Hernia inguinalis.

Sebuah Tinjauan

Onuigbo WIB dan Njeze GE

Abstrak

Latar Belakang: Hernia inguinalis adalah masalah bedah yang umum, namun dapat
menimbulkan dilema bedah bagi ahli bedah yang terampil saat menunjukkan beberapa kasus
yang tidak biasa. Sementara watchfull waiting adalah strategi yang dapat diterima untuk hernia
simtomatik minimal; pengobatan definitif hernia inguinalis, terlepas dari asal atau jenisnya,
adalah perbaikan bedah. Perbaikan bedah adalah satu-satunya kesempatan seorang ahli bedah
harus berurusan dengan kandungan abnormal yang mungkin timbul. Makalah ini dimaksudkan
untuk membuat pembaca, terutama ahli bedah muda, residen bedah dan dokter umum menyadari
pemikiran saat ini dalam pengelolaan hernia inguinalis.
Metode: Publikasi dalam bahasa Inggris dari tahun 1959 sampai dengan tahun 2015 diperoleh
dari permintaan cetak ulang dan dengan mencari database Pubmed. Data yang diekstraksi
meliputi penulis, negara, tahun publikasi, usia dan jenis kelamin pasien, epidemiologi, distribusi
geografis, patofisiologi, faktor risiko, gambaran klinis, investigasi, jenis perawatan bedah, dan
temuan yang tidak biasa pada hernia inguinalis.
Hasil: Patofisiologi menjelaskan kejadian hernia inguinalis yang lebih tinggi pada pria daripada
wanita, sementara etiologi menjelaskan latar belakang fisiologis untuk berbagai metode modern
untuk memperbaiki hernia inguinalis dan alasan untuk kekambuhan hernia akibat penggunaan
jahitan yang lebih tua. Selain itu, beberapa lesi jinak dan ganas lainnya yang tak terduga juga
ditemukan pada hernia inguinalis.
Rekomendasi: Pengetahuan terbaru tentang temuan ini penting untuk memperbaiki hernia
inguinalis dengan tepat untuk mengurangi tingkat kekambuhan, dan penanganan dengan hati-hati
dari hernia inguinalis yang tidak biasa ini.
Kata kunci: Inguinal hernia; Epidemiologi; Faktor risiko; Operasi bedah; Temuan yang tidak
biasa.

Pendahuluan

Latar Belakang

Hernia merupakan salah satu masalah kesehatan tertua yang tercatat sebagai penderitaan manusia
dan paling sering terlihat di pangkal paha [1,2]. Hernia didefinisikan sebagai protrusi, benjolan
atau proyeksi organ atau bagian organ melalui dinding tubuh yang biasanya mengandungnya.
Pada hernia inguinalis benjolan terjadi melalui kanal inguinalis. Benjolan hernia adalah kondisi
yang paling umum dimana dokter perawatan primer merujuk pasien untuk manajemen bedah [3].
Sekitar 96% hernia pangkal paha adalah inguinal dan 4% adalah femoralis [3]. Perbaikan hernia

1
inguinalis merupakan salah satu operasi yang paling umum dalam praktik bedah [2]. Hal tersebut
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting [4]. Terlepas dari kejadiannya yang
hebat, hernia dapat menimbulkan dilema bedah, bahkan bagi ahli bedah terampil, karena banyak
entitas patologis dapat tersamar sebagai hernia inguinalis. Kandungan hernia yang tak terduga
dan pseudohernia merupakan beberapa kasus ini [5]. Kejadian hernia inguinalis tidak diketahui,
namun sekitar 500.000 kasus mendapat perhatian medis setiap tahun [6]. Artikel ini
dimaksudkan untuk membuat pembaca, khususnya ahli bedah muda, residen bedah dan dokter
umum, menyadari pemikiran saat ini dalam pengelolaan hernia inguinalis.

Metode

Publikasi dalam bahasa Inggris tentang inguinal hernia dari tahun 1959 sampai 2015 diperoleh
dari permintaan cetak ulang dan dengan mencari database PubMed. Data yang diambil dari
artikel ini meliputi penulis, negara, tahun publikasi, usia dan jenis kelamin pasien, epidemiologi,
patogenesis, faktor risiko pengembangan hernia inguinalis, distribusi rasial, gejala penyajian,
perawatan bedah dan temuan yang tidak biasa pada operasi hernia inguinalis.

Epidemiologi

Meskipun hernia inguinalis terjadi pada kedua jenis kelamin, namun lebih sering terjadi pada
pria dibandingkan dengan wanita; dan lebih banyak di kulit putih dibandingkan dengan orang
bukan kulit putih di antara orang dewasa Amerika Serikat [7]. Secara umum, hernia inguinalis
mempengaruhi semua umur, namun insidensinya meningkat seiring bertambahnya usia [8].
Sehubungan dengan jenis kelamin, hernia inguinal terjadi pada wanita di usia lanjut, rentang usia
puncak pada presentasi usia 40 sampai 60 tahun, dengan usia rata-rata 60 sampai 79 tahun, tidak
seperti laki-laki, yaitu 10 tahun sebelumnya [9] . Hernia inguinal bilateral terjadi pada 20% orang
dewasa yang terkena dampak [10]. Hal ini lebih sering terjadi di sebelah kanan daripada di
sebelah kiri, rasionya adalah 2: 1, mungkin karena dikaitkan dengan turunnya testis kanan dan
proses patentus vaginalis. Luka apendisektomi juga telah disarankan sebagai alasan lain untuk
kejadian yang lebih umum di sisi kanan [11,12]. Prevalensi hernia secara signifikan lebih tinggi
dengan adanya varises, pada pria yang melaporkan gejala hipertrofi prostat, dengan adanya
hemoroid dan, di antara pria kurus [13]. Asosiasi ini mungkin mencerminkan peran peningkatan
tekanan abdomen. Prevalensi hernia rendah dengan adanya kelebihan berat badan atau
adipositas, menunjukkan bahwa obesitas adalah faktor pelindung [13,14].

