Anda di halaman 1dari 32

REFERAT

SINUSITIS

Pembimbing :

dr. Faida S Sp.Rad

dr. Dina lukitowati Sp.Rad

dr Ferry L Sp.Rad

Disusun Oleh :

Dimas Rifqi Anantyo 03012082


Keris Nanda 03012141

Kepaniteraan Klinik Departemen Radiologi periode 27 Februari


2017 10 Maret 2017 RSAU Esnawan Antariksa

1
REFERAT

SINUSITIS

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Radiologi

RSPAU Esnawan Antariksa

Disusun Oleh :

Dimas Rifqi Anantyo 03012082


Keris Nanda 03012141

Telah disetujui oleh Pembimbing,

dr. Faida S Sp.Rad


Pembimbing Referat

Ditetapkan di Jakarta
Tertanggal 19 Juni 2013

2
KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa. atas rahmat-Nya
sehingga penyusun dapat menyelesaikan referat dengan judul Sinusitis. Referat ini
bertujuan untuk mengetahui tentang kelainan dan mengenali tanda-tanda terjadinya
sinusitis secara lebih luas melalui anatomi sinus paranasal, definisi, klasifikasi,
etiologi, epidemiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan,
komplikasi, prognosis, dan pencegahan.
Penyusun menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih terdapat banyak
kekurangan yang perlu diperbaiki. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan saran
dan kritik yang membangun guna menambah ilmu dan pengetahuan penyusun dalam
ruang lingkup ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorokan, khususnya yang berhubungan
dengan referat ini.
Tak lupa penyusun ucapkan terima kasih pada seluruh pembimbing di
Departemen Radiologi RSAU Esnawan Antariksa Jakarta, atas ilmu dan
bimbingannya selama ini, khususnya kepada dr. Faida S Sp.Rad, dr Dina Lukitowati
Sp.Rad, dr Ferry L Sp.Rad, Selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini.
Semoga referat ini bermanfaat bagi para pembacanya.

3
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di dunia ..


Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus
berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817
penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan
Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI
dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi. Data dari
Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah
pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien, 69% nya adalah
sinusitis.
Kejadian sinusitis umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis sehingga
sinusitis sering juga disebut dengan rhinosinusitis. Rinosinusitis adalah penyakit
inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin akan terus meningkat prevalensinya.
Rinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga
penting bagi dokter umum atau dokter spesialis lain untuk memiliki pengetahuan yang
baik mengenai definisi, gejala dan metode diagnosis dari penyakit rinosinusitis ini.
Penyebab utamanya ialah infeksi virus yang kemudian diikuti oleh infeksi
bakteri. Secara epidemiologi yang paling sering terkena adalah sinusetmoid dan
maksila. Yang berbahaya dari sinusitis adalah komplikasinya keorbita dan
intrakranial. Komplikasi ini terjadi akibat tatalaksana yang inadekuat atau faktor
predisposisi yang tak dapat dihindari.
Komplikasi akibat sinus paranasal sangat bervariasi, baik lokal, intra orbital
maupun intrakranial. Sinusitis dengan komplikasi intra orbita adalah penyakit yang
berpotensi fatal yang telah dikenal sejak zaman Hippocrates. 3,4 Diperkirakan bahwa 1
dari 5 pasien mengalami komplikasi sinusitis sebelum era antibiotik. Pada era
antibiotik saat ini 17% dari penderita dengan selulitis orbita meninggal karena
meningitis dan 20% mengalami kebutaaan. Komplikasi intrakranial sinusitis jarang
terjadi pada era antibiotik dimana angka kejadiannya sekitar 4% pada pasien yang
dirawat dengan sinusitis akut atau kronik. Meskipun jarang, komplikasi ini dapat

4
mengancam jiwa akibat komplikasi dari meningitis, epidural empiema serta abses,
trombosis sinus kavernosus, dan abses serebri.5,6

Tatalaksana dan pengenalan dini terhadap sinusitis ini menjadi penting karena
hal diatas. Terapi antibiotik diberikan pada awalnya dan jika telah terjadi hipertrofi,
mukosa polipoid dan atau terbentuknya polip atau kista maka dibutuhkan tindakan
operasi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sinus Paranasal

Sinus paranasal terdiri dari empat pasang, yaitu sinus frontal, sinus etmoid,
sinus maksila, dan sinus sfenoid. Sinus paranasal terbentuk pada fetus usia bulan III
atau menjelang bulan IV dan tetap berkembang selama masa anak-anak.
Pembentukannya dimulai sejak di dalam kandungan, akan tetapi hanya ditemukan dua

5
sinus ketika baru lahir yaitu sinus maksila dan etmoid. Sehingga tidak heran jika pada
foto rontgen anak-anak belum terdapat sinus frontalis karena belum terbentuk. Sinus
frontal mulai berkembang dari sinus etmoid anterior pada usia sekitar 8 tahun dan
menjadi penting secara klinis menjelang usia 13 tahun, terus berkembang hingga usia
25 tahun. Pada sekitar 20% populasi, sinus frontal tidak ditemukan atau rudimenter,
dan tidak memiliki makna klinis. Sinus sfenoidalis mulai mengalami pneumatisasi
sekitar usia 8 hingga 10 tahun dan terus berkembang hingga akhir usia belasan atau
dua puluhan.

Dinding lateral nasal mulai sebagai struktur rata yang belum berdiferensiasi.
Pertumbuhan pertama yaitu pembentukan maxilloturbinal yang kemudian akan
menjadi konka inferior. Selanjutnya, pembentukan ethmoturbinal, yang akan menjadi
konka media, superior dan supreme dengan cara terbagi menjadi ethmoturbinal
pertama dan kedua. Pertumbuhan ini diikuti pertumbuhan sel-sel ager nasi, prosesus
uncinatus, dan infundibulum etmoid. Sinus-sinus kemudian mulai berkembang.

