REFERAT

DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT

Disusun oleh:

Andry Dimas Dwi Putra - 030.11.027

Keris Nanda – 030.12.141

Fadhilannisa Rinanda – 030.12.094

Pembimbing:

dr. Guntur Muhamad Taqwin, SpAn, Msc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

PERIODE 5 SEPTEMBER – 8 OKTOBER 2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan YME, karena berkat, rahmat, dan
petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “Difficult Airway
Management”.

Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Ilmu
Anestesi Rumah Sakit Umum Daerah DR. Soeselo Slawi. Pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.Guntur Muhammad T, Sp.An
selaku dokter penguji dan pembimbing, serta rekan-rekan kepanitraan klinik yang ikut
membantu memberi dorongan secara moril sehingga referat ini dapat dikerjakan dan
diselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak.
Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu
Anestesi khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Slawi, Oktober 2016

Penulis

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul :

“Difficult Airway Management”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Anastesi RSUD Soeselo Slawi periode 5 September 2016 – 8 Oktober 2016

Disusun oleh :

Andry Dimas Dwiputra 030.11.027

Keris Nanda 030.12.141

Fadhilannisa Rinanda 030.12.094

Telah diterima dan disetujui oleh dr.Guntur Muhammad T, Sp.An selaku dokter pembimbing
Anastesi RSUD dr.Soeselo Slawi pada tanggal 6 Oktober 2016

Slawi, Oktober 2016

Mengetahui

dr.Guntur Muhammad T, Sp.An

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................ii

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................iii

DAFTAR ISI ................................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .........................................................................................2

BAB III KESIMPULAN .........................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................18

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Sistem pernafasan (respirasi) adalah suatu sistem yang sangat luas karena mencakup
seluruh sel dalam tubuh. Sistem ini dimulai dari masuknya oksigen (O2) dari luar tubuh,
transportasinya, digunakannya O2 oleh sel – sel tubuh hingga diangkutnya sisa pernafasan
kembali ke paru – paru dan dikeluarkan ke udara luar

Sistem pernafasan tidak dapat dipidahkan dengan sistem sirkulasi. Fungsi pernafasan
dijalankan oleh dua sistem organ utama yaitu paru-paru dan kardiovaskular. Saluran nafas
hanya berfungsi utama dalam ventilasi atau respirasi eksternal. Meski demikian, tanpa patensi
saluran nafas yang baik, O2 tidak dapat masuk dan digunakan secara optimal

Organ-organ dalam sistem pernafasan befungsi sebagai penyalur udara dan sebagai
tempat pertukaran gas. Organ – organ pernafasan juga berfungsi sebagai penyaring,
peghangat dan pelembab udara inspirasi. Paru- paru berfungsi untuk memfasilitasi pertukaran
gas secara terus menerus antara udara inspirasi dan darah yang berada dalam sirkulasi
pulmonal, menyediakan O2 dan mengambil CO2 yang dibuang melalui proses ekspirasi.
Pertukaran gas terjadi di alveoli dan kapiler paru. Darah yang meninggalkan paru – paru
mengandung O2 dalam kadar yang tinggi, kemudian didistribusikan ke seluruh tubuh.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI
Saluran nafas dibagi menjadi dua yaitu saluran nafas atas dan bawah. Organ – organ
pada saluran nafas atas terletak di luar rongga thoraks, sedangkan saluran nafas bawah
didalam rongga thoraks.

Saluran nafas atas

Saluran nafas atas dimulai dari hidung dan berakhir di pita suara. Termasuk didalamna adalah
sinus paranasalis dan laring. Fungsi utama dari saluran pernafasan atas adalah untuk
mengondisikan udara inspirasi sehingga ketika mencapai trakea, udara cukup lembab dan
hangat, sama dengan suhu tubuh. Mukosa pernafasan adalah membrane yang melapisi hampir
seluruh sistem pernafasan. Komponen epitel yang mementuk mukosa pernafasan adalah sel
epitel silinder bertingkat semu bersilia dan sel mucus (goblet). Mekanisme pemurnian udara
hampir semua benda- benda yang mengkontaminasi udara sebelum mencapai alveoli mucus
yang dihasilkan sel goblet berfungsi untuk melindungi mukosa pernafasan dan merupakan
bagian yang terpenting daari mekanisme pemurnian udara. Mucus yang dihasilkan 125 ml
setiap hari. Mukus ini membentuk lapisan yang disebut selimut mucus. Gerakan silia – silia
pada mukosa pernafasan mendorong mucus kea rah faring.