Meskipun kejadian dan prevalensi hernia inguinal di seluruh dunia tidak diketahui, diperkirakan
bahwa di Amerika Serikat, sekitar 4,5 juta orang memiliki hernia inguinalis [15] sementara di
Yerusalem, tercatat sebanyak 18 per 100 pria berusia 25 dan lebih [13 ].

Sedikit yang diketahui tentang epidemiologi hernia inguinalis di rangkaian miskin sumber daya,
namun prevalensi hernia inguinal pada orang dewasa Tanzania adalah 5,36%, dan diperkirakan
12,09% pria memiliki hernia [16]. Telah diperdebatkan bahwa, karena operasi merupakan

2
pengobatan elektif utama untuk memperbaiki hernia inguinalis, data audit bedah dapat dianggap
sebagai indikator tingkat kejadian / prevalensi yang masuk akal. Di Inggris misalnya, sekitar
70.000 perbaikan hernia inguinal dilakukan setiap tahun, dan ini merupakan sekitar 0,14% dari
populasi setiap tahun [17]. Statistik ini memberi wawasan tentang beban penyakit ini.

Klasifikasi

Hernia inguinal tradisional, dikelompokkan sebagai (a) direk (b) indirek, dan (c) gabungan, atau
dikenal sebagai pantaloon atau Romberg atau saddle bag hernia, tergantung pada hubungan
mereka dengan pembuluh epigastrik inferior. Hernia inguinalis direk terjadi di medial ke
pembuluh epigastrik inferior ketika usus mengalami herniasi melalui titik lemah pada fasia
dinding posterior kanalis inguinalis, yang dibentuk oleh fasia transversalis. Hernia inguinal
indirek terjadi saat usus menonjol melalui cincin internal inguinal, bersebelahan dengan
pembuluh epigastrik inferior. Hal ini mungkin disebabkan oleh kegagalan penutupan embrio dari
prosesus vaginalis. Pada berbagai gabungan, kantung hernia ada di kedua sisi pembuluh
epigastrik inferior. Hernia inguinalis direk kurang umum (~ 25-30% hernia inguinalis) dan
biasanya terjadi pada pria berusia di atas 40 tahun [18]. European hernia society [EHS] memiliki
klasifikasi resmi untuk hernia pangkal paha yang baik, sederhana dan mudah diingat [19].
Klasifikasi ini menyebutkan lokasi anatomis dan ukuran lubang hernia seperti yang terlihat
secara intra-operatif. Ini melokalisasi hernia secara anatomis sebagai L = lateral, M = medial, F =
femoral dan mengukur ukuran lubang hernia menggunakan ujung jari telunjuk yang sekitar 1,5-
2cm. Hal ini terdaftar pada tabel sebagai 1 (1 jari), 2 (1-2 jari), dan 3 (3 jari). Dengan
demikian lubang hernia 2,5 cm digambarkan sebagai ukuran 2 hernia. Dimensi ini dilaporkan
identik dengan panjang cabang dari sepasang graspers, pembagi, atau gunting laparoskopi yang
paling memungkinkan ahli bedah menggunakan klasifikasi yang sama selama operasi
laparoskopi [19]. Dalam klasifikasi ini, hernia gabungan dicentang dalam kotak yang sesuai
(Tabel 1).

Kunci: Primer = hernia primer, berulang = hernia rekuren, 0 = tidak ada hernia yang
terdeteksi, 1 = <1,5 cm (satu jari), 2 = <3 cm (dua jari)
Tabel 1: Klasifikasi Groin Hernia EHS

Hernia dapat diklasifikasikan sebagai reducible atau irreducible. Hernia yang dapat direduksi
adalah satu di mana isinya dapat didorong kembali ke perut dengan memberi tekanan manual
padanya (hernia reponibel). Hernia yang tidak dapat dikurangi adalah satu di mana isinya tidak
dapat didorong kembali ke perut dengan menggunakan tekanan manual (hernia ireponibel).

3
Hernia irreducible digolongkan ke dalam hernia obstruksi dan strangulasi. Hernia obstruksi
adalah salah satu di mana lumen bagian usus yang mengalami herniasi terhambat sedangkan
hernia strangulata yaitu di mana suplai darah dari kandungan hernia dikompromikan, yang
menyebabkan iskemia. Lumen usus mungkin atau mungkin tidak dipatenkan. Tidak masalah
sistem klasifikasi mana yang digunakan, jenis hernia harus dicatat sesuai temuan intraoperatif.

Patofisiologi

Pada pria, hernia tidak langsung mengikuti rute yang sama dengan testis turun, yang bermigrasi
dari perut ke dalam skrotum selama perkembangan organ kencing dan reproduksi. Ukuran yang
lebih besar dari saluran inguinalis, dan cincin internal, yang menularkan testis dan
mengakomodasi struktur korda spermatika, mungkin menjadi salah satu alasan mengapa pria
berkali-kali lebih mungkin memiliki hernia inguinalis daripada wanita [20]. Hernia indirek pada
umumnya diyakini memiliki komponen bawaan yang memerlukan kantung hernia potensial,
yaitu processus vaginalis. Setelah turunnya testis janin ke skrotum dari retroperitoneum, prosesus
vaginalis harus tertutup [3]. Jika prosesus vaginalis tidak tertutup, lemak atau usus bisa masuk ke
dalamnya.

Tindakan pinchcock dari otot cincin internal selama peregangan otot perut menghalangi
penonjolan usus ke dalam prosesi paten. Kelumpuhan otot atau luka bisa mematikan efek
pengikat. Selain itu, transversus abdominis aponeurosis diratakan saat menegang, sehingga
memperkuat lantai inguinalis. Posisi lengkung aponeurotik yang tinggi secara kongenital dapat
menghalangi efek pengikat. Neurapraxic atau neurolytic sequelae dari appendectomy atau
prosedur vaskular femoralis dapat meningkatkan kejadian hernia pada pasien ini [11].