Manusia memiliki sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral


kavum nasi. Sinussinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah, dan
diberi nama sesuai dengan tulang tersebut, yaitu sinus maksilaris, sinus sfenoidalis,
sinus frontalis, dan sinus etmoidalis. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran
pernafasan yang mengalami modifikasi, yang mampu mengkasilkan mukus, dan
bersilia. Sekret yang dihasilkan disalurkan ke dalam kavum nasi. Pada orang sehat,
sinus terutama berisi udara.

Sinus maksilaris terletak di dalam tulang maksilaris, dengan dinding inferior


orbita sebagai batas superior, dinding lateral nasal sebagai batas medial, prosesus
alveolaris maksila sebagai batas inferior, dan fossa canine sebagai batas anterior.
Sinus maksilaris erbentuk pada usia fetus bulan IV yang terbentuk dari prosesus
maksilaris arcus I. Bentuknya pyramid; dasar piramid berada pada dinding lateral
hidung, sedangkan apeksnya berada pada pars zygomaticus maxillae. Sinus maksilaris
merupakan sinus terbesar dengan volume kurang lebih 15 cc pada orang dewasa.
Sinus maksilaris berhubungan dengan cavum orbita (dibatasi oleh dinding tipis yang
berisi n. infra orbitalis sehingga jika dindingnya rusak maka dapat menjalar ke mata),

6
gigi (dibatasi dinding tipis atau mukosa pada daerah P2 Molar) dan ductus
nasolakrimalis (terdapat di dinding cavum nasi).

Sinus ethmoidalis terbentuk pada usia fetus bulan IV. Saat lahir, sinus
ethmoidalis berupa 2-3 cellulae (ruang-ruang kecil), sedangkan saat dewasa terdiri
dari 7-15 cellulae yang berdinding tipis. Bentuknya berupa rongga tulang yang
menyerupai sarang tawon, yang terletak antara hidung dan mata Sinus ethmoidalis
berhubungan dengan fossa cranii anterior (dibatasi oleh dinding tipis yaitu lamina
cribrosa, sehingga jika terjadi infeksi pada daerah sinus mudah menjalar ke daerah
kranial), orbita (dilapisi dinding tipis yakni lamina papiracea, sehingga jika
melakukan operasi pada sinus ini kemudian dindingnya pecah maka darah masuk ke
daerah orbita sehingga terjadi Brill Hematoma), nervus optikus dan nervus, arteri dan
vena ethmoidalis anterior dan posterior.

Sinus frontalis dapat terbentuk atau tidak. Sinus frontalis terletak di os


frontalis yang tidak simetri antara kanan dan kiri. Volume pada orang dewasa 7cc.
Sinus frontalis bermuara ke infundibulum (meatus nasi media).Sinus frontalis
berhubungan dengan fossa cranii anterior (dibatasi oleh tulang compacta), orbita
(dibatasi oleh tulang compacta) dan dibatasi oleh periosteum, kulit dan tulang diploic.

Sinus sfenoidalis rerbentuk pada fetus usia bulan III Sinus sfenoidalis terletak
pada corpus, alas dan processus os sfenoidalis. Volume pada orang dewasa 7 cc.
Sinus sfenoidalis berhubungan dengan sinus cavernosus pada dasar cavum cranii.
glandula pituitari, chiasma n.opticum, ranctus olfactorius dan arteri basillaris brain
stem (batang otak).

7
Gambar 1. Anatomi sinus

Sinus paranasal dalam kondisi normal mengalirkan sekresi dari mukosa ke


daerah yang berbeda dalam kavum nasi. Aliran sekresi sinus sfenoid menuju resesus
sfenoetmoid, sinus frontal menuju infundibulum meatus media, sinus etmoid
anterior \menuju meatus media, sinus etmoid media menuju bulla etmoid dan sinus
maksila menuju meatus media. Struktur lain yang mengalirkan sekresi ke kavum nasi
adalah duktus nasolakrimalis yang berada kavum nasi bagian anterior.

Adapun fungsi dari sinus paranasal adalah membentuk pertumbuhan wajah


karena di dalam sinus terdapat rongga udara sehingga bisa terdapat perluasan
sehingga pertumbuhan tulang akan terdesak. sebagai pengatur udara (air
conditioning), peringan cranium, resonansi suara dan membantu produksi mukus.

2.2 Epidemiologi

Sinusitis adalah penyakit yang benyak ditemukan di seluruh dunia, terutama di


tempat dengan polusi udara tinggi. Iklim yang lembab, dingin, dengan konsentrasi
pollen yang tinggi terkait dengan prevalensi yang lebih tinggi dari sinusitis. Sinusitis
maksilaris adalah sinusitis dengan insiden yang terbesar. Data dari DEPKES RI tahun
2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari
50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah
sakit.

8
Di Amerika Serikat, lebih dari 30 juta orang menderita sinusitis. Virus adalah
penyebab sinusitis akut yang paling umum ditemukan. Namun, sinusitis bakterial
adalah diagnosis terbanyak kelima pada pasien dengan pemberian antibiotik. Lima
milyar dolar dihabiskan setiap tahunnya untuk pengobatan medis sinusitis, dan 60
milyar lainnya dihabiskan untuk pengobatan operatif sinusitis di Amerika Serikat.

Kejadian sinusitis umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis sehingga sinusitis
sering juga disebut dengan rhinosinusitis. Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi
yang sering ditemukan dan mungkin akan terus meningkat prevalensinya.
Rinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup yang berat.

2.3 Definisi dan Klasifikasi

Sinusitis adalah peradangan yang terjadi pada rongga sinus paranasal. Sinusitis
bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris, etmoidalis,
frontalis atau sfenoidalis). Sinusitis lebih sering terkena pada sinus maksilaris
dikarenakan merupakan sinus paranasal yang terbesar, letak ostiumnya lebih tinggi
dari dasar, sehingga aliran sekret tergantung dari gerakan silia, dasarnya adalah akar
gigi, ostium sinus maksilaris terletak di meatus medius, disekitar hiatus semilunaris
yang sempit, sehingga mudah tersumbat. Apabila mengenai beberapa sinus disebut
multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.