Hidung
Hidung berfungsi untuk menyaring menangkap dan membersihkan udara inspirasi dari
partikel – partikel yang berukuran lebih dari 10 mcm. Permukaan rongga hidung lebih
lembap karena mucus dan hangat karena aliran darah.

Faring
Panjang faring sekitar 12,5 cm dan dibagi menjadi tiga bagian yaitu nasofaring orofaring dan
laringofaring. Faring dilewati udara yang masuk melalui hidung ke lari dan makanan yang
masuk dari mulut ke esophagus.

Laring
Laring berada dibawah faring diantara vertebra cervival 4 sampai 6. Laring tersusun atas
beberapa tulang rawan, yang terbesar adalah tulang rawan tyroid. Struktur – struktur utama
2
pada laring adalah epiglotis, arytenoid dan pita suara. Bila terinfeksi struktur tersebut dapat
mengalami edema dan meningkatkan resistensi jalan nafas secara signifikan. Otot – otot yang
menempel pada tulang rawan dilaring dapat membuat pita suara menjadi tegang dan kendor.
Ketengangan pita suara akan mempengaruhi tinggi rendah suara yang keluar. Ruang diantara
pita suara disebut glottis. Tulang rawan lainnya yaitu epiglotis yang menutupi sebagian dari
pintu masuk sebelah atas laring. Epiglotis dan aretonoid yang berfungsi untuk menutupi
laring ketika menelan makanan sehingga makanan tidak masuk ke trakea. Gerakan menelan
adalah kordinasi sempurna antara otot – otot dan struktur di laring. Pasien dengan penyakit
neuromuskkular dapat kehilangan koordinasi tersebut, akibatnya resiko aspirasi meningkat
dan meningkatkan pula resiko pneumonia.

Saluran nafas bawah

Trakea
Trakea adalah saluran berbentuk tabung dengan panjang sekitar 11 cm trakea tersusun atas 15
sampai 20 cincin tulang rawan yang berbentuk C yang tidak mudah tertutup (kolaps) letaknya
saling berdekatan yang diantaranya hanya terdapat jaringan lunak, trakea dilapisi oleh
mukosa pernafasan, sel goblet memproduksi mucus yang secara continue akan bergerak
menuju faring. Tertutupnya trakea dapat disebabkan oleh adanya tumor atau infeksi yang
dapat menyebabkan pembesaran kelenjar limfe sehingga trakea menjadi tertekan dan tertutup.
Sumbatan pada trakea dapat juga disebabkan oleh benda asing yang masuk kedalam trakea.

2.2 Mekanika Pernapasan Proses terjadinya pernapasan terbagi 2 bagian, yaitu :

1. Menarik napas (inspirasi)

2. Menghembus napas (ekspirasi)

Bernapas berarti melakukan inspirasi dan ekskresi secara bergantian, teratur, berirama
dan terus menerus. Bernapas merupakan gerak reflek yang terjadi pada otot-otot pernapasan.
Reflek bernapas ini diatur oleh pusat pernapasan yang terletak di dalam sumsum penyambung
(medulla oblongata). Oleh karena seseorang dapat menahan, memperlambat atau
mempercepat napasnya, ini berarti bahwa reflex napas juga di bawah pengaruh korteks
serebri. Pusat pernapasan sangat peka terhadap kelebihan kadar karbon dioksida dalam darah
dan kekurangan oksigen dalam darah.

3
 Inspirasi merupakan proses aktif, disini kontraksi otot-otot inspirasi akan
meningkatkan tekanan di dalam ruang antara paru-paru dan dinding dada (tekanan
intraktorakal). Inspirasi terjadi bila mulkulus diafragma telah dapat rangsangan dari nervus
prenikus lalu mengkerut datar. Muskulus interkostalis yang letaknya miring, setelah dapat
dapat rangsangan kemudian mengkerut datar. Dengan demikian jarak antara stenum (tulang
dada) dan vertebrata semakin luas dan lebar. Rongga dada membesar maka pleura akan
tertarik, dengan demikian menarik paru-paru maka tekanan udara di dalamnya berkurang dan
masuklah udara dari luar. Ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan
konstraksi otot untuk menurunkan intratorakal. Ekspirasi terjadi apabila pada suatu saat otot-
otot akan kendur lagi (diafragma akan menjadi cekung, muskulus interkoatalis miring lagi)
dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara didorong keluar.

