RESUME PADA PASIEN NW DENGAN HAMIL TRIMESTER III TANGGAL 30 APRIL 2013

I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2013 pukul 11.30 WITA di ruang Poliklinik Kebidanan RSUP Sanglah. Data diperoleh melalui pasien langsung, dan CM pasien yang dilakukan dengan metode anamnesa, observasi, dan pemeriksaan fisik. A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Status Alamat Sumber biaya No. CM No tlpn Hub. dgn pasien Dx. Medis B. Alasan Kunjungan 1. Keluhan utama : Pasien datang ke Poloklinik Kebidanan untuk melakukan control dan mengetahui kondisi kehamilannya saat ini : NW : 28 tahun : Perempuan : Hindu : Bali : Swasta : SMP : Menikah : Jln.Batu Yang, Batubulan, Gianyar : JKBM : 01.32.77.93 :08174764886 :: G5P3012 35-36 minggu T/H Suami Penanggung KS 32 tahun Laki-laki Hindu Bali Swasta SMA Menikah

2. Riwayat keluhan yang dirasakan

Pada

hamil

muda dan

pasien

mengatakan saat

mengalami

mual

muntah,pada

pengkajian mual,muntah (-) C. Riwayat Obsetri dan Gynekologi 1. Riwayat menstruasi Menarche umur Banyaknya Keluhan Siklus Lamanya HPHT 2. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 kali pada saat umur pasien 20 tahun dan umur suami 24 tahun 3. Riwayat Kelahiran, Persalinan dan Nifas yang lalu Tgl partu s 2004 2005 2008 2010 Ini 4. Riwayat kehamilan Sekarang ini G..A..P..A..H Tafsiran Partus Umur Kehamilan : G5P3012 : 2 Juni 2013 : 35 minggu Abortus Prematur Aterm P spt B P spt B SC Umur Kehamilan Keadaan anak Meningg Hidup al Norma Caca l 1 2 3 4 5 Laki- 2500 laki gr Laki- 2900 laki gr Laki- 3000 laki gr t 4 tahun 2 tahun : 14 tahun : 50 cc : Nyeri : 30 hari (teratur) : 5-7 hari : 26 Agustus 2012

N o.

Jenis partus

Anak

BBL

Ketera ngan

Riwayat ANC

: Pasien sudah melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 5 kali di Rumah Bersalin. Pasien sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali di Rumah Bersalin.

5. Riwayat Keluarga Berencana Jenis KB Lama Masalah ::::-

Riwayat penggunaan kontrasepsi

6. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga: Pasien mengatakan pernah mengalami Hemoroid diawal kehamilan Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti, DM,

Hipertensi, Asma, penyakit jantung, dll. 7. Riwayat alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan.

D. Pola Kebutuhan Sehari-hari 1. Bernafas Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas. 2. Makan dan minum Makan : Saat pengkajian pasien sudah makan 1 kali dan habis 1 porsi

Minum : Saat pengkajian pasien mengatakan sudah minum air putih 3 gelas. 3. Eliminasi BAB : Pasien mengatakan BABnya lancer 1x sehari. Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB. BAK : Pasien mengatakan selama hamil frekuensi berkemih bertambah menjadi lebih daro 10 x hari, warna urine kuning jernih,jumlah kadang banyak kadang sedikit(kurang lebih 1000cc-1500cc)

4. Gerak dan aktivitas Pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas secara mandiri seperti makan/minum, toileting, dan mobilisasi. 5. Istirahat dan tidur Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur. Pasien biasa tidur pukul 21.00 sampai dengan 06.00 WITA, pasien juga mengatakan biasa tidur siang 1-2 jam/hari. 6. Kebersihan Diri Pasien tampak bersih dan rapi, pasien dapat merawat kebersihan dirinya tanpa bantuan dari orang lain. 7. Pengaturan Suhu Tubuh Pasien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh di luar batas normal, menggigil (-), keringat dingin (-) 8. Rasa Nyaman Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami nyeri. 9. Rasa Aman Aman fisik : Pasien merasa aman dengan lingkungannya, pasien ditemani oleh suami. Aman psikis : Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaan dan proses kelahiran bayi yang dikandungnya karena mengingat riwayat kehamilannya terdahulu. 10. Sosialisasi dan Komunikasi Pasien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dengan baik, serta pasien tidak mengalami kesulitan dalam bersosialisasi dengan keluarga ataupun lingkungan sekitar. 11. Produktivitas Pasien mengatakan masih bisa melakukan pekerjaannya dengan baik walau dalam keadaan hamil besar. 12. Spiritual Pasien mengatakan tidak mengalami distress spiritual, pasien juga taat beribadah. 13. Rekreasi

Pasien mengatakan jika mengalami kecemasan biasanya ia atasi dengan beristirahat tidur, dan sesekali berbincang serta bepergian dengan keluarganya. 14. Pengetahuan/ belajar Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang tanda dan gejala yang akan timbul saat menjelang persalinan.