Hernia inguinalis adalah komplikasi yang diketahui setelah prostatektomi retropubik radikal,
apakah terbuka atau laparoskopi, dan telah dilaporkan mencapai 15-21% pasien. Hal ini juga
telah menyarankan bahwa semua sayatan lini tengah yang lebih rendah memiliki risiko
peningkatan yang sama, karena mengganggu mekanisme rana dan dengan demikian
meningkatkan risiko herniasi inguinalis. [21,22].

Etiologi

Etiologi hernia tidak langsung sebagian besar dapat dijelaskan dalam hal embriologi skrotum dan
keturunan testis. Hernia inguinalis indirek adalah hernia bawaan, berapapun usia pasiennya. Hal
ini terjadi karena penonjolan abdomen viscus ke prosesus vaginalis yang terbuka. Secara umum,
setiap kondisi yang meningkatkan tekanan di rongga intra-abdomen dapat menyebabkan
terbentuknya hernia. Hernia inguinalis direk disebabkan oleh kelemahan daerah fasia
transversalis segitiga Hesselbach. Ini adalah segitiga yang dibatasi lateral oleh pembuluh
epigastrik inferior, secara medial oleh batas lateral otot rektus abdominis dan inferior oleh
ligamentum inguinalis.

4
Metabolisme kolagen abnormal dianggap memainkan peran penting dalam perkembangan hernia
inguinalis primer. Peningkatan kolagen tipe III, (serat terisolasi tipis) menyebabkan rasio
penurunan tipe I, (kumpulan serat tebal) sampai kolagen tipe III. Ini mengubah sifat fisik dan
kekuatan matriks kolagen dinding perut, dan dapat mempengaruhi individu terhadap
perkembangan hernia inguinalis [23].

Faktor risiko untuk perkembangan hernia inguinalis

Selain jenis kelamin laki-laki dan bertambahnya usia, faktor risiko utama hernia pangkal paha
adalah riwayat keluarga hernia pangkal paha [24]. Kondisi lain yang dilaporkan terkait dengan
peningkatan risiko untuk kedua jenis kelamin termasuk merokok, yang menyebabkan
metabolisme meshan ikat yang salah, dan penyakit paru obstruktif kronik [25]. Di antara wanita,
tempat tinggal di pedesaan, tinggi badan lebih tinggi, dan hernia umbilikal berada pada faktor
risiko tambahan untuk herniasi inguinalis [26]. Indeks massa tubuh yang lebih rendah, tekanan
intra-abdomen yang tinggi, penyakit pembuluh darah kolagen, aneurisma aorta toraks atau perut,
prosesi paten vaginalis, riwayat usus buntu terbuka, dan dialisis peritoneal juga merupakan faktor
risiko [25].

Pasien dengan kelainan matriks metaloproteinase (MMP), (peningkatan ekspresi MMP-2 dan
aktivitas penghambat meshan MMP 2) seperti sindrom Ehlers-Danlos, Marfan's, Hurler's, dan
Hunter, juga memiliki peningkatan risiko memiliki hernia direk. Matrix metalloproteinase adalah
keluarga enzim proteolitik yang menurunkan komponen protein matriks ekstra seluler. Aktivitas
proteolitik yang meningkat tersebut dapat menyebabkan kelemahan pada meshan struktural dan
homeostasis meshan ikat yang abnormal [27].

Entah angkat berat juga merupkan faktor risikonya tetapi masih kontroversial. Sebuah tinjauan
sistematis baru-baru ini menunjukkan data tentang hubungan antara pengangkatan berat sesekali,
pengangkatan berat berulang, atau episode pengangkatan berat tunggal dan perkembangan hernia
pangkal paha menjadi tidak meyakinkan [25]. Dari catatan, adalah bahwa pengangkat angkat
besi tidak memiliki peningkatan kejadian hernia inguinalis [14].

Gambaran klinis

Benjolan di daerah kedua sisi tulang kemaluan menunjukkan adanya hernia inguinalis. Mungkin
ada sensasi terbakar, berdeguk atau terasa sakit di benjolan, atau rasa sakit atau ketidaknyamanan
pada selangkangan, terutama saat membungkuk, batuk atau mengangkat. Seiring hernia
berkembang, isi rongga perut, seperti lambung, usus kecil, usus besar, dan hati, bisa turun ke
hernia [28]. Kadang-kadang, rasa sakit dan pembengkakan di sekitar testis terjadi, ketika usus
yang menonjol turun ke skrotum.

5
Hernia inkarserata dapat dikaitkan dengan ketidakmampuan untuk memanipulasi hernia melalui
defek fasia. Nyeri, mual, dan muntah, mengindikasikan penyumbatan usus sementara rasa sakit
yang persisten dan nyeri tekan pada hernia inkarserata mengindikasikan adanya strangulasi.
Selain itu, mungkin ada toksisitas sistemik akibat iskemik usus.

Diagnosa

Sebagian besar hernia inguinalis awal dapat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik yang teliti.
Pemeriksaan fisik harus dimulai dengan memeriksa secara hati-hati daerah inguinal untuk
benjolan saat pasien berdiri. Kemudian, pasien harus diminta untuk batuk atau mengejan (misal,
manuver Valsava) sementara dokter mengamati adanya benjolan. Hal ini lebih menantang untuk
mendiagnosis hernia pada pasien wanita. Diagnosis didasarkan tidak hanya pada pemeriksaan
tetapi juga dengan palpasi dengan tangan terbuka di atas area selangkangan yang mungkin
merasakan benjolan atau mendeteksi dorongan hernia selama manuver Valsava [26] atau dengan
jari yang dimasukkan ke dalam skrotum.