Gambar 1. Anatomi Saluran Pernafasan Atas

4
 Gambar 2. Susunan Tulang rawan

Persarafan sensoris untuk saluran pernafasan atas berasal dari saraf kranial. Membran
mukosa pada hidung dipersarafi oleh nervus etmoidalis anterior cabang dari nervus
trigeminus anterior dan nervus sfenopalatina dibagian posterior. Nervus palatine mempunyai
serabut sensoris dari nervus trigeminal ke permukaan superior dan inferior pada palatum
durum dan molle. Nervus Olfaktori mempersarafi mukosa nasal untuk fungsi penghidu.
Nervus Vagus mempersarafi jalan nafas dibawah epiglotis. Cabang laryngeal superior yang
berasal dari nervus vagus dibagi menjadi dua eksternal (motoric) dan internal (sensori)
dimana mempersarafi daerah antara epiglotis dan pita suara. Cabang lain dari vagus, nervus
rekurent laryngeal mempersarafi laring dibawah pita suara dan trakea.

5
 Gambar 3. Persarafan saluran pernafasan atas

2.3 DIFFICULT AIRWAY

Definisi
Difficult airway atau jalan nafas yang sulit merupakan situasi klinis dimana
anesthesiologist yang terlatih secara konvensional mendapatkan kesulitan dengan ventilasi
sungkup muka (facemask) pada jalan nafas atas, kesulitan dengan intubasi trakeal, ataupun
keduanya. Jalan nafas yang sulit menggambarkan interaksi kompleks antara faktor dari
pasien, pengaturan klinis, dan keterampilan praktisi. Analisis mengenai interaksi ini
membutuhkan koleksi dan komunikasi data yang akurat. Deskripsi dari jalan nafas yang sulit
dipisahkan seperti berikut:
1. Ventilasi sungkup muka atau face mask atau supraglottic airway (SGA) (misalnya
laryngeal mask airway (LMA), intubating LMA (ILMA), laryngeal tube): Hal-hal yang tidak
memungkinkan bagi anesthesiologist untuk menyediakan ventilasi adekuat dikarenakan
adanya satu atau lebih masalah berikut: jumlah sungkup atau SGA yang tidak
memadai,kebocoran gas yang berlebihan, ataupun resistensi berlebihan untuk masuk dan
keluarnya gas. Tanda dari ventilasi yang tidak adekuat adalah tidak ada atau lemahnya
pergerakan dinding dada, suara nafas, adanya tanda obstruksi berat pada auskultasi, sianosis,
masuknya udara ke lambung atau dilatasi, menurunnya saturasi oksigen (SpO2), pengeluaran
6
karbon dioksida yang inadekuat, pengeluaran aliran gas pada pengukuran spirometri yang
inadekuat, dan perubahan hemodinamik yang terkait dengan hipoksemia atau hiperkarbia,
seperti hipertensi, takikardia, dan aritmia.
2. Kesulitan dalam penempatan SGA: ada tidaknya keadaan patologis trakeal
3. Kesulitan pada laringoskopi: adanya kesulitan visualisasi pita suara setelah beberapa kali
percobaan pada laringoskopi konvensional
4. Kesulitan pada intubasi trakeal: ada tidaknya keadaan patologis trakeal
5. Intubasi yang gagal: pemasangan pipa endotrakeal yang gagal setelah beberapa kali
percobaan.

Manajemen Jalan Nafas Rutin

Manajemen jalan nafas rutin yang terkait dengan anestesi umum terdiri dari:
 Penilaian jalan nafas
 Persiapan dan pemeriksaan kembali peralatan
 Posisi pasien
 Preoksigenasi
 Bag dan mask ventilation (BMV)
 Intubasi (jika diindikasikan)
 Konfirmasi mengenai penempatan pipa endotrakeal
 Manajemen intraoperatif dan tatalaksana jika terdapat masalah pada jalan nafas
 Ekstubasi

Penilaian Jalan Nafas

Penilaian jalan nafas adalah langkah pertama untuk keberhasilan manajemen jalan
nafas. Beberapa manuver anatomi dan fungsional dapat dilaksanakan untuk memperkirakan
kesulitan pada intubasi endotrakeal. Keberhasilan ventilasi (dengan atau tanpa intubasi) harus
dicapai oleh dokter anestesi jika mortalitas dan morbiditas ingin dihindari.
Pemeriksaan meliputi:
 Pembukaan mulut: Pada dewasa jarak yang diinginkan dengan gigi seri adalah 3 cm
atau lebih.
 Tes menggigit bibir bagian atas: Gigi bagian bawah dibawa ke depan gigi bagian atas.
Derajat yang digunakan sesuai dengan range of motion dari sendi temporomandibular.