Sinusitis dapat dibagi berdasarkan letak anatomi (sinusitis maksilaris,


frontalis, etmoid, dan sfenoidalis), berdasarkan organisme penyebab (virus, bakteri
dan fungi), berdasarkan ada tidaknya komplikasi ke luar sinus (seperti adanya
komplikasi osteomyelitis pada tulang frontal) dan secara klinis sinusitis dapat
dikatagorikan sebagai sinusitis akut bila gejalanya berlangsung dari beberapa hari
sampai 4 minggu, sinusitis subakut berlangsung lebih dari 4 minggu tapi kurang dari 3
bulan dan sinusitis kronik bila lebih dari 3 bulan.

Berdasarkan beratnya penyakit, rhinosinusitis dapat dibagi menjadi ringan, sedang


dan berat berdasarkan total skor visual analogue scale (VAS) (0-10cm)7:

- Ringan = VAS 0-3


- Sedang = VAS >3-7
- Berat= VAS >7-10

9
Nilai VAS > 5 mempengaruhi kualitas hidup pasien

Sedangkan berdasarkan penyebabnya sinusitis dibagi atas :


1. Rhinogenik (penyebab kelainan atau masalah di hidung), Segala sesuatu yang
menyebabkan sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis. Contohnya
rinitis akut (influenza), polip, dan septum deviasi.
2. Dentogenik/Odontogenik (penyebabnya kelainan gigi), yang sering
menyebabkan sinusitis infeksi adalah pada gigi geraham atas (pre molar dan
molar). Bakteri penyebabnya adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus
influenza, Steptococcusviridans, Staphylococcus aureus, Branchamella
catarhatis

2.4 Etiologi

Berbagai faktor infeksius dan nonifeksius dapat memberikan kontribusi dalam


terjadinya obstruksi akut ostia sinus atau gangguan pengeluaran cairan oleh silia, yang
akhirnya menyebabkan sinusitis.

Infeksi yang tersering pada rongga hidung adalah infeksi virus. Partikel virus
sangat mudah menempel pada mukosa hidung yang menggangu sistem mukosiliar
rongga hidung dan virus melakukan penetrasi ke palut lendir dan masuk ke sel tubuh
dan menginfeksi secara cepat. Bentuk dismorphic dari silia tampak lebih sering pada
tahap awal dari sakit dan terjadi pada lokal. Virus penyebab sinusitis antara lain
rinovirus, para influenza tipe 1 dan 2 serta respiratory syncitial virus.

Kebanyakan infeksi sinus disebabkan oleh virus, tetapi kemudian akan diikuti
oleh infeksi bakteri sekunder. Karena pada infeksi virus dapat terjadi edema dan
hilangnya fungsi silia yang normal, maka akan terjadi suatu lingkungan ideal untuk
perkembangan infeksi bakteri. Infeksi ini sering kali melibatkan lebih dari satu
bakteri. Organisme penyebab sinusitis akut yang sering ditemukan ialah
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, bakteri anaerob, Branhamella
kataralis, Streptococcus alfa, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes.
Selama suatu fase akut, sinusitis kronis disebabkan oleh bakteri yang sama yang
menyebabkan sinusitis akut. Namun, karena sinusitis kronis biasanya berkaitan
dengan drainase yang tidak adekuat maupun fungsi mukosiliar yang terganggu, maka
agen infeksi yang terlibat cenderung oportunistik, dimana proporsi terbesar bakteri

10
anaerob. Bakteri aerob yang sering ditemukan antara lain Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans, Haemophilis influenza, Neisseria flavus, Staphylococcus
epidermis, Streptcoccus pneumoniae dan Escherichia coli, Bakteri anaerob termasuk
Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bakteriodaes dan Vellonella. Infeksi campuran
antara organisme aerob dan anaerob sering kali terjadi.

Penyebab nonifeksius antara lain adalah rinitis alergika, barotrauma, atau iritan
kimia. Reaksi alergi terjadi di jalan nafas dan kavitas sinus yang menghasilkan edema
dan inflamasi di membrana mukosa. Edema dan inflamasi ini menyebabkan blokade
dalam pembukaan kavitas sinus dan membuat daerah yang ideal untuk perkembangan
jamur, bakteri, atau virus. Alergi dapat juga merupakan salah satu faktor predisposisi
infeksi disebabkan edema mukosa dan hipersekresi. Mukosa sinus yang oedem yang
dapat menyumbat muara sinus dan mengganggu drainase sehingga menyebabkan
timbulnya infeksi, selanjutnya menghancurkan epitel permukaan dan siklus
seterusnya berulang yang mengarah pada sinusitis kronis. Pada keadaan kronis
terdapat polip nasi dan polip antrokoanal yang timbul pada rinitis alergi, memenuhi
rongga hidung dan menyumbat ostium sinus. Selain faktor alergi, faktor predisposisi
lain dapat juga berupa lingkungan. Faktor cuaca seperti udara dingin menyebabkan
aktivitas silia mukosa hidung dan sinus berkurang, sedangkan udara yang kering dapat
menyebabkan terjadinya perubahan mukosa, sehingga timbul sinusitis.

Penyakit seperti tumor nasal atau tumor sinus (squamous cell carcinoma), dan
juga penyakit granulomatus (Wegeners granulomatosis atau rhinoskleroma) juga
dapat menyebabkan obstruksi ostia sinus, sedangkan konsisi yang menyebabkan
perubahan kandungan sekret mukus (fibrosis kistik) dapat menyebabkan sinusitis
dengan mengganggu pengeluaran mukus.