Meskipun pencitraan jarang diperlukan untuk mendiagnosa hernia, ini mungkin berguna dalam
situasi klinis tertentu (misalnya, dugaan hernia olahraga; hernia rekuren; diagnosis yang tidak
pasti; komplikasi bedah, terutama nyeri kronis) [26]. Namun, ahli bedah muda harus mencatat
bahwa penggunaannya terbatas pada sejumlah kecil pasien, karena pada sebagian besar pasien,
pemeriksaan klinis cukup memadai. Ultrasound mungkin berguna dalam mendiagnosis hernia
inguinalis pada pasien yang melaporkan gejala namun tidak memiliki defek yang nyata. Ini
mungkin juga membantu dalam membedakan hernia inkarserata dari kelenjar getah bening
patologis atau penyebab lain dari massa yang tegas dan teraba [3]. Magnetic Resonance Imaging
(MRI) memberikan deteksi paling sensitif dari hernia tersembunyi pada pasien dengan
kecurigaan klinis untuk hernia [29].

Manajemen Bedah

Saat ini belum ada rekomendasi medis tentang bagaimana mengelola kondisi hernia inguinalis,
karena baru-baru ini, operasi elektif digunakan sebagai rekomendasi untuk semua hernia
inguinalis. Alasan untuk rekomendasi ini adalah risiko komplikasi yang dikhawatirkan seperti
inkarserasi dan strangulasi [25]. Namun dalam kebanyakan kasus, perbaikan bedah tidak
dilakukan untuk mencegah strangulasi, namun karena permintaan pasien, untuk menghilangkan
ketidaknyamanan [30]. Oleh karena itu, menunggu dengan seksama adalah pilihan yang masuk
akal yang disarankan, terutama untuk hernia simtomatik minimal, (Gambar 1) karena risiko nyeri
kronik post herniorraphy yang signifikan (> 10%), dan risiko inkarserasi yang rendah (<0,2% per
tahun) [25 ].

6
Kebanyakan perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan dengan aman, akurat dan hemat biaya
dengan menggunakan anestesi lokal, melalui pendekatan anterior terbuka. Tingkat kekambuhan
Hernia kurang dari 4% telah dilaporkan untuk herniorrhaphy yang dilakukan tanpa jahitan
prostetik oleh ahli bedah terampil [31]. Perbaikan Hernia menggunakan mesh prostetik akan
menjadi pilihan yang baik pada pasien dengan hernia direk atau pada pasien yang lebih tua
dengan hernia yang sudah berlangsung lama dan fasia yang lemah. Hernia rekuren yang
diperbaiki dengan herniorrhaphy klasik yang tidak menggunakan mesh memiliki tingkat
kekambuhan yang dilaporkan sekitar 23% pada tiga tahun [32]. Untuk alasan ini, hernia rekuren
paling baik ditangani dengan perbaikan jahitan anterior atau posterior belakang dan perbaikan
laparoskopi.

Jenis perbaikan terbuka, dan perbaikan laparoskopi: (Gambar 1)

Teknik terbuka untuk perbaikan hernia inguinalis meliputi a) perbaikan mesh untuk
membebaskan ketegangan, [33] (b) perbaikan jahitan untuk membebaskan ketegangan (Desarda)
[34] dan (c) metode yang lebih tua untuk perbaikan jahitan tegangan.

Diadaptasi dari Simons M. P, dkk. 2009. Pedoman Hernia Society Eropa tentang
pengobatan hernia inguinal pada pasien dewasa
Gambar 1: Diagram alur untuk pengobatan hernia inguinal inmale dewasa

7
Perbaikan mesh

Mesh telah mengurangi tingkat kekambuhan hernia secara signifikan, (Tabel 2) namun beberapa
masalah yang berkaitan dengan mesh telah dilaporkan [35]. Mesh memiliki beberapa fitur seperti
material, kekuatan, elastisitas, densitas, ukuran pori. Mesh polipropilena standar adalah yang
paling sering digunakan. Ini murah, tersedia, tidak mudah terserap, dan cukup kuat untuk
menghindari kekambuhan. Meskipun demikian, beberapa masalah aktual dengan penggunaan
mesh seperti sensasi benda asing dan nyeri kronis pasca operasi (Tabel 2 & 3) telah menciptakan
konflik tentang mesh polipropilena standar [35]. Mesh polyester mungkin menjadi alternatif,
namun tidak mendapatkan popularitas karena dapat terdegradasi seiring waktu, terutama di
daerah yang terinfeksi [36].

PHS = Prolene Hernia System

Diadaptasi dari Anand A, et al.Indian J Surg. 2011
Tabel 2: Komplikasi Pascaoperasi Awal (hanya pasien yang melakukan follow up 6-8 minggu: n = 761)

8
Diadaptasi dari JacekSzopinski, dkk.World J Surg. (2012)
Tabel 3: Perbandingan hasil metode operasi Desarda Versus Lichtenstein

Mesh yang lebih ringan yang lebih baru telah diproduksi untuk mengatasi masalah tersebut
namun harganya lebih mahal daripada mesh polypropylene standar [37]. Mesh polipropilena
murni adalah pilihan paling ekonomis. Ada juga mesh polipropilena berlapis yang mengurangi
respons host pada prostesis, namun tetap memberikan kekuatan perbaikan yang memadai [38].
Minyak ikan, beta glukan dan titanium telah digunakan untuk pelapisan [36]. Bila mesh
dikelompokkan berdasarkan densitas, mesh dengan densitas> 100gm / m2 diterima sebagai berat,
sedangkan kerapatan 35-50 gm / m2 tergolong ringan, dan mesh ringan diperkirakan dapat
meningkatkan kenyamanan pasien [36,39, 40].

