LAPORAN KASUS

MYOMA UTERI

Penguji : dr.Tridiyanto, Sp.OG

Disusun oleh :
Hesti Kartikasari
Qosi Amalia
Rina Purnamasari
Taufan Iqbal W.L
Anresa Gigih A.
Fadhli Rizal Makarim

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2014

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2014

A. IDENTITAS
1.

Nama penderita

: Ny. IK

2.

Umur

: 29 tahun

3.

Jenis kelamin

: Perempuan

4.

No CM

: 354942

5.

Agama

: Islam

6.

Pendidikan

: Tamat SMP

7.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

8.

Status

: Menikah

9.

Tanggal Masuk

: 30 November 2014

10. Masuk Jam

: 07.00 WIB

11. Ruang

: VK

12. Kelas

: III PBI

13. Alamat

: Pulorijo RT 3/ RW 4 Purwodadi

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 November 2014 pukul 08.00
WIB.
1. Keluhan Utama :
Kenceng kenceng sering sejak tadi pagi
Riwayat Kehamilan Sekarang :
Pasien datang ke kamar bersalin RSUD DR. R. Soedjati Purwodadi dengan
keluhan kenceng kenceng sejak tadi pagi pukul 06.00, kenceng kenceng dirasakan
sesekali dalam beberapa menit sekali, kira kira dalam 10 menit kenceng kenceng
sebanyak 3 kali. Kenceng kenceng dirasakan kurang lebih selama 10 15 detik.

Pasien juga menyatakan keluar cairan bewarna bening dari jalan lahirnya sejak
tadi pagi pukul 06.30, cairan yang keluar tidak banyak, tidak ada darah. Ini
merupakan kehamilan kedua pasien, saat proses kehamilan pasien merasakan
muntah muntah pada masa awal kehamilan namun tidak sampai mengganggu
aktivitasnya. Pasien juga mengaku tidak pernah mengeluh pusing pusing,
pandangan kabur atau gangguan berkemih saat masa kehamilan.
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
HPHT
HPL
Umur Kehamilan

: 12 Maret 2014
: 19 Desember 2014
: 37minggu 2 hari

Pasien tidak menstruasi sejak bulan Februari 2014, 2 minggu setelah terlambat haid
pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan hasilnya positif.
Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil.
Pasien rutin kontrol ke bidan pada kehamilan ini.
Pada kehamilan poertama mengalami persalinan normal dengan penolong bidan,
dengan berat bayi lahir sebesar 4000 gram.
Anak mendapatkan ASI selama 6 bulan dan tidak ada gangguan pengeluaran ASI
selama menyusui

3. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

4. Riwayat Haid
-

Menarche

: 12 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Lama haid

: 7 hari

Dismenore

: (-)

5. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Menikah pada saat
usia 20 tahun. Usia pernikahan 9 tahun.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai petani.
Untuk biaya kesehatan pasien ditanggung oleh BPJS.
7. Riwayat KB
Pasien menggunakan KB suntik yang rutin digunakan selama 6 tahun
8. Riwayat Gizi
Pasien nafsu makannya baik, mual (-) muntah ( - ). Pasien makan 3x sehari.
9. Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Hipertensi

: diakui, namun tidak pernah minum obat

hipertensi sebelum kehamilan.

-

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
a.

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

Tensi : 167/115 mmHg

Nadi : 102 x/menit

TB

: 158 cm

RR

BB

: 63 Kg

: 20 x/menit

Suhu : 36,1 0C

b.

Status Internus
- Kepala

: Mesocephale

- Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung

: Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

- Telinga

: Discharge (-)

- Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit

: Turgor baik, ptekiae (-)

- Mamae

: Simetris, tegang (-/-), benjolan abnormal (-/-)

- Paru

Inspeksi

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Palpasi

: Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Redup

Batas atas jantung

: ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang jantung

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah jantung

: ICS V 2 cm medial linea midclavicularis

sinistra

Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)

- Extremitas

:
Superior

Inferior

c.

Oedem

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

Status Obstetri
- Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi

: nyeri tekan (-)

TFU

: 34 CM

HIS

: 2 X / 10 menit, Lama: 25 detik

DJJ

: 148 x / menit

- Genitalia

Externa

: darah segar (-), prongkolan(-) jaringan, lendir (+)

Interna

: VT

: Pembukaan 4 cm

Portio : Lunak, tipis

KK

:+

Bagian Bawah

: Kepala

Hodge : 2+
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 13 November 2014)

Hb

: 12,6 g/dL

Lekosit

: 10.000 / mm3

Eritrosit

: 4.120.000 /uL

Trombosit

: 206.000 /Ul

Protein Urin

: +1

Lain-lain : Golongan darah O, Rhesus (+)

b.

Pemeriksaan Kimia darah

GDS : 132 mgdl

c.

Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

E. RESUME
Pasien G2P1A0 usia pasien 29 tahun, datang rujukan dari bidan desa, dengan keluhan
sejak pagi tadi mengalami kenceng kenceng yang sering disertai keluar cairan bening
dari jalan lahirnya. Usia kehamilan pasien 37 minggu lenih 2 hari, pasien memiliki
riwayat darah tinggi namun tidak pernah meminum obat sebelum masa kehamilan ini.
RESUME PERSALINAN
Waktu
08.00

Subjektif Objektif

Tindakan

Pasien merasa kencang kencang makin Awasi kemajuan persalinan

sering
TD : 170/100
N : 100 x / menit
S : 36,5
RR : 20x / menit
HIS : 3x/ menit
DJJ : 136x/ menit
VT : Pembukaan 6 cm / KK + /H 2+

10.00

10.10

Pasien merasa ingin BAB

Pimpin persalinan

KU baik, VT Pembukaan lengkap

Lakukan episiotomi
Bayi lahir spontan
Jenis Kelamin : laki laki
BBL : 4100 gr
PB : 50 cm
AS : 7-9-10

10.15

Memastikan Janin tunggal

Mentyuntikan Oksitosin 10 IU
Plasenta lahir spontan, kesan
lengkap
PPV: + 300 cc
Memberi gastrul 3 tablet per
rektal
10.40

Pengawasan KU dan TTV tiap 3

jam selama 24 jam.

F. DIAGNOSA
Pasien GiiP0A0 29 tahun hamil 37 minggu dengan PEB, Janin tunggal hidup
intrauterine.
1. Terapi medicamentosa
MgSO4 4 gr BoKa BoKi
Lasix amp
Oksigen 4 lpm
2. Terapi non medikamentosa
Tirah baring
G. SIKAP
1. Pengawasan 4 jam : KU, vital sign, PPV, pembukaan serviks
2. Pemberian terapi.
H. PROGNOSA
Kehamilan

: ad bonam

I. EDUKASI
1. Tirah baring dan mempersiapkan akan melakukan persalinan.
2. Menjelaskan resiko persalinan spontan dengan PEB dan mempersiapkan
persalinan.
3. Menjelaskan untuk menggunakan kB setelah persalinan.
4. Menjelaskan keadaan tensi pasien dan resiko memiliki tensi yang tinggi.