Di rumah sakit, penggunaan pipa nasotrakeal adalah faktor resiko mayor untuk
infeksi nosokomial di unit perawatan intensif. Infeksi sinusitis akut dapat disebabkan
berbagai organisme, termasuk virus, bakteri, dan jamur. Virus yang sering ditemukan
adalah rhinovirus, virus parainfluenza, dan virus influenza. Bakteri yang sering
menyebabkan sinusitis adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
dan moraxella catarralis. Bakteri anaerob juga terkadang ditemukan sebagai
penyebab sinusitis maksilaris, terkait dengan infeksi pada gigi premolar. Sedangkan
jamur juga ditemukan sebagai penyebab sinusitis pada pasien dengan gangguan

11
sistem imun, yang menunjukkan infeksi invasif yang mengancam jiwa. Jamur yang
menyebabkan infeksi antara lain adalah dari spesies Rhizopus, rhizomucor,Mucor,
Absidia, Cunninghamella, Aspergillus, dan Fusarium.

2.5 Patofisiologi

Sinus paranasal ditemukan normal steril dalam keadaan fisiologis. Sekresi


yang dihasilkan oleh sinus dialirkan melalui silia melalui ostia dan keluar melalui
rongga hidung. Mukus yang dihasilkan juga mengandung substansi antimikroba dan
zat-zat yang berfungsi untuk mekanisme pertahanan tubuh. Pada orang normal, laju
sekresi selalu menuju ke ostia yang mencegah adanya kontaminasi pada ruang sinus.
Ostium sinus maksilaris hanya berdiameter 2,5mm, apabila ada edema mukosa
sebesar 1-3mm, akan menyebabkan kongesti (dapat disebabkan oleh alergi, virus
iritasi bahan kimia) dan obstruksi dari sekresi sinus. Keadaan ini menimbulkan
tekanan negatif di dalam sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi serosa.

Mukus yang terhambat ini, apabila terinfeksi akan menyebabkan sinusitis. Ada
hipotesa mekanis yang mengatakan bahwa karena rongga sinus ini berhubungan
dengan rongga hidung, maka koloni bakteri dari nasofaring dapat menginfeksi rongga
sinus.

Patofisiologi dari rhinosinusitis berhubungan dengan 3 faktor, yaitu :

Gambar 2. Patofisiologi sinusitis

12
1. Obstruksi jalan keluar sekresi sinus.

Obstruksi dari ostia sinus mencegah drainase yang baik. ostia dapat tertutup
oleh pembengkakan mukosa atau karena penyebab lokal (trauma, rinitis), dapat juga
oleh reaksi inflamasi yang disebabkan oleh penyakit sistemik dan gangguan imunitas.
Obstruksi mekanik yang disebabkan oleh polip hidung, benda asing, septum deviasi
atau tumor juga dapat menyebabkan obstruksi ostia. Biasanya, batas mukosa yang
edematous memiliki penampilan bergigi, tetapi dalam kasus yang parah, mukus dapat
benar-benar mengisi sinus, sehingga sulit untuk membedakan proses alergi dari
sinusitis infeksi

Secara karakterisitik, semua sinus paranasal dan konka yang berdekatan


membengkak. Air fluid level dan erosi tulang tidak ditemukan pada sinusitis alergi
ringan, tetapi pembengkakan mukosa disertai buruknya drainase sinus dapat dicuragai
adanya infeksi sekunder bakteri.

2. Kelainan pada mukosiliar

Drainesa sinus paranasal bergantung pada gerakan mukosiliar, bukan


bergantung pada gravitasi. Koordinasi dari sel epitel kolumner bersilia menyebabkan
drainase selalu menuju ke ostia sinus. Ada beberapa hal yang dapat mengganggu
fungsi mukosilia ini, yaitu berkurang sel epitel bersilia, aliran udara yang tinggi, virus,
bakteri, sitotoksin lingkungan, mediator inflamasi, kontak antar 2 permukaan mukosa,
udara dingin/kering, jaringan parut, PH rendahm anoxia, asap rokok, toksin kimia,
dehidrasi, obat antihistamin dan antikolinergik, serta Kartagener sindrom.

3. Berubahnya kualitas dan kuantitas mukus.

Adanya kurangnya sekresi atau hilangnya kelembapan pada permukaan yang


tidak dapat terkompensasi oleh kelenjar mukus dan sel goblet mukus menjadi sangat
kental. Berubahnya konsistensi mukus menjadi lebih kental menyebabkan drainase
menuju ostia berjalan lambat, dan mukus ini akan tertahan untuk beberapa waktu.

13
Gambar 3. Patogenesis Sinusitis

Inflamasi akut dari mukosa sinus menyebabkan hyperaemia, eksudasi cairan,


keluar sel PMN dan meningkatnya akticitas dari kelenjar serosa dan mukus.
Tergantung pada virulensi organisme, daya tahan tubuh host, dan kemampuan dari
ostium sinus intuk men-drainase eksudat yang ada, penyakitnya dapat ringan (non-
supuratif) atau berat (supuratif). Pada awalnya, eksudat serous lama kelamaan dapat
menjadi purulent. Bahkan pada infeksi yang cukup berat dan lama, dapat
menyebabkan perubahan pada mukosa (hipertrofi/atrofi), silia rusak, pembentukan
polip, empyema sinus, dan destruksi dinding tulang yang berujung pada komplikasi.
2.6 Manifestasi klinis

sinusitis diklasifikasikan menjadi Tiga, yakni

1. Sinusitis akut. Bila gejala berlangsung selama beberapa hari hingga 4


minggu.