E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Kesan umum GCS Kesadaran TB / BB BB sebelum hamil LILA 2. Gejala Kardinal Suhu : 360 C TD RR : 120/80 mmHg : 20 x/ menit : Baik : E4 V5 M6 : Compos Mentis : 150 cm / 66 kg : 58 kg : 28 cm

Nadi : 80 x/ menit 3. Keadaaan Fisik (Head to Toe) a. Kepala : Simetris, rambut berwarna hitam dan lurus, distribusi rambut merata, nyeri tekan (-) b. Mata : Simetris, kornea normal, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor c. Hidung d. Telinga e. Mulut f. Leher : Simetris dan tampak bersih, lesi (-) : Simetris, tampak bersih, pendengaran baik. : Mukosa bibir lembab, mulut dan gigi bersih. : Bendungan vena jugularis (-), pembesaran tiroid (-)

g. Thorax

: Simetris, gerakan teratur, benjolan (-), lesi (-), nyeri tekan (-) Suara jantung S1 S2 tunggal regular, murmur (-), suara vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-)

h. Payudara

: Simetris, tampak membesar dan tegang, putting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting susu, pengeluaran ASI tidak ada, payudara tampak besih

i. Ballotement : j. Leopold : TFU 4 jari bawah px. Bagian punggung teraba pada daerah perut bagian kanan, bagian kepala teraba pada daerah perut bagian bawah. Kepala janin sudah masuk PAP bagian terendah 4/5. DJJ: 148 x/menit. k. Abdomen : Simetris, terdapat bekas luka operasi, tampak striae

gravidarum dan linea nigra dengan jelas, tidak tedapat pembesaran vena abdominalis, umbilicus bersih, kontraksi (-), nyeri tekan (-), massa (-). l. Ekstremitas :m. Genetalia Atas Bawah : Lesi (-), udema (-) : Tidak terdapat varises, lesi (-), udema (-).

: Tidak terobservasi karena tidak ada keluhan, VT tidak dikerjakan

F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboraturium Pemeriksaan USG :: Janin T/H, FHB (+), FW (+), presentasi kepala. Biometri: BPD : 8,6 cm ~ 35w2D AC : 31,2 cm ~ 35 w3D FL : 6,72 cm ~ 34 w6D

AVE : 34w6D EDD : 4-6-2013 EFW : 2549 gram AFI : 8,3 cm Janin tunggal /hidup,letak kepala

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data No. 1. DS: Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan Pasien mengatakan Kurang pengetahuan Ansietas merasa cemas dengan mengenai keadaan dan proses persalinan kelahiran bayi yang dikandungnya karena mengingat kehamilannya terdahulu DO : Pasien tampak gelisah dan 2. DS tegang saat informasi Kurang Pengetahuan dilakukan anamnesa. : Pasien mengatakan Kurang riwayat proses

kurang dengan gejala yang

mengerti mengenai tanda timbul menjelang

tanda

dan proses

dan gejala yang timbul saat

saat menjelang proses persalinan persalinan DO : Pasien bertanya-tanya mengenai keadaannya saat dilakukan 3. DS anamnesa. : Pasien mengatakan Penekanan pada vesika selama hamil frekuensi urinaria berkemih bertambah menjadi 8-9lebih dari 10 x/ hari, warna urine kuning jernih,jumlah kadang banyak kadang sedikit (kurang lebih 1000cc-1500cc) DO: Pasien tampak gelisah saat duduk Perubahan eliminasi urine

B. Diagnosa Keperawatan 1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai proses persalinan ditandai dengan pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaan dan proses kelahiran bayi yang dikandungnya karena mengingat riwayat kehamilannya terdahulu ,pasien tampak gelisah dan tegang saat dilakukan anamnesa 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai tanda dan gejala yang timbul saat menjelang proses persalinan ditandai dengan Pasien mengatakan kurang mengerti dengan tanda dan gejala yang timbul saat hamil tua / saat sudah mendekati kelahiran. Pasien tampak bertanya-tanya mengenai keadaannya saat dilakukan anamnesa. 3. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penekanan pada vesika urinaria ditandai dengan pasien mengatakan selama hamil frekuensi berkemih

bertambah menjadi 8-9lebih dari 10 x/ hari, warna urine kuning jernih,jumlah kadang banyak kadang sedikit (kurang lebih 1000cc-1500cc). Pasien tampak gelisah saat duduk. III. INTERVENSI A. Prioritas masalah 1. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penekanan pada vesika urinaria ditandai dengan pasien mengatakan selama hamil frekuensi berkemih bertambah menjadi 8-9lebih dari 10 x/ hari, warna urine kuning jernih,jumlah kadang banyak kadang sedikit (kurang lebih 1000cc-1500cc). Pasien tampak gelisah saat duduk. 2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai proses persalinan ditandai dengan pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaan dan proses kelahiran bayi yang dikandungnya karena mengingat riwayat kehamilannya terdahulu ,pasien tampak gelisah dan tegang saat dilakukan anamnesa 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai tanda dan gejala yang timbul saat menjelang proses persalinan ditandai dengan Pasien mengatakan kurang mengerti dengan tanda dan gejala yang timbul saat hamil tua / saat sudah mendekati kelahiran. Pasien tampak bertanya-tanya mengenai keadaannya saat dilakukan anamnesa. 4. Rencana Keperawatan No 1 Diagnosa Perubahan Tujuan Intervensi Rasional a. Membantu klien memahami alas an fisiologis dan frekuensi berkemih dan atau nokturia pembesaran uterus trimester III menurunkan kapasitas kandung kemih mengakibatkan sering berkemih