7
 Klasifikasi Mallampati: Test yang dilakukan untuk menilai ukuran lidah yang
dihubungkan dengan kavitas oral. Ukuran lidah yang semakin besar dapat
menghalangi penglihatan dari struktur faring, maka intubasi akan lebih sulit
dilakukan.
o Kelas I: Seluruh lengkung palatum, termasuk pilar faucial bilateral, yang dapat
dilihat sampai ke dasar.
o Kelas II: Bagian atas dari pilar faucial dan hampir seluruh uvula dapat terlihat.
o Kelas III: Hanya palatum yang lunak dan keras yang dapat terlihat.
o Kelas IV: Hanya palatum yang keras yang dapat terlihat.

 Thyromental distance: Jarak antara mentum dan lengkung tiroid superior. Jarak yang
diinginkan adalah lebih besar dari 3 jari tangan.
 Lingkar leher: Lingkar leher yang lebih dari 27 inchi dapat menjadi penyulit dalam
visualisasi pembukaan glottis.
Pasien dengan morbiditas obesitas dan indeks massa tubuh lebih besar dari 30 kg/m2
memiliki lebih banyak jaringan faring dan meningkatkan lingkar leher, walaupun
beberapa pasien obese memiliki anatomi kepala dan leher yang normal. Hal ini dapat
menimbulkan kesulitan baik pada intubasi maupun ventilasi rutin dengan bag dan
sungkup.

8
Manajemen Jalan Nafas Sulit
Induksi anestesi umum diikuti oleh laringoskopi direk dan intubasi oral ialah
berbahaya, jika mungkin, dalam beberapa situasi untuk menentukan teknik intubasi optimal,
ahli anestesi harus mendapatkan riwayat pernafasan pasien dan hati-hati memeriksa kepala
dan leher pasien. Catatan anestesi harus ditampilkan untuk melihat permasalahan manajemen
jalan nafas pasien. Jika ada deformitas wajah yang berat cukup diberikan masker, ventilasi
positif bila memungkinkan.
Selain itu, pasien dengan hypopharyngeal diseases yang lebih tergantung pada otot
untuk mempertahankan patensi jalan napas. Kedua kelompok pasien umumnya jangan
samapai masuk ke dalam kondisi apnea termasuk induksi anestesi, sedasi, atau otot
kelumpuhan sampai napas mereka dijamin.
Jika ada pembatasan yang abnormal dari sendi temporomandibular yang mungkin
tidak membaik dengan kelumpuhan otot, pendekatan hidung dengan FOB harus
dipertimbangkan. Infeksi terbatas pada dasar mulut biasanya tidak menghalangi intubasi
nasal. Jika hipofaring terlibat ke tingkat tulang hyoid, Namun setiap usaha translaryngeal
akan sulit. petunjuk lain untuk laringoskopi berpotensi sulit termasuk terbatas ekstensi leher
(<35 °), jarak antara ujung rahang pasien dan tulang hyoid kurang dari 7 cm, jarak
sternomental kurang dari 12,5 cm dengan kepala sepenuhnya diperpanjang dan mulut
tertutup, dan uvula buruk divisualisasikan selama lidah menonjol. Harus ditekankan bahwa
karena tidak ada teknik pemeriksaan yang sangat mudah dan tanda-tanda kesulitan jalan nafas
mungkin halus, ahli anestesi harus selalu siap untuk kesulitan yang tak terduga.
Anestesi juga harus mengevaluasi pasien untuk tanda-tanda obstruksi jalan napas
(misalnya, retraksi dada, stridor) dan hipoksia (agitasi, gelisah, cemas, lesu). Pneumonia
aspirasi lebih mungkin jika pasien baru-baru makan atau jika nanah yang mengalir dari abses
ke dalam mulut. Dalam kasus lain, teknik yang mengablasi refleks laring (misalnya, anestesi
topikal) harus dihindari. trauma serviks atau penyakit merupakan faktor yang harus dievaluasi
sebelum mengarahkan laringoskopi. arthritis serviks dapat membuat sulit untuk kepala untuk
diletakkan di posisi sniffing; pasien ini calon untuk bronkoskopi untuk mengamankan jalan
napas. Pasien trauma dengan leher yang tidak stabil atau yang lehernya belum "dibersihkan"
juga calon bronkoskopi untuk intubasi trakea. Atau, laringoskopi dengan stabilisasi in-line
dapat dilakukan.
Intubasi mulut dan hidung rutin telah dijelaskan untuk pasien yang akan dilakukan
tindakan anestesi. Kedua hal ini juga dapat dilakukan pada pasien sadar. Apakah pasien sadar