2. Sinusitis subakut. Bila gejala berlangsung selama 4 minggu hingga 3


bulan

3. Sinusitis Kronis. Bila gejala berlangsung lebih dari 3 bulan

Beberapa gejala subjektif dibagi menjadi gejala sistemik dan gejala lokal,
gejala sistemik yang dimaksud adalah demam dan lesu Gejala lokal yang muncul
adalah ingus kental dan berbau, nyeri di sinus, reffered pain (nyeri yang berasal dari
tempat yang lain), yang bervariasi pada tiap sinus, seperti sinusitis maksila terdapat

14
nyeri pada kelopak mata dan kadang-kadang menyebar ke alveolus, sinusitis etmoid,
rasa nyeri dirasakaan di pangkal hidung dan kantus medius, sinusitis frontal, rasa
nyeri dirasakan di seluruh kepala, sedangkan sinusitis sphenoid, nyeri dirasakan di
belakang bola mata dan mastoid.

Pada pemeriksaan beberapa gejala obyektif bisa didapatkan:

1. Pembengkakan di daerah muka

2. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior , selaput permukaan


konka merah dan Bengkak

3. Pada rhinoskopi posterior terdapat lendir di nasofaring dan post


nasal drip.

2.7 Diagnosis

A. Sinusitis akut

Anamnesis

Gejala mayor Gejala minor

Nyeri atau rasa tertekan pada wajah Sakit kepala

Sekret nasal purulen Batuk

Demam Rasa lelah

Kongesti nasal Rasa lelah

Obstruksi nasal Halitosis

Hiposmia atau anosmia Nyeri gigi

Gejala subyektif terdiri dari gejala sistemik dan gejala lokal. Gejala sistemik
ialah demam dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung terdapat ingus kental yang
kadang-kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung
tersumbat, rasa nyeri didaerah infraorbita dan kadang-kadang menyebar ke alveolus,

15
sehingga terasa nyeri di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga.
Penciuman terganggu dan ada perasaan penuh dipipi waktu membungkuk ke depan.
Terdapat perasaan sakit kepala waktu bangun tidur dan dapat menghilang hanya bila
peningkatan sumbatan hidung sewaktu berbaring sudah ditiadakan.2,13,14

Gejala obyektif, pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak


pembengkakan di pipi dan kelopak mata bawah. Pada rinoskopi anterior tampak
mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan
sinusitis etmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius. Pada
rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).1,5,6

Pemeriksaan fisik

Pada Inspeksi yang diperhatikan adalah ada tidaknya pembengkakan pada


muka, pipi sampai kelopak mata atas/bawah yang berwarna kemerahan. Pada palpasi
dapat sinus paranasal ditemukan nyeri tekan dan tenderness.1

Rhinoskopi anterior dengan atau tanpa dekongestan. Untuk menilai status dari
mukosa hidung dan ada tidaknya,warna cairan yang keluar. Kelainan anatomis juga
dapat dinilai dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan transiluminasi pada sinus maksila
dan frontal dapat menunjukkan adanya gambaran gelap total, apabila hanya sebagian
dinyatakan tidak spesifik.1

Gambar 2. Pus pada meatus medius

16
Gambar 3. Pembengkakan pipi pada pasien sinusitis

Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan foto polos kepala dalam menilai sinus paranasal yang perlu
diperhatikan meliputi foto Waters, Caldwell, submentovertex serta foto kepala lateral.
Disbanding CT scan dan MRI, foto polos sulit untuk membedakan antara infeksi
tumor dan polip, tapi pemeriksaan in cukup murah, mudah dikerjakan, derajat radiasi
yang rendah dibandingkan CT scan dan hampir seluruh rumah sakit mampunyai
fasilitas pemeriksaan ini.17

Berikut ini table yang menunjukkan foto polos kepala dengan bayangan sinus

paranasal yang dapat dievaluasi :

Posisi Caldwell Waters Lateral Submentovertex


Lamina papirase & Terhalang
Fovea etmoidalis, Palatum, septum
Sinus Etmoid ant & post Nasi & Sinus
etmoid Cukup jelas Hanya etimoid ant Kurang jelas frontal
Dasar Sinus yang
Posisi paling baik, Berhubungan dg Sebagian dinding
Sinus Sisi lateral, medial, Akar gigi & Lateral & dasar
maksila Hanya bagian inferior Superior dan inferior Palatum durum sinus
Sinus Tampak garis Tampak garis Resesus frontalis &
Frontal Mukoperiosteal Mukoperiostial Diding dpn sinus Kurang informatif
Terhalang manibula, Mukosa sinus, Menilai dari dasar
Sinus Paling baik bila mulutDasar sela tursika, Mulut (bawah) &
sfenoid Kurang informative terbuka (Malts) Dinding posterior Dinding lateral

Pemeriksaan foto kepala

17
Pemeriksaan foto polos kepala adalah pemeriksaan yang paling baik
dan paling utama untuk mengevaluasi sinus paranasal.Karena banyaknya
unsur-unsur tulang dan jaringan lunak yang tumpang tindih pada daerah sinus
paranasal, kelainan-kelainan jaringan lunak, erosi tulang kadang-kadang
sulit dievaluasi.Pemeriksaan ini dari sudut biaya cukup ekonomis dan pasien
hanya mendapat radiasi yang minimal.

Pemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal terdiri


atas berbagai macam posisi antara lain: 17

a. Foto kepala posisi anterior-posterior ( AP atau posisi Caldwell)


Foto ini diambil pada posisi kepala meghadap kaset, bidang midsagital
kepala tegak lurus pada film. Idealnya pada film tampak pyramid tulang
petrosum diproyeksi pada 1/3 bawah orbita atau pada dasar orbita. Hal ini
dapat tercapai apabila orbito-meatal line tegak lurus pada film dan membentuk
1500 kaudal.