Perbaikan Lichtenstein melibatkan penempatan mesh datar di atas daerah defek untuk
memperkuat daerah inguinalis. Dasar penggunaan mesh adalah bahwa dinding posterior kanal
inguinalis kurang dan oleh karena itu, otot yang lemah atau fasia transversalis tidak boleh
digunakan untuk perbaikan [33]. Mesh permanen biasanya terbuat dari polipropilen atau
poliester. Komplikasi penggunaan mesh kadang-kadang terjadi, dan ini termasuk, rasa sakit
kronis (bervariasi dari 10-50% tergantung pada sumbernya), sensasi benda asing, kekakuan,
(Tabel 3) orchitis iskemik, disejakulasi atrofi testikular, anejakulasi atau ejakulasi yang
menyakitkan pada sekitar 12 % pasien [41]. Orchitis iskemik, atrofi testis merupakan hal yang
tidak aneh untuk mengindikasikan perbaikan mesh. (Tabel 2) Dalam jangka panjang, butiran
polipropilena mengalami degradasi, karena efek panas [42]. Hal ini meningkatkan risiko
kekakuan dan nyeri kronis, infeksi, pembentukan adhesi, dan erosi ke organ intraperitoneal
[42,43]. Komplikasi sesekali ini biasanya menjadi jelas beberapa minggu sampai bertahun-tahun
setelah perbaikan awal, yang dianggap sebagai abses [44], obstruksi usus [45,46] atau hanya
sedikit kasus, perforasi usus [47].

Operasi hernia tradisional membawa risiko tinggi rasa sakit kronis, (Tabel 2) dan sebanyak 17%
pasien dapat mengalami nyeri yang signifikan selama bertahun-tahun. Kejadian tinggi ini

9
kemungkinan disebabkan oleh lokasi mesh yang digunakan untuk operasi semacam ini. Hal ini
mungkin juga terkait dengan skarifikasi saraf, kontraksi mesh, peradangan kronis, atau osteitis
pubis. Ada prosedur yang menurunkan rasa sakit kronis ini, mis. perbaikan preperitoneal terbuka,
di mana saraf yang bertanggung jawab atas rasa sakit kronis dihindari, menyebabkan insiden
komplikasi ini lebih rendah [48]. Prosedur ini dilakukan sebagai prosedur minimal invasif patch
preperitoneal trans-inguinal (TIPP) atau sebagai prosedur trans rectus sheath extraperitoneal
(TREPP) dengan anestesi lokal [49,50]. Prosedur invasif minimal ini memungkinkan
pembedahan yang luas di ruang preperitoneal, termasuk di bawah ligament Cooper. Ini
memfasilitasi penempatan mesh tanpa memerlukan penjahitan, yang memungkinkan tekanan
pasif dari isi peritoneal untuk menjaga mesh tetap pada tempatnya [51]. Uji klinis acak telah
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam mendukung TEP (total extraperitoneal) dan
TIPP dibandingkan dengan Lichteinstein sehubungan dengan pengendalian nyeri kronis
postoperatif dan fungsi fisik [52,53].

Mesh mosquito-net: Mesh terbuat dari kain nyamuk, pada coplymer dari polietilena dan
polipropilena telah digunakan untuk pasien dengan tingkat penghasilan rendah di pedesaan India
dan Ghana [54,55]. Setiap potongan harganya $ 0,01 dan hasilnya sama dengan yang diperoleh
dengan menggunakan mesh komersial, dalam hal tingkat infeksi dan kekambuhan pada 5 tahun
[56].

Mesh absorbable: Biomesh yang dapat diserap dihasilkan dari pencarian biomaterial yang dapat
mengatasi masalah yang terkait dengan mesh sintetis permanen, termasuk peradangan kronis dan
reaksi benda asing, kekakuan dan fibrosis, dan infeksi mesh. Mesh ini terbuat dari dermis
manusia atau porcine yang telah diproses menjadi perancah matriks ekstraselular porcelen
porous dan kolagen dan elastin. Mesh ini mahal, tapi bisa digunakan untuk perbaikan di daerah
yang terinfeksi, seperti untuk hernia inkarserata [57]. Selain itu, mesh ini tampaknya
meningkatkan kenyamanan dan mungkin mengurangi risiko inguinodynia [58]. Mesh yang
diserap akan mengalami degradasi dan kehilangan kekuatan dari waktu ke waktu. Mesh ini tidak
dimaksudkan untuk memberikan penguatan jangka panjang pada daerah yang diperbaiki. Setelah
bahan terdegradasi, pertumbuhan jaringan baru dimaksudkan untuk memberikan kekuatan untuk
perbaikan [59].

Perbaikan jahitan

Teknik Bassini adalah perbaikan "ketegangan", di mana tepi bagian yang mengalami defek
dijahit kembali, yaitu tendon sendi diperkirakan mendekati ligamen inguinalis dan ditutup tanpa
mesh. Minat teknik Bassini sekarang historis, namun tetap dilakukan di beberapa negara
berkembang, jika ahli bedah tidak mengetahui teknik perbaikan lainnya.

Dalam perbaikan ligamen McVay / Cooper, dasar kanal diperkuat dengan perkiraan transversus
abdominis aponeurosis dan fascia transversalis pada ligamentum pectineal (Cooper's) secara
medial dari tuberkulum pubis ke vena femoralis. Lateral dari bagian ini, dasarnya dipulihkan

10
dengan mendekati selubung femoralis ke ligamen inguinalis. Hal ini juga digunakan pada
perbaikan hernia femoralis.

Teknik Shouldice adalah rekonstruksi empat lapisan fasia transversalis yang relatif sulit; Namun,
memiliki tingkat kekambuhan yang relatif rendah yang dilaporkan di tangan ahli bedah yang
berpengalaman dengan metode ini.

