TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : Selasa, 18 November 2014
Waktu
:08.30 WIB
Tempat
Sumber Data
Metode
Oleh
1. Identitas
No RM
Nama
Tempat/tanggal lahir
Jenis kelamin
Nama ayah/ibu
Pekerjaan ayah
Pendidikan ayah
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
Diagnosa Medis
: 01706272
: An. A
: Sleman, 31 Oktober 2013
: Laki-laki
: Tn.K /Ny. I
: Buruh
: SLTA
: Ibu Rumah Tangga (IRT)
: SMA
: Islam
: Ngabean, Tanjungsari, Windusari, Magelang
: 17 November 2014
: Hipospadia
2. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan sejak lahir saluran pipisnya diatas skrotum.
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
1) Ibu rutin memeriksakan kehamilan sebulan sekali di Bidan dan
dokter
2) Selama pemerikaan kehamilan, saat umur kehamilan 5 bulan hasil
USG menyatakan bayinya berjenis kelamin perempuan.
b. Natal
1) Status kehamilan
: G1P1A0H1
2) Umur kehamilan
: 40 minggu
3) Komplikasi persalinan: tidak ada
4) Cara persalinan
: Spontan per Vaginam
5) Tempat melahirkan : RS Tidar
6) Penolong persalinan : Bidan dan Dokter
c. Postnatal
1) BB
: 1800 gram
2) PB
: 43 cm
3) LD
: 26 cm.
4) APGAR skor :
5)
6)
7)
8)
9)
APGAR
1 menit
5 menit
Frekuensi Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Iritabilitasi reflek
Warna kulit
Jumlah
: ada
KETERANGAN :
: Perempuan
: Anak
: Laki-laki
: Tinggal
serumah
: Meninggal
: Pasien
7. Riwayat Sosial : Menikah
Hubungan anak dengan ibu baik-baik saja. Ibu selalu mendampingi
pasien.
8. Keadaan Psikologis Orang Tua
Keluarga pasien megatakan merasa cemas dengan keadaan pasien
karena ibu belum mengetahui kapan akan dioperasi.
9. POLA KEBIASAAN PASIEN
A. Aspek Fisik Biologis
1. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit pasien makan 3-4
kali bubur bayi. Tidak ada alergi pada makanan dan tidak ada
makanna pantangan.
Keluarga pasien mengatakan pasien minum susu formula 4-5
botol sehari (500cc) dan ASI tidak terlalu sering.
2)
Selama sakit
Pasien makan 3 kali sehari dengan bubur sumsum dari rumah
sakit dan hanya dihabiskan porsi. Tidak ada pantangan
makanan pantangan.
Pasien minum susu formula 4-5 botol sehari (500cc) dan pasien
juga minum teh 1 botol (100cc) dan terkadang minum ASI.
2. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan BAB sekali dalam sehari.
Pasien tidak menggunakan obat pencahar.
Pasien BAK lancar 4-5 kali. BAK merembes, tidak ada darah,
dan berwarna kekuningan jernih.
2) Selama sakit
Pasien menggunakan pampers. Keluarga mengatakan pasien
BAB sekali sehari tanpa obat pencahar. BAK pasien
tertampung di pampers.
3. Pola Aktifitas
a. Sebelum Sakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
b. SelamaSakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu
4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan, pasien biasa tidur sewaktuwaktu dan terkadang tidur siang. Tidak ada kebiasaan sebelum
tidur. Kebiasaan saat tidur, pasien suka merokok.
b.
Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidur jam
3)
4)
washlap.
Rambut
Rambut belum
dicuci
sejak
masuk rumah
sakit.
Keluarga
f.
: Baik
: Composmentis
:Nadi : 110x/menit
RR : 24 x/menit
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar Dada
Lingkar perut
Lingkar lengan atas
Saat lahir
1800 gram
43 cm
Tidak terkaji
26 cm
Tidak terkaji
8 cm
Suhu : 36 oC
TD
:18 November 2014
9 kg
72 cm
44 cm
46 cm
47 cm
15 cm
d) Kepala
Fontanel anterior lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah
simetris, bentuk kepala mesocepal, rambut berwarna hitam, tidak ada
luka, tidak sianosis.
e) Mata
Bersih, tidak ada penumpukan sekret. Konjungtiva tidak anemis,
sklera putih, kornea jernih, tidak ada kelainan. Pasien dapat melirik
f)
kelenjar tiroid.
Mulut
Tidak ada pernafasan mulut, mukosa bibir lembab.
Dada
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
persebaran kulit merata.
Palpasi
: tidak ada nyeri dada, tidak teraba massa/benjolan. Paru
simetris antara kanan dan kiri saat mengembang.
Perkusi
: interkosta 1-5 kanan dan interkosta 1-3 kiri sonor.
Auskultasi : seluruh lapang dada vesikuler.
k) Abdomen
Inspeksi : tidak ada spidermennevi
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Palpasi
: tidak teraba masa, lunak
Perkusi
: thympani
l) Ekstermitas
: Tidak ada kelainan, normal.
m) Genital dan Anus :
Pada genital OUE terletak dibawah skrotum terdapat chordae. Anus
ada, normal tidak ada kelainan.
n) Kulit
: kulit lembab, tidak kering dan tidak mengelupas.
o) Reflek
: reflek moro ada, menghisap kuat.
11. Terapi Medis
Pasien belum mendapatkan terapi apapun.