9
atau tertidur atau apakah intubasi melalui mulut atau hidung, dapat dilakukan dengan
laringoskopi langsung, visualisasi serat optik, atau teknik video dengan laringoskopi.
Intubasi mungkin tidak bisa dilakukan pada pasien dengan jalan nafas yang sulit.
Induksi anestesi harus dilakukan, karena itu, ditunda sampai setelah jalan nafas telah
diamankan. Oleh karena itu, alternatif yang sadar intubasi fiberoptik, laringoskopi video yang
sadar, atau penggunaan sadar dari stylets optik. Keputusan akhir tergantung pada
ketersediaan peralatan dan pengalaman dan preferensi dari penata anestesi. Terlepas dari
alternatif mana yang dipilih, bedah darurat jalan napas mungkin diperlukan. Oleh karena itu,
tim yang berpengalaman, termasuk dokter bedah, harus di ruang operasi, semua peralatan
yang diperlukan harus tersedia dan terbuka, dan leher harus disiapkan dan terbungkus.
Hilangnya kesadaran atau gangguan refleks jalan nafas dapat mengakibatkan
obstruksi jalan napas atau aspirasi. Glikopirolat akan menjadi pilihan yang baik premedikasi
karena meminimalkan sekresi saluran napas bagian atas tanpa melintasi penghalang darah-
otak. Obat penenang parenteral harus sangat hati-hati dititrasi. Dexmedetomidine dan
ketamine menjaga upaya pernapasan dan sering digunakan sebagai obat penenang. persiapan
psikologis pasien, termasuk menjelaskan setiap langkah direncanakan dalam mengamankan
jalan napas, dapat meningkatkan kerjasama pasien.
Lingual dan beberapa cabang faring dari nervus glossopharingeus yang memberikan
sensasi ke posterior ketiga dari lidah dan orofaring mudah diblokir oleh injeksi bilateral dari 2
mL anestesi lokal ke dasar lengkungan palatoglossal (juga dikenal sebagai pilar tonsil
anterior) dengan jarum spinal 25-gauge.
Blok saraf bilateral superior laring dan blok transtracheal akan membius jalan napas
bawah epiglotis. Dan 3 mL 2% lidocaine adalah menyusup 1 cm di bawah setiap cornu yang
lebih besar, di mana cabang internal saraf laring superior menembus membran thyrohyoid.
Sebuah blok transtracheal dilakukan dengan mengidentifikasi dan menembus CTM
sementara leher diperpanjang. Setelah konfirmasi posisi intratrakeal dengan aspirasi udara, 4
mL 4% lidocaine disuntikkan ke dalam trakea di akhir ekspirasi. Sebuah inhalasi dalam dan
batuk segera setelah injeksi mendistribusikan obat bius di seluruh trakea. Meskipun blok ini
memungkinkan pasien sadar untuk mentolerir intubasi yang lebih baik, refleks batuk sebagai
perlindungan, menekan refleks menelan, dan dapat menyebabkan aspirasi. anestesi topikal
faring dapat menimbulkan obstruksi transien dari hilangnya regulasi refleks jalan napas pada
tingkat glotis.
Karena peningkatan risiko ini pasien untuk aspirasi, anestesi lokal mungkin dibatasi
pada saluran hidung. Empat persen kokain tidak memiliki kelebihan dibandingkan dengan
10
campuran 4% lidocaine dan 0,25% phenylephrine dan dapat menyebabkan efek samping
kardiovaskular. Dosis yang aman maksimum anestesi lokal harus dihitung-dan tidak
melebihi. anestesi lokal diterapkan pada mukosa hidung dengan aplikator kapas-tipped
sampai jalan napas hidung yang telah dilumasi dengan lidokain jelly dapat ditempatkan ke
dalam hidung dengan ketidaknyamanan minimal. Benzocaine semprot sering digunakan
untuk topicalize jalan nafas, namun dapat menghasilkan methemoglobinemia.
Laringospasme merupakan komplikasi yang mungkin dari intubasi pada pasien
nonparalyzed, bahkan jika pasien tetap sadar. Laringospasme dapat membuat ventilasi
tekanan positif dengan masker tidak mungkin terlaksana. Jika suksinilkolin diberikan untuk
menyingkirkan kejang, relaksasi akibat otot faring dapat menyebabkan obstruksi jalan napas
atas dan terus ketidakmampuan untuk ventilasi. Dalam situasi ini, sebuah cricothyrotomy
darurat mungkin menyelamatkan nyawa.
Strategi lain yang mungkin dilakukan termasuk aliran balik dari kawat pemandu/stilet
panjang atau kateter epidural melalui jarum dimasukkan di seluruh CTM. kateter diarahkan
cephalad ke faring dan keluar melalui hidung atau mulut. Sebuah TT dilewatkan melalui
kateter, yang dikeluarkan setelah tabung dan memasuki laring. Variasi dari teknik ini
termasuk lewat kawat retrograde melalui lubang hisap dari FOB fleksibel atau lumen stilet
reintubation yang telah dimuat dengan TT. Lubang yang besar ini membantu TT menekuk ke
laring lebih mudah. Jelas, sejumlah peralatan jalan napas khusus harus tersedia untuk
pengelolaan saluran nafas yang sulit.
Hal yang tak terduga kesulitan jalan nafas dapat datang baik dari pasien operasi
elektif dan juga di intubasi darurat di unit perawatan intensif, departemen darurat, atau
bangsal rumah sakit umum. Intubasi LMA harus dicoba. Jika ventilasi yang memadai, sebuah
FOB dapat dimuat dengan TT dan melewati LMA ke dalam trakea. Posisi tabung yang benar
dikonfirmasi dengan visualisasi.