Teknik Desarda adalah teknik jahitan yang tiba-tiba muncul. Teknik ini bebas ketegangan, bebas
mesh, dan memperhatikan fisiologi bedah kanalis inguinalis [34].Teknik ini menggunakan
aponeurosis oblik eksternal yang dijahit dengan ligamen inguinalis dan oblik internal untuk
memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis [34]. Teknik ini juga memberikan hasil yang
serupa dengan Lichtenstein dalam hal kekambuhan, dengan manfaat signifikan dari tidak
digunakannya material benda asing permanen [60]. Sekuele pasca operasi lainnya dari teknik
Desarda dibandingkan dengan Lichtenstein ditunjukkan pada Tabel 3. Seperti teknik Desarda,
Guarnieri adalah teknik bebas ketegangan yang memperhatikan fisiologi bedah kanalis inguinalis
[61]. Dalam prosedur di mana mesh tidak digunakan, kanalis inguinalis diperkuat oleh tumpang
tindih aponeurosis oblik eksternal dengan mode dobel ganda.

Teknik perbaikan Laparoskopi

Teknik untuk memperbaiki hernia ini memiliki tingkat penggunaan yang bervariasi di berbagai
negara industri, dan salah satu kekurangannya adalah teknik ini membutuhkan ahli bedah yang
sangat berpengalaman dalam operasi hernia laparoskopi [62]. Padahal penggunaannya dipastikan
rendah di beberapa negara industri seperti Inggris dan Jepang, perbaikan hernia laparoskopi telah
mendapatkan popularitas di Amerika Utara dan beberapa negara Eropa, seperti Jerman,
menghasilkan 15-30% perbaikan hernia di negara-negara ini. [35] Perbaikan Laparoskopi lebih
mahal daripada perbaikan terbuka. Sedangkan Hynes dkk melaporkan bahwa biaya perbaikan
laparoskopi rata-rata $ 638 lebih banyak daripada perbaikan terbuka di Amerika Utara [63],
McCormack, dkk. melaporkan bahwa di Inggris, biaya perbaikan laparoskopi 300-350 pound
ekstra per pasien [17]. Dua perbaikan hernia inguinal laparoskopi utama adalah perbaikan
tempulanginal extraperitoneal (TEP) dan transabdominal preperitoneal patch (TAPP) [64] dan
masing-masing dianggap bebas dari ketegangan dan memerlukan penggunaan mesh.

Ketika dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman dalam perbaikan hernia laparoskopi, ada sedikit
komplikasi daripada Lichtenstein, terutama nyeri dan rasa sakit yang kurang kronis dan kembali
ke aktivitas normal lebih cepat [52,65,66]. Dalam perbandingan acak dari perbaikan hernia
inguinal teknik laparoskopik dan Lichtenstein, Eklund, dkk. menunjukkan bahwa lima tahun
setelah operasi hanya sebagian kecil pasien yang masih melaporkan sakit kronis sedang sampai
parah. Bahkan lebih sedikit bagi mereka yang mengalami perbaikan hernia inguinal laparoskopi
[66].

11
Sehubungan dengan perbaikan hernia rekuren, pembentukan hematoma / seroma lebih kurang
setelah perbaikan hernia laparoskopi. Namun, waktu operasi lebih lama dan tampaknya ada
risiko tingkat komplikasi yang lebih tinggi, sehubungan dengan cedera viseral dan vaskular.
Cedera vaskular adalah peristiwa buruk yang jarang terjadi namun tetap menimbulkan bencana.
Perbaikan Lichtenstein memiliki waktu operasi lebih pendek, dan lebih murah [35]. Perbaikan
Laparoskopi dianggap sebagai pilihan yang baik untuk perbaikan hernia bilateral karena
keduanya dapat diperbaiki melalui situs port laparoskopi yang sama [67].

Temuan yang tidak biasa pada operasi hernia inguinalis

Telah dinyatakan bahwa kandungan hernia yang tidak biasa atau temuan di kanalis inguinalis
dapat menimbulkan dilema bedah [2]. Lipoma pada korda di ligamen bundar adalah salah satu
temuan semacam itu. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pangkal paha pada kedua jenis kelamin,
namun lebih pada wanita, mungkin karena ukuran cincin internal pada wanita. Lipoma semacam
itu kadang-kadang terbukti tumbuh sangat besar, meniru hernia yang tidak dapat direduksi, dan
pada laki-laki dapat tumbuh ke dalam skrotum untuk menyebabkan kebingungan diagnostik [2].
Tambahan epiploik yang membengkak dari kolon sigmoid telah ditemukan di kantung hernia
inguinalis. Appendagitis epiploik ini disebut, menyebabkan gejala iritasi dan pembentukan
massa, tanpa dorongan batuk [2].

Herniasi ovarium jarang terjadi dan terjadi pada <3% hernia pada wanita [68]. Terperangkapnya
adneksa pada hernia indirek jarang terjadi pada wanita dewasa [2]. Sebagian besar kasus yang
dilaporkan menyangkut populasi anak-anak dan 30% terjadi pada remaja usia reproduksi [2].
Komplikasi meliputi torsi ovarium, inkarserasi atau salpingitis.

Meskipun jarang, kantung hernia mungkin dapat mengandung vermiform appendix; yang disebut
hernia Amyand dan sangat luar biasa, appendix yang mengalami radang akut yang merupakan
0,07-0,13% dari semua kasus radang usus buntu akut [69]. Peradangan usus buntu disebabkan
oleh tekanan pada leher hernia. Ketika kantung berisi divertikulum Meckel, itu disebut hernia
Littre [2].

Tumor jinak yang dilaporkan ada pada kanal inguinalis tampak seperti benjolan biasanya
tersamar sebagai hernia inguinalis. Contohnya adalah Schwannoma [70], dan kista mesothelial
jinak; yang terakhir bisa membingungkan dengan myxoma ganas dan dapat mengarah pada
pelaksanaan operasi kanker radikal [71].

Ectopic nephrogenic rest (ENR), yang berkembang dari blastema nephrogenik yang bertahan
yang dilaporkan ada di kanalis inguinalis, tapi ini jarang terjadi. Sebagian besar ini terkait
dengan prosesi patentus vaginalis. Beberapa mengalami transformasi neoplastik menjadi
adenoma jinak atau tumor Wilms [72].