Gambar 4. Air fluid level sinus maxilla posisi Caldwell17

b. Foto kepala lateral


Dilakukan dengan film terletak di sebelah lateral dengan sentrasi
di luar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksilaris
berhimpit satu sama lain. 13

Pada sinusitis tampak :

- penebalan mukosa
- air fluid level (kadang-kadang)
- perselubungan homogen pada satu atau lebih sinus para nasal
- penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus
kronik)

18
Gambar 5. Air fluid level pada Sinus Maxilla (foto lateral) 17

c. Foto kepala posisi Waters


Foto ini dilakukan dengan posisi dimana kepala menghadap film,
garis orbito meatus membentuk sudut 370 dengan film.Pada foto ini,
secara ideal piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus
maxillaris sehingga kedua sinus maxillaris dapat dievaluasi sepenuhnya.
Foto Watersumumnya dilakukan pada keadaan mulut tertutup. Pada posisi
mulut terbuka akan dapat menilai dinding posterior sinus sphenoid
dengan baik. 17

Gambar 6. Foto kepala posisi Waters14

19
d. Foto kepala posisi Submentoverteks
Foto diambil dengan meletakkan film pada vertex, kepala pasien
menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar dengan film.
Sentrasi tegak lurus film dalam bidang midsagital melalui sella turcica
kearah vertex. Posisi ini biasa untuk melihat sinus frontalis dan dinding
posterior sinus maxillaris. 17

Gambar 7. Foto kepala posisi submentoverteks17

e. Foto Rhese
Posisi Rhese atau oblique dapat mengevaluasi bagian posterior
sinus ethmoidalis, kanalis optikus, dan lantai dasar orbita sisi lain. 17

f. Foto proyeksi Towne


Posisi ini diambil dengan berbagai variasi sudut angulasi antara
300-600 ke arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm
diatas glabela dari foto polos kepala dalam bidang midsagital.proyeksi ini
paling baik untuk menganalisis dinding posterior sinus maxillaris, fisura
orbitalis inferior, kondilus mandibularis dan arkus zigomatikus posterior.
17

Pemeriksaan CT-Scan

Pemeriksaan CT-Scan sekarang merupakan pemeriksaan yang sangat


unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisis dengan
baik tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan lunak, irisan axial
merupakan standar pemeriksaan paling baik yang dilakukan dalam bidang

20
inferior orbitomeatal (IOM). Pemeriksaan ini dapat menganalisis perluasan
penyakit dari gigi geligi, sinus-sinus dan palatum, terrmasuk ekstensi
intrakranial dari sinus frontalis.

Pada kasus-kasus sinusitis sphenoid, kira-kira 50% foto polos sinus


sphenoidalis yang normal, tapi apabila dilakukan pemeriksaan CT-Scan, maka
tampak kelainan pada mukosa berupa penebalan.

Gambar 8. Foto normal CT- Scan Sinus Maxilla17

Gambar 9. Foto CT scan posisi coronal memperlihatkan gambaran sinusitis maxilla


dengan penebalan dinding mukosa di sinus maxilla kanan. 16

Gambar 10. Foto CT-Scan axial memperlihatkan gambaran sinusitis ethmoid dan
sphenoid dextra dengan destruksi dinding lateral sinus sphenoid dextra7

21
Pemeriksaan MRI

MRI memberikan gambaran yang lebih baik dalam membedakan


struktur jaringan lunak dalam sinus.Kadang digunakan dalam kasus
suspek tumor dan sinusitis fungal. Sebaliknya, MRI tidak
mempunyai keuntungan dibandingkan dengan CT Scan dalam
mengevaluasi sinusitis. MRI memberi hasil positif palsu yang tinggi,
penggambaran tulang yang kurang, dan biaya yang mahal. MRI
membutuhkan waktu lama dalam penyelesaiannya dibandingkan dengan
CT Scan yang relatif cukup cepat dan sulit dilakukan pada pasien
klaustrofobia.15

MRI mungkin merupakan pilihan terbaik untuk mendeteksi dan


mengenali mukokel.MRI dengan kontras merupakan teknik terbaik untuk
mendeteksi empiema subdural atau epidural. 17

Gambar 11. Foto MRI normal sinus.18

Gambar 12. Foto MRI menunjukkan ekstensi intraorbital sinus ethmoid bagian
kanan18

22
Pada pemeriksaan transluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau
gelap. Transluminasi bermakna bila salah satu sinus yang sakit, sehingga tampak lebih
suram dibandingkan dengan sisi yang normal.2,13,14

Pemeriksaan radiologik yang dibuat adalah posisi waters. Akan tampak


perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan-udara (air fluid level) pada
sinus yang sakit. 2,13,14

Gambar 4. Gambaran suatu sinus yang opak

Pemeriksaan mikrobiologik atau biakan hapusan hidung dilakukan dengan


mengambil sekret dari meatus medius. Mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri
yang merupakan flora normal atau kuman patogen, seperti Pneumokokus,
Streptokokus, Stafilokokus dan Haemofilus influenza. Selain itu mungkin ditemukan
juga virus atau jamur.1

B. Sinusitis Kronis

Anamnesis

Keluhan umum yang membawa pasien sinusitis kronis untuk berobat biasanya
adalah kongesti atau obstruksi hidung. Keluhan biasanya diikuti dengan malaise, nyeri
kepala setempat, sekret di hidung, sekret pasca nasal (post nasal drip) , gangguan
penciuman dan pengecapan.51315

23
Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental purulen dari meatus
medius. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke
tenggorok.1

Pemeriksaan penunjang

Transluminasi1

Transluminasi dapat dipakai untuk memeriksa sinus maksilaris dan sinus


frontal, bila fasilitas pemeriksaan radiologik tidak tersedia. Bila pada pemeriksaan
transluminasi tampak gelap didaerah infraorbita, mungkin berarti antrum terisi oleh
pus atau mukosa antrum menebal atau terdapat neoplasma di dalam antrum. Bila
terdapat kista yang besar didalam sinus maksila, akan tampak terang pada
pemeriksaan transluminasi.

Radiologi15

Pemeriksaan radiologik pada sinusitis kronis tidak dianjurkan, penggunaannya


dibatasi hanya untuk sinusitis maksilaris akut atau sinusitis frontalis.