Algoritma Jalan Nafas Sulit

Algoritma jalan nafas sulit menurut American Society of Anesthesiologist 2013 adalah
sebagai berikut:
 Penilaian terhadap kemungkinan dampak dan antisipasi dari dampak klinis dapat
meliputi 6 masalah dasar atau kombinasi:
o Kesulitan pada kerjasama dan persetujuan pasien (tidak koperatif).
o Kesulitan pada ventilasi sungkup
o Kesulitan pada pemasangan SGA
11
 o Kesulitan pada laringoskop
o Kesulitan dalam intubasi
o Kesulitan pada akses jalan nafas saat pembedahan
 Pertimbangan terhadap ciri klinis relatif dan kemungkinan pada empat pilihan
manajemen dasar:
o Awake Intubation dengan Intubasi setelah induksi dengan anestesi umum.
o Teknik noninvasif dengan invasive (seperti pembedahan atau jalan nafas
perkutan) untuk pendekatan inisial intubasi.
o Video-assisted laryngoscopy sebagai pendekatan inisial intubasi
o Preservasi dengn ablasi ventilasi spontan
 Identifikasi pendekatan primer untuk:
o Awake intubation
o Pasien yang dapat diventilasi secara adekuat namun sulit untuk diintubasi
o Situasi yang mengancam nyawa dimana pasien tidak dapat diventilasi atau
diintubasi.
 Identifikasi pendekatan alternatif yang dapat digunakan jika pendekatan primer gagal
atau tidak dapat dilakukan
 Konfirmasi untuk intubasi endotrakeal menggunakan kapnografi atau monitor end-
tidal CO2.
o Pasien yang tidak koperatif atau pasien anak dapat membatasi pilihan untuk
manajemen jalan nafas sulit, khususnya untuk keterlibatan dengan awake
intubation. Manajemen jalan nafas pada pasien ini dapat berupa pendekatan
seperti dengan intubasi yang dilakukan setelah induksi anestesi umum.
o Pelaksanaan operasi yang menggunakan anestesi local atau infiltrasi atau
blokade nervus regional dapat menjadi alternatif untuk manajemen langsung
pada jalan nafas sulit, namun tidak memberikan solusi definitif untuk jalan
nafas sulit.

12
*Pemasangan ventilasi, intubasi trakeal, atau SGA yang telah dikonfirmasi dengan mengeluarkan CO2

 Pilihan lain dapat berupa operasi dengan menggunakan face mask atau SGA,
anestesi lokal infiltrasi atau blokade saraf regional. Pilihan ini memungkinkan
untuk ventilasi dengan sungkup, namun terbatas dalam alur kegawatdaruratan
pada algoritma.

13
  Akses jalan nafas invasif termasuk jalan nafas pembedahan atau perkutan,
ventilasi jet, dan intubasi retrograde.
 Intubasi alternatif termasuk video-assisted laryngoscopy, pisau bilah
laringoskop alternatif, SGA sebagai kanal intubasi (dengan atau tanpa
petunjuk fiberoptik), intubasi fiberoptik, intubasi stylet, light wand, dan
intubasi blind oral atau nasal.
 Pertimbangan persiapan ulang untuk pasien dengan awake intubation atau
membatalkan operasi.
 Ventilasi jalan nafas non invasif darurat terdiri dari SGA.

