detik