CT scan15

Gambar 5. CT Scan memperlihatkan penebalan mukosa sinus.

CT scan salah satu modalitas yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengevaluasi anatomi dan patologi sinus.

24
Staging dapat dilakuan dengan menggunakan CT scan. Sistem stagging ini
sederhana, mudah diingat dan sangat efektif untuk mengklasifikasikan sinusitis
kronis. Stagging ini membantu dalam perencanaan operasi dan hasil terapi. Stagging
didasarkan pada perluasan penyakit setelah terapi medis. Stagging tersebut terbagi
atas:7
- stage I : satu fokus penyakit
- stage II : penyakit noncontiguous melalui labirin ethmoid
- stage III : difuse yang responsif terhadap pengobatan
- stage IV : difuse yang tidak responsif dengan pengobatan.

2.8 Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan sinusitis adalah:


1. Mempercepat penyembuhan
2. Mencegah komplikasi
3. Mencegah perubahan menjadi kronik.

Sinusitis akut dapat diterapi dengan pengobatan (medikamentosa) dan


pembedahan (operasi).1,2
Penatalakanaan yang dapat diberikan pada pasien sinusitis akut, yaitu:
Pada sinusitis akut, diberikan amoksisilin (40 mg/kgbb/hari) yang merupakan
first line drug, namun jika tidak ada perbaikan dalan 48-72 jam, dapat diberikan
amoksisilin/klavulanat. Sebaiknya antibiotik diberikan selama 10-14 hari.1,2

Pada kasus sinusitis kronis, antibiotik diberikan selama 4-6 minggu sebelum
diputuskan untuk pembedahan. Dosis amoksisilin dapat ditingkatkan sampai 90
mg/kgbb/hari. Pada pasien dengan gejala berat atau dicurigai adanya komplikasi
diberikan antibiotik secara intravena. Sefotaksim atau seftriakson dengan klindamisin
dapat diberikan pada Streptococcus pneumoniae yang resisten.1,2

25
Terapi tambahan: Terapi tambahan meliputi pemberian antihistamin,
dekongestan, dan steroid.

Antihistamin: antihistamin merupakan kontra indikasi pada sinusitis, kecuali


jelas adanya etiologi alergi. Pemberian antihistamin dapat mengentalkan sekret
sehingga menimbulkan penumpukan sekret di sinus,dan memperberat sinusitis.1,2

Dekongestan: dekongestan topikal seperti oksimetazolin, penileprin akan


menguntungkan jika diberikan pada awal tata laksana sinusitis. Aktifitasnya akan
mengurangi edem atau inflamasi yang mengakibatkan obstruksi ostium,
meningkatkan drainase sekret dan memperbaiki ventilasi sinus. Pemberian
dekongestan dibatasi sampai 3-5 hari untuk mencegah ketergantungan dan rebound
nasal decongestan. Pemberian dekongestan sistemik, seperti penilpropanolamin,
pseudoefedrin dapat menormalkan ventilasi sinus dan mengembalikan fungsi
pembersih mukosilia. Dekongestan sistemik dapat diberikan sampai 10-14 hari. 1,2

Steroid : steroid topikal dianjurkan pada sinusitis kronis. Steroid akan


mengurangi edem dan inflamasi hidung sehingga dapat memperbaiki drainase sinus.
Untuk steroid oral, dianjurkan pemberiannya dalam jangka pendek mengingat efek
samping yang mungkin timbul. 1,2

Untuk membedakan pengobatan medikamentosa sinusitis yang spesifik pada


pengobatan : 1,2

i. Terapi awal:
- Amoxicillin 875 mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari, atau
- TMP-SMX 160mg-800mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari
ii. Pasien dengan paparan antibiotik dalam 30 hari terakhir
- Amoxicillin 1000 mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari, atau

26
- Amoxicillin/Clavulanate 875 mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari,atau
- Levofloxacin 500 mg per oral sekali sehari selama 7 hari.
iii.Pasien dengan gagal pengobatan
- Amoxicillin 1500mg dengan klavulanat 125 mg per oral 2 kali sehari selama
10 hari, atau
- Amoxicillin 1500mg per oral 2 kali sehari dengan Clindamycin 300 mg per
oral 4 kali sehari selama 10 hari, atau
- Levofloxacin 500 mg per oral sekali sehari selama 7 hari.

Diatermi: Diatermi gelombang pendek selama 10 hari dapat membantu


penyembuhan sinusitis dengan memperbaiki vaskularisasi sinus. 1,2

Pembedahan: Untuk pasien yang tidak responsif dengan terapi medikamentosa


yang maksimal, tindakan bedah perlu dilakukan. Indikasi bedah apabila ditemukan
perluasan infeksi intrakranial seperti meningitis, nekrosis dinding sinus disertai
pembentukan fistel, pembentukan mukokel, selulitis orbita dengan abses dan
keluarnya sekret terus menerus yang tidak membaik dengan terapi
konservatif.24Beberapa tindakan pembedahan pada sinusitis antara lain
adenoidektomi, irigasi dan drainase, septoplasti, andral lavage, caldwell luc dan
functional endoscopic sinus surgery (FESS).Terdapat tiga pilihan operasi yang dapat
dilakukan pada sinusitis maksilaris, yaitu unisinektomi endoskopik dengan atau tanpa
antrostomi maksilaris, prosedur Caldwell-Luc, dan antrostomi inferior. Saat ini,
antrostomi unilateral dan unisinektomi endoskopik adalah pengobatan standar
sinusitis maksilaris kronis refrakter. Prosedur Caldwell-Luc dan antrostomi inferior
antrostomy jarang dilakukan. 1,2

2.9 Komplikasi

Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya


antibiotika. Komplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis
dengan eksaserbasi akut. Komplikasi yang dapat terjadi adalah:

Komplikasi Orbita2

Komplikasi ini dapat terjadi karena letak sinus paranasal yang berdekatan
dengan mata (orbita). Sinusitis etmoidalis merupakan penyebab komplikasi orbita

27
yang tersering kemudian sinusitis maksilaris dan frontalis. Terdapat lima tahapan
terjadinya komplikasi orbita ini.2

a. Peradangan atau reaksi edema yang ringan


b. Selulitis orbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif
menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk
c. Abses subperiosteal. Pus terkumpul di antara periorbita dan dinding
tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis
d. Abses periorbita. Pada tahap ini, pus telah menembus periosteum dan
bercampur dengan isi orbita
e. Trombosis sinus kavernosus. Komplikasi ini merupakan akibat
penyebaran bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus di mana
selanjutnya terbentuk suatu tromboflebitis septic.