Laringoskop Video
Dalam beberapa tahun terakhir, segudang perangkat laringoskop telah memanfaatkan
visual video untuk menvisualisasikan jalan napas. laringoskopi langsung dengan Macintosh
atau Miller blade sesuai ukuran dari mulut, faring, dan struktur laring untuk memperlihatkan
gambaran glotis secara langsung. Berbagai manuver,seperti posisi dan gerakan eksternal
laring dengan tekanan krikoid selama laringoskopi langsung, digunakan untuk meningkatkan
kualitas tampilan Video, di ujung pisau intubasi untuk mengirimkan gambaran glotis ke
operator. Laringoskop video optik terdiri dari video chip (DCI system, GlideSCope,MCGrath,
Airway) atau lensa cermin (Airtraq) di ujung pisau intubasi untuk mengirimkan visual glotis
ke operator.
Video Laringoskopi memberi sedikit keuntungan pada pasien dengan saluran udara
yang tidak ada penyulit. Namun, penggunaan pada pasien ini adalah berharga sebagai
panduan pelatihan bagi peserta didik, terutama ketika peserta pelatihan adalah melakukan
laringoskopi langsung dengan perangkat saat instruktur memandang glotis pada layar video.
Selain itu, gunakan pada pasien manajemen tidak ada penyulit jalan nafas untuk
meningkatkan kebiasaan dengan perangkat untuk ketika memakai laringoskopi direk tidak
memungkinkan.
Laryngoscope indirek umumnya meningkatkan visualisasi struktur laring saluran
udara sulit; Namun, visualisasi tidak selalu berhasil. Pemakaian Sebuah stillet tube
endotrakeal dianjurkan dalam penggunaan video laringoskopi.
Ada beberapa macam laringoskop indirek, diantaranya:

14
 1. Macintosh dan miller blade untuk ukuran pediatrik dan dewasa yang mempunyai
kemampuan video melalui DCI system, sistem ini bisa ditambahkan stillet untuk
penggunaannya
2. Laringoskop McGrath sebuah video portable dengan sebuah blade yang bisa diatur
ukuran untuk umur 5 tahun sampai dewasa. Blade bisa dilepas dari handle untuk
penyesuaian pasien yang obesitas dan pasien yang jarak kepala dan dada atas yang
sempit.
3. Laringoskop GlideScope menyediakan blade ukuran untuk dewasa maupun anak-
anak, GlideScope memiliki sudut 60 °, mencegah langsung laringoskopi dalam
penggunaan stilet yang mirip dalam bentuk ukuran blade
4. Airtraq adalah laringoskop optikal satu kali pemakaian pada anak-anak dan dewasa,
Perangkat memiliki saluran untuk memandu tube endotrakeal masuk ke glotis.
Perangkat ini dimasukkan garis tengah/midline.
5. Video intubasi stilet memiliki kemampuan untuk video dan sumber cahaya. Video
Intubasi dengan stilet yang dapat mengurangi pergerakan tulang servikal kurang
dibandingkan dengan teknik lainnya.

2.4 EKSTUBASI
Anesthesiologist harus memiliki strategi tersendiri untuk ekstubasi pada jalan nafas yang
sulit. Strategi ini akan tergantung pada jenis tindakan operasi, kondisi pasien, dan
keterampilan serta pilihan dari anesthesiologist. Strategi ekstubasi pada pasien dengan jalan
nafas sulit yang direkomendasikan termasuk dengan pertimbangan dari:
 Ciri relatif dari awake extubation dengan ekstubasi sebelum kembali sadar
 Faktor klinis umum yang dapat menimbulkan efek samping dari ventilasi setelah
pasien diekstubasi
 Rencana manajemen jalan nafas dapat diimplementasikan jika pasien tidak dapat
menjaga ventilasi yang adekuat setelah ekstubasi.
 Alat yang digunakan dalam jangka pendek sebagai petunjuk jika akan diakukan
intubasi ulang secara cepat. Alat ini dapat berupa stylet atau kanal. Stylet biasanya
dimasukkan melalui lumen pipa trakeal dan kedalam trakeal sebelum pipa trakeal
dilepaskan. Stylet juga termasuk inti berongga yang dapat memfasilitasi oksigenasi
dan ventilasi sementara. Kanal yang digunakan dapat dimasukkan lewat mulut dan