Setelah diberikan a. Berikan informasi eliminasi urine askep selama 1x10 menit diharapkan tentang berhubungan perubahan perubahan dengan penekanan eliminasi urine perkemihan dengan sehubungan pada vesika urinaria teratasi kriteria hasil: dengan ditandai dengan trimester III dapat pasien mengatakan - Pasien mengontrol selama hamil keinginan untuk frekuensi berkemih berkemih bertambah menjadi 8-9lebih dari 10 x/

hari, warna urine kuning jernih,jumlah kadang kadang (kurang Pasien banyak sedikit lebih tampak

b. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas perhari

1000cc-1500cc). gelisah saat duduk. c. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama

b. Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonic c. Posisi ini memungkinkan terjadinya penekanan vesika urinaria oleh uterus

Ansietas

Setelah diberikan a. Kaji sumber a. Mengidentifikasi askep selama 1 x 5 dan manifestasi perhatian pada berhubungan menit diharapkan kecemasan bagian khusus dengan kurang kecemasan pasien dan menentukan pengetahuan berkurang dengan arah dan kemungkinan mengenai proses kriteria hasil: pilihan atau persalinan ditandai - Pasien tidak intervensi gelisah dan tidak dengan pasien a. Jelaskan tegang a. Informasi yang mengatakan merasa tentang proses cukup akan cemas dengan persalinan mengurangi yang akan tingkat keadaan dan proses dijalani dan kecemasan kelahiran bayi yang juga keadaan dikandungnya pasien saat ini. karena riwayat kehamilannya terdahulu tegang dilakukan anamnesa . ,pasien saat tampak gelisah dan mengingat

Kurang

Setelah diberikan askep selama 1x5 pengetahuan menit diharapkan berhubungan pengetahuan dengan kurang pasien bertambah dengan kriteria informasi hasil: mengenai tanda tidak dan gejala yang - Pasien bertanya-tanya timbul saat lagi tentang menjelang proses keadaannya dan tanda dan gejala persalinan ditandai saat menjelang dengan Pasien proses persalinan mengatakan kurang mengerti dengan tanda dan gejala yang timbul saat hamil tua / saat mendekati kelahiran. tampak tanya Pasien bertanyamengenai saat sudah

a. Berikan a. Informasi yang penjelasan diberikan dapat mengenai menambah tanda dan pengetahuan gejala saat sehingga tidak menjelang mengalami proses kebingungan persalinan

keadaannya dilakukan anamnesa

IV. IMPLEMENTASI Hari/tg l/jam Selasa, 30 April No Dx 1 Implementasi Memberikan tentang perkemihan Evaluasi Formatif Paraf

informasi Pasien mendengarkan perubahan dengan baik dan sehubungan mengatakan akan

2013 Pukul 11.45 wita -

dengan trimester III

mencoba anjuran dari

Memberikan informasi perawat mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas perhari Menganjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama Mengkaji sumber manifestasi kecemasan dan Pasien kooperatif , mau mendengarkan perawat

Pk. 12.30w ita

Menjelaskan tentang proses penjelasan persalinan yang akan dijalani dengan baik dan keadaannya saat ini

Pk. 11.55 wita V.

Berikan penjelasan mengenai Pasien mendengarkan tanda dan gejala saat dengan baik dan menjelang proses persalinan tampak antusias

EVALUASI No 1. Hari/tgl/jam Selasa 30 April 2013, pukul 12.40 wita No Dx 1 Evaluasi Sumatif S : Pasien mengatakan akan melakukan anjuran dari perawat O : Pasien mendengarkan dengan baik A : Tujuan tercapai P : Kontrol kembali apabila keluhan berlanjut 2. Selasa 30 April 2013, pukul 12.40 wita 2 S : Pasien mengatakan sudah mengerti dan paham dengan keadaannya O : Pasien tampak tenang A : Tujuan tercapai P : Kontrol kembali apabila keluhan berlanjut 3. Selasa 30 April 2013, 3 S : Pasien mengatakan sudah mengerti Paraf

pukul 12.40 wita

O : Pasien mendengarkan dengan baik A : Tujuan tercapai P:

RESUME PADA PASIEN NW DENGAN HAMIL TRIMESTER III (G5P3012 35-36 minggu T/H) TANGGAL 30 APRIL 2013 DI POLIKLINIK KEBIDANAN RSUP SANGLAH

Oleh : NI WAYAN DESI APSARI P07120011039

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2013

Lembah Pengesahan

Denpasar, 30 April 2013 Pembimbing Praktek Mahasiswa

Ida Ayu Tantrawati

NIP. 195805051981032008

Ni Wayan Desi Apsari NIM. P07120011039

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ni Nyoman Hartati, M. Bio Med. NIP. 196211081982122001