12
Sisa-sisa jaringan adrenal ektopik ditemui secara kebetulan pada 1% -9,3% anak-anak yang
menjalani operasi inguinalis. Benjolan tampak seperti nodul kuning cerah, dan harus diangkat,
karena dapat mengalami perubahan hiperplasia atau perubahan neoplastik [73].

Teks standar tidak menyebutkan terjadinya tumor primer atau metastasis pada kantung hernia,
namun terlihat kurang dari 0,4% kantung yang dilapisi, dan kebanyakan adalah metastasis [74].
Tumor ini telah diklasifikasikan sebagai tumor saccular atau intrasaccular, berdasarkan
hubungan dengan kantung inguinal. Keganasan intra-abdomen seperti kanker kolon, yang
disajikan sebagai hernia inguinal diketahui terjadi. Namun, kurang dari 1 dari 200 kasus
karsinoma kolon ganas ini dilokalisasi dalam hernia inguinalis, dan telah diketahui menyebabkan
penyumbatan kolon [74-76]. Liposarcoma membentuk 7% dari semua sarkoma paratesticular,
dimana 12% terjadi di kanalis inguinalis [77].
Bagian saluran kemih dapat muncul sebagai hernia sliding. Hernia pankreas terjadi, meski jarang
terjadi pada pria tanpa gejala kencing [78]. Oru, dkk. menunjukkan bahwa ada 64 kasus herniasi
inguinoscrotal ureter dalam literatur bahasa Inggris [80]. Kejadian hernia inguinalis yang
mengandung kandung kemih adalah 0,36% [68]. Penting untuk menyadari kondisi ini untuk
menghindari kerusakan struktur ini saat mengelola hernia langka ini [79].
Hernia inguinal indirek adalah temuan umum pada bayi kecil. Intervensi bedah dini biasanya
dianjurkan untuk menghindari perkembangan menjadi obstruksi. Testis infark ditemukan di
kantung hernia hernia yang obstruksi [80]. Keturunan yang tidak lengkap dari testis ke dalam
skrotum terjadi pada 2-8% pria saat lahir [81]. Testis kriegorch atrofi telah dilaporkan di kantung
hernia pria berusia 50 tahun [82]. Salah satu kandungan kantung hernia inguinal yang jarang
terjadi adalah abses. Koleksi asites yang terinfeksi dapat tetap berada dalam relung rongga
peritoneum setelah peritonitis. Hal ini dapat menyebabkan pembengkakan dan pembentukan
abses di kantung hernia [76].

Rekomendasi
Meskipun hernia adalah masalah bedah yang umum, pengetahuan herniologi yang up to date
penting untuk memperbaiki hernia inguinalis yang tepat untuk mengurangi tingkat kekambuhan,
dan penanganan dengan hati-hati dari hernia inguinalis yang tidak biasa ini, untuk mencegah
kerusakan pada beberapa struktur ini.

13
 Faktor Risiko Pembedahan Terhadap Pengulangan Dalam Perbaikan Hernia Inguinalis -
Tinjauan Literature
Henning Niebuhr and Ferdinand Kckerling

Abstrak:
Terlepas dari semua kemajuan yang dilakukan pada operasi hernia inguinalis yang
didorong oleh pengembangan teknik operasi jeratan dan laparoendoskop, proporsi hernia
inguinal berulang masih dari 12% sampai 13%. Kekambuhan dapat terjadi segera setelah
perbaikan hernia inguinal primer umumnya karena kegagalan teknis. Namun, dapat juga
berkembang lebih lama setelah operasi primer mungkin karena faktor spesifik pasien. Didukung
oleh data berbasis bukti, tinjauan ini menyajikan faktor risiko bedah untuk hernia inguinal
rekuren setelah operasi primer. Faktor-faktor berikut terlibat di sini: pilihan teknik operasi dan
teknik mesh, fiksasi mesh, ukuran mesh, pengelolaan kantung hernia medial dan lateral, sliding
hernia, lipoma di kanal inguinal, waktu operasi, jenis anestesi, partisipasi dalam database
register, hernia femoralis, komplikasi pasca operasi, serta volume pusat dan bedah. Jika faktor
risiko bedah ini dipertimbangkan saat melakukan perbaikan hernia inguinalis primer, hasil yang
baik dapat diharapkan untuk pasien. Oleh karena itu, mereka harus diobservasi.
Kata kunci: banyaknya kasus; hernia inguinalis; fiksasi mesh; ukuran mesh; jala; kambuh.

Pendahuluan
Terlepas dari semua kemajuan yang dibuat dalam operasi hernia inguinalis (teknik
operasi mesh dan laparoendoskopik), proporsi hernia inguinal rekuren di antara keseluruhan
pasien kolektif dengan hernia inguinalis masih dari 12% sampai 13% [1,2]. Bergantung pada
penyebabnya, kekambuhan dapat terjadi segera setelah operasi primer atau juga dapat
berkembang lebih lama lagi pada [3,4]. Ada perbedaan dalam literatur antara tingkat
kekambuhan yang rendah yang dilaporkan dalam studi individual dan tingkat kekambuhan yang
masih relatif tinggi yang diidentifikasi pada keseluruhan pasien secara nonselektif dalam register.
Hal ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa banyak penelitian memiliki waktu tindak lanjut
maksimum hanya 1-5 tahun, dimana hanya sekitar 40% kekambuhan hadir [3], sedangkan studi
register dengan kolektif pasien nonselektif juga mencakup kekambuhan yang berkembang.
kemudian [3]. Oleh karena itu, pasien dengan perbaikan hernia inguinal harus ditindaklanjuti
untuk waktu yang lama. Laporan literatur tentang banyak faktor pembedahan untuk kekambuhan
hernia inguinal. Sementara mengutip data berbasis bukti, tinjauan sistematis ini bertujuan untuk
mengidentifikasi faktor bedah terpenting yang terkait dalam pengembangan kekambuhan.
Karena "Pedoman untuk Manajemen Groin Hernia" baru tidak lagi merekomendasikan namun
teknik operasi berbasis mesh Lichtenstein, Totally extraperitoneal (TEP), dan transabdominal
preperitoneal (TAPP) [5], analisis berikut terbatas pada teknik bedah ini.