15
 dapat digunakan untuk ventilasi supraglotis dan intubasi. ILMA dan LMA adalah
contoh dari kanal tersebut.
Ekstubasi pasien sadar berhubungan dengan batuk pada pipa endotrakeal. Reaksi ini
dapat meningkatkan laju jantung, tekanan vena sentral, tekanan darah arterial, tekanan
intracranial, tekanan intraabdominal, dan tekanan intraokular. Selain itu dapat juga
meningkatkan perdarahan. Pemasangan pipa endotrakeal pada pasien sadar dengan asma juga
dapat memicu terjadinya bronkospasme. Pencegahan yang dapat diberikan untuk hal tersebut
adalah dengan memberikan lidokain intravena 1.5 mg/kg sebelum melakukan suction dan
ekstubasi.
Tindakan suction pada faring harus dilakukan untuk pasien sadar sebelum ekstubasi untuk
mengurangi aspirasi darah dan sekret. Pasien juga harus diberikan ventilasi oksigen 100%
jika terdapat kesulitan untuk mempertahankan jalan nafas setelah pipa endotrakeal dilepas.

16
 BAB III
KESIMPULAN

Bagian dari monitoring, manajemen rutin jalan nafas pasien merupakan tugas
anesthesiologist paling umum-bahkan selama pemberian anesthesia regional, jalan nafas
harus dimonitor dan dibantu. Sayangnya, tugas rutin sering jadi tugas yang diterlantarkan
dalam hal perhatian yang merupakan hal yang diusahakan setiap saat. Tetapi konsekuensi
kehilangan jalan nafas yaitu bencana dimana klinisi tidak akan pernah mengusahakan
pendekatan yang buruk.

Walaupun ASA’ Task Force pada jalan nafas sulit telah memberkan komunitas
kedokteran alat yang sangat bernilai dalam pendekatan terhadap pasien dengan jalan nafas
sulit, algoritma Task Force harus dilihat hanya sebagai titik awal. Penilaian, pengalaman,
situasi klinis, dan sumber yang ada seluruhnya mempengaruhi ketepatan jalur yang dipilih,
atau keluar dari algoritma. Klinisi tidak butuh jadi ahli untuk seluruh peralatan dan tehnik
yang tersedia sekarang ini. Namun rangkaian luas pendekatan harus dikuasai, sehingga
kegagalan dari satu teknik tidak menjadikan penghalang keberhasilan.

Hampir sama, komunitas pembuat alat-alat kedokteran, dan klinisi yang pandangan ke
depan yang menyediakannya dengan konsep produk manajemen jalan nafas, telah
menyalurkan alat-alat yang bermacam-macam. Banyak konsep, dan masing-masing memiliki
pendukung dan penela. Tidak ada satupun alat yang superior diatas yang lainnya bila
dipertimbangkan tersendiri. Sehingga klinisi dan sumbernya (peralatan dan personel) dan
penilaian yang menentukan efektivitas dari masing-masing teknik. Pada manajemen jalan
nafas sulit, fleksibilitas dan ketidak kakuan yang berlaku.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Airway injury during anesthesia:
A closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 91:1703–11
2. Ezri T, Medalion B, Weisenberg M, Szmuk P, Warters RD, Charuzi I: Increased body
mass index per se is not a predictor of difficult laryngoscopy. Can J Anaesth 2003;
50:179–83
3. Heinrich S, Birkholz T, Ihmsen H, Irouschek A, Ackermann A, Schmidt J: Incidence
and predictors of difficult laryngoscopy in 11,219 pediatric anesthesia procedures.
Paediatr Anaesth 2012; 22:729–36
4. Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M,Dumoulin JL, Desmonts JM:
Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth
Analg2003; 97:595–600
5. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B:
Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229–36
6. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E: Relative risk analysis of factors
associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992;
77:67–73
7. Azizkhan RG, Dudgeon DL, Buck JR, Colombani PM, YasterM, Nichols D, Civin C,
Kramer SS, Haller JA Jr: Life-threatening airway obstruction as a complication to the
management of mediastinal masses in children. J Pediatr Surg 1985; 20:816–22
8. Ferrari LR, Bedford RF: General anesthesia prior to treatment of anterior mediastinal
masses in pediatric cancer patients. Anesthesiology 1990; 72:991–5
9. Buckland RW, Pedley J: Lingual thyroid–a threat to the airway. Anaesthesia 2000;
55:1103–5
10. Coonan TJ, Hope CE, Howes WJ, Holness RO, MacInnis EL:Ankylosis of the
temporo-mandibular joint after temporal

18