Gambar 6. Komplikasi penyakit sinus pada orbita

Komplikasi Intrakranial2

Komplikasi ini dapat berupa meningitis, abses epidural, abses subdural, abses
otak.

28
Gambar 7. Sistem vena sebagai jalur perluasan komplikasi ke intrakranial

Kelainan Paru2

Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelaian paru ini disebut
sinobronkitis. Sinusitis dapat menyebabkan bronchitis kronis dan bronkiektasis.
Selain itu juga dapat timbul asma bronkhial.

2.10 Pencegahan

Tidak ada cara yang pasti untuk menghindari baik sinusitis yang akut atau kronis.
Tetapi di sini ada beberapa hal yang dapat membantu:

-
Menghindari kelembaban sinus - gunakan saline sprays atau sering diirigasi.
-
Hindari lingkungan indoor yang sangat kering.

29
-
Hindari terpapar yang dapat menyebabkan iritasi, seperti asap rokok atau aroma
bahan kimia yang keras.3

2.11 Prognosis

Prognosis untuk penderita sinusitis akut yaitu sekitar 40 % akan sembuh secara
spontan tanpa pemberian antibiotik. Terkadang juga penderita bisa mengalami relaps
setelah pengobatan namun jumlahnya sedikit yaitu kurang dari 5 %. Komplikasi dari
penyakit ini bisa terjadi akibat tidak ada pengobatan yang adekuat yang nantinya akan
dapat menyebabkan sinusitis kronik, meningitis, brain abscess, atau komplikasi extra
sinus lainnya.
Sedangkan prognosis untuk sinusitis kronik yaitu jika dilakukan pengobatan
yang dini maka akan mendapatkan hasil yang baik.

30
REFERENSI

1. Mackay DN. Antibiotic therapy of the rhinitis & sinusitis. Dalam : Settipane GA,
penyunting. Rhinitis. Edisi ke-2. Rhode Island: Ocean Side Publication;1991. p.
253-5.

2. Mangunkusumo Endang, Soetjipto Damajanti. Sinusitis. Dalam: Buku Ajar Ilmu


Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Jakarta: FKUI,2010:
h. 152

3. Hilger PD. Disease of Parasanal Sinuses. Adam GL Boies LRJK Hilger


Fundametal of Oyolaryngology,6th ed. Philadelphia ; Sounders Company,
1990.p49 270

4. Pletcher SD, Golderg AN. 2003. The Diagnosis and Treatment of Sinusitis. In
advanced Studies in Medicine. Vol 3 no.9. PP. 495-505

5. Blumenthal MN. Alergic Conditions in Otolaryngology Patients. Adam GL,


Boies LR Jr. Hilger P. (Eds). Boies Fundametal of Otolaryngology, 6th ed.
Philadelphia 1989, 195 205.

6. Hilger PD. Disease of Parasanal Sinuses. Adam GL Boies LRJK Hilger.


Fundametal of Oyolaryngology,6th ed. Philadelphia ; Sounders Company,1990:
p.49 270

7. Waguespack R, 1995, Mucociliary Clearance Patterns Following Endoscopic


Sinus Surgery, Laryngoscope(Supplement):p 1-40

8. Anonim. 2001. Sinusitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, ed. 3. Media


Ausculapius FK UI. Jakarta : 102-106.
9. Rubin MA, Gonzales R, Sande MA. Infections of the Upper Respiratory Tract.
In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
editors.Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed.New York,NY:
McGraw Hill; 2005. p. 185-93

31
10. Hilger, Peter A. Penyakit pada Hidung. In: Adams GL, Boies LR. Higler PA,
editor. Buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC; 1997.p.200.

11. Kennedy E. Sinusitis. Available from:


http://www.emedicine.com/emerg/topic536.htm

12. Nizar W. Anatomi Endoskopik Hidung-Sinus Paranasalis dan Patifisiologi


Sinusitis. Kumpulan Naskah Lengkap Pelatihan Bedah Sinus Endoskopik
Fungsional Juni 2000.p 8-9

13. Pracy R, Siegler Y. Sinusitis Akut dan Sinusitis Kronis. Editor Roezin F, Soejak S.
Pelajaran Ringkas THT . Cetakan 4. Jakarta: Gramedia; 1993.p 81-91

14. Sobol E. Sinusitis, Acute, Medical Treatment. Available from:


http://www.emedicine.com/ent/topic337.htm

15. Razek A. Sinusitis, Chronic, Medical Treatment. Available from:


http://www.emidicine.com/ent/topic338.htm

16. Ballenger, J.J. Infeksi Sinus Paranasal dalam Penyakit Telinga, Hidung dan
Tenggorokan Jilid 1 Edisi 13, halaman 232-245, Binarupa Aksara, Jakarta
Indonesia 1994

17. Noyek AM, Witterick IJ, Fliss DM, Kassel EE. Diagnostic imaging. In: Bailey

BJ, ed. Head & Neck Surgery-Otolaringology 3 ed. Vol I Philadelphia: JB


Lippincott, 2001: 71 84.

18. Gambar 11 foto MRI normal sinus. Diunduh dari


https://ispub.com/IJORL/10/2/3250. Pada tanggal 9April 2015

32