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (11 November 2014)
Jenis Pemeriksaan
Albumin
SGOT/AST
SGPT
BUN
CREATININ
Glukosa sewaktu
Natrium
Kalium
Klorida
PPT
INR
Kontrol PPT
APPT
Kontrol APTT
HbsAg
Hasil
3,92
34
29
6,60
0,30
104
136
4,30
102
13,7
0,99
14,2
63,7
32,5
NON
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCH
MCV
MCHC
RDW-SD
RDW-CV
NRBC#
LEUKOSIT
REAKTIF
5,82
11,5
35,6
19,8
61,2
32,3
33,7
16,2
0,00,00
8,75
Nilai normal
3,97 4,94
<= 40
<=41
6,00-20,00
0,70 1,20
80 -140
136-145
3,50-5,10
98-107
12,3-15,3
0,90-1,10
27.7-37
4,10-5,30
11,3-14,1
33,0-41,0
27-32
80-99
32-36
35-45
11,5-14,5
6,00
Kesan:
2)
Kesan :
-
3)
Kesan:
-
A. Analisa Data
No
1
Data
DS:
Masalah
Ansietas orangtua
Penyebab
Pre operasi
uretroplasty
Gangguan pola
Obstruksi anatomik
berkemih
Risiko gangguan
Kelainan
tumbuh kembang
kongenital:
skrotum
hipospadia
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola berkemih berhubungan dengan obstruksi anatomis
yang ditandai dengan:
DS: Ibu pasien mengatakan
- Pipis anaknya seperti anak perempuan
- Air kencing merembes
DO:
- Tampak anak menggunakan pampers
- UDT bilateral, testis dextra et sinistra berada di canalis inguinalis
dextra et sinistra
2. Risiko gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kelainan
kongenital yang ditandai dengan:
DS : Ibu anak mengatakan :
- sejak lahir lubang kencingnya ada dibawah skrotum
- Saat lahir berat badan anak hanya 1800 atau prematur
- Anak hanya minum ASI sedikit dan lebih sering minum susu
formula
DO:
- Tampak OUE dibawah skrotum
- Pasien minum susu formula
3. Ansietas orang tua berhubungan dengan pre operasi ditandai dengan:
DS:
- Keluarga pasien megatakan merasa cemas dengan keadaan
pasien karena ibu belum mengetahui kapan akan dioperasi
DO:
- Ibu pasien tampak bertanya tentang tindakan operasi dan kapan
akan dilakuakan
- Ibu pasien tampak gelisah
D. Perencanaan
No
1
Diagnosa Keperawatan
Gangguan
pola
Tindakan
dilakukan 1. Kaji pola berkemih pasien
berkemih Setelah
Intervensi
Tujuan
mengeluarkan
dengan
hasil:
- Tidak
-
kandung
kemih
ditensi
dikasur
ada
distensi
Rasional
1. Mengetahui pola berkemih
kandung kemih
6. Kolaborasi dengan dokter 3. Mencegah terjadinya overload
Balance
cairan
untuk penjadwalan operasi
kapasitas kandung kemih
seimbang
pasien
4. Mengetahui balance cairan
5. Menyerap air kencing pasien
ketika pasien pipis sehingga
mencegah basah pada
daerah sekitar linen.
6. Sebagai langkah
penyembuhan penyakit
pasien
Risiko
gangguan
tumbuh Setelah
selama
kecemasan
jam, 3. Anjurkan
keluarga
berkurang
dengan
kriteria hasil:
- Pasien aktif.
- Pasien
ibu
pasien.
tumbuh
tumbuh
penkes
asuhan
selama
keperawatan
3x24
kecemasan
berkurang
kriteria hasil:
- keluarga
kembang
usia
keluarga.
dengan
penyebab
dan
penyebab
kecemasan keluarga
4. Identifikasi
mampu
efektif
cara-cara
untuk
yang
mengurangi
mengurangi
5. Motivasi
keluarga
2. Mengetahui tingkat
kecemasan pada keluarga
untuk menentukan intervensi
selanjutnya
3. Menghindari penyebab yang
kecemasan
cara
percaya
keluarga 3. Identifikasi
dengan
1 4. Menambah pengetahuan
mengidentifikasi
dalam
tentang
kembang anak.
dilakukan 1. Bina
hubungan
kembang
Ansietas Orang tua berhubungan Setelah
tahun
makanan yang bergizi
- Tidak ada kelainan 5. Kolaborasi
dalam
makan
keluarga
mengungkapkan
untuk
perasaan,
kecemasan
- Ekspresi
6. Jelaskan
semua
4. Mengetahui kebiasaan
prosedur
suasana
yang
pembicaraan
kecemasan
5. Dengan mengungkapkan
perasaan dan ketakutan,
keluarga lebih tenang
6. Menambah pengetahuan
tenang
8. Dengarkan
setiap
keluarga
Evaluasi
Selasa, 18 November 2014
Pukul 19.00
Pukul 20.00
LISA,UUN,FIAN 400cc
O:
1. Terpasang perlak dan stick bersih diatas
tempat tidur pasien
Evaluasi
Selasa, 18 November 2014
2. Menganjurkan
ibu
untuk
LISA,UUN,FIAN O : TBS : 72 cm
LK : 44 cm
LD : 46 cm
LP : 47 cm
LLA : 15 cm
A
Risiko
berhubungan
gangguan
dengan
tumbuh
kelainan
kembang
kongenital
tercapai sebagian
P:
1. Lakukan penilaian DDST
2. Berikan penkes tentang tumbuh kembang
usia 1 tahun
LISA,UUN,FIAN
Implementasi
Selasa, 18 November 2014
Evaluasi
Selasa, 11 November 2014
S :
2. Mengidentifikasi
penyebab belum
kecemasan keluarga
ada
pemberitahuan
kapan
akan
O:
LISA,UUN,FIAN
yang
sudah
dijelaskan
oleh
praktikan.
-
1. Mengidentifikasi
efektif
cara-cara
untuk
kecemasan
2. Memotivasi
dengan anaknya
keluarga
mengungkapkan
setiap
pembicaraan
keluarga