14
Bahan dan metode
Penelusuran dilakukan di PubMed dan Medline serta daftar referensi semua publikasi
yang disertakan untuk studi yang relevan. Istilah pencarian adalah "inguinal hernia dan
kekambuhan", "hernia inguinal rekuren", "kekambuhan hernia", dan "hernia inguinal rekuren".
Sebanyak 1.660 publikasi telah diidentifikasi dan diputar. Akhirnya, 80 artikel relevan untuk
ulasan ini.

Hasil
Penggunaan jerat (mesh)
Didukung oleh tingkat bukti tertinggi, pedoman penanganan hernia inguinalis
menyebutkan bahwa penggunaan jerat menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah.
Oleh karena itu, teknik nonmesh tidak lagi disarankan, kecuali bila pasien menolak penggunaan
jala atau tidak ada jala tersedia [5-10]. Rekomendasi ini dibuktikan dengan beberapa meta
analisis dari penelitian acak prospektif (Tingkat 1 A sesuai dengan kriteria Oxford) [11-14] dan
juga dengan data register [15, 16].

Lichtenstein vs. TEP/TAPP

Meta-analisis yang membandingkan tingkat kekambuhan setelah perbaikan mesh terbuka
(Lichtenstein) terhadap perbaikan mesh laparoendoscopic (TEP / TAPP) pada beberapa kasus
mengidentifikasi tingkat kekambuhan yang lebih rendah untuk operasi Lichtenstein [17-21].
Temuan ini menjadi fokus pembaruan pedomannya oleh European Hernia Society, yang
melakukan meta-analisis sendiri [9]. Perbedaan tingkat kekambuhan jangka panjang antara
Lichtenstein dan operasi endoskopik tidak signifikan [9]. Juga analisis tingkat kekambuhan
setelah TEP / TAPP vs Lichtenstein dari uji coba acak terkontrol (RCT) dari pasien laki-laki
secara eksklusif dengan hernia inguinalis unilateral primer dalam Pedoman Kelompok Hernia
Surge di seluruh dunia [5] mengidentifikasi perbedaan yang signifikan.

TEP vs. TAPP

Dalam beberapa meta-analisis, tidak ada perbedaan yang ditemukan pada tingkat
kekambuhan antara TAPP dan TEP [22-25]. Juga tidak ada analisis literatur dalam "World
Guidelines for Groin Hernia Treatment" yang mendeteksi adanya perbedaan yang signifikan
dalam tingkat kekambuhan antara TEP dan TAPP [5].

Jaring berat vs ringan di operasi Lichtenstein

Empat meta-analisis menunjukkan bahwa penggunaan "jeratan pori-pori ringan " dalam
operasi Lichtenstein tidak menyebabkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi [26-29].
Demikian juga, dalam satu meta-analisis, penggunaan mesh pori yang sangat ringan dan besar
(Vypro II) untuk perbaikan hernia inguinal tidak ditemukan menghasilkan tingkat kekambuhan
yang lebih tinggi [30]. Selanjutnya, sebuah meta-analisis dari sembilan penelitian dengan 3133
operasi hernia inguinalis menemukan bahwa jerat ringan, besar, dan sebagian diserap tidak

15
menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dibandingkan dengan jerat yang tidak dapat
diserap [31].

Jaring berat versus jerat ringan pada operasi laparoendoskopik (TEP / TAPP)
Demikian pula, meta-analisis terhadap delapan penelitian dengan 1592 pasien
menunjukkan bahwa, untuk teknik laparoendoskopi TEP dan TAPP, penggunaan jerat ringan dan
besar tidak meningkatkan tingkat kekambuhan [32].

Self gripping vs jahitan menyepit dalam operasi hernia inguinalis terbuka

Lima tinjauan sistematis dan meta-analisis membandingkan temuan operasi hernia
inguinal terbuka untuk menyepit dengan jerat dijahit, dengan jumlah maksimum 1353 pasien.
Tidak ada perbedaan dalam tingkat kekambuhan yang teridentifikasi dalam penelitian manapun
[33-37]. Analisis fiksasi jahitan tambahan dari jepitan menyepit untuk kasus-kasus di Herniamed
Hernia Register tidak menemukan bukti bahwa ini mempengaruhi tingkat kekambuhan [38].

Jahitan vs fiksasi merekat pada perbaikan hernia inguinalis terbuka

Empat meta-analisis membandingkan jahitan dengan fiksasi merekat mesh pada operasi
hernia inguinalis terbuka [39-42]. Berdasarkan jumlah pasien tahun 1992, ditunjukkan bahwa
tidak ada perbedaan dalam tingkat kekambuhan antara teknik fiksasi mesh ini.
Sebuah studi dari Swedia Hernia Register menilai efek dari bahan jahit fiksasi mesh yang
berbeda terhadap risiko kekambuhan setelah Lichernstein inguinal hernioplasty [43]. Berkenaan
dengan risiko kekambuhan, jahitan yang dapat diserap jangka panjang merupakan alternatif yang
sangat baik untuk jahitan permanen untuk fiksasi mesh pada hernioplasti ingininal Lichtenstein.
Jahitan terserap jangka pendek merupakan faktor risiko independen untuk kekambuhan dan
karenanya harus dihindari [42].

Tacker vs melakat vs tidak ada fiksasi pada perbaikan hernia inguinal laparoendoskopi
Tiga meta analisis dengan maksimum 1386 pasien mengungkapkan bahwa tidak ada
fiksasi mesh pada operasi hernia inguinal laparoendoskopik yang tidak mengarah pada tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi dibandingkan dengan fiksasi mesh [44-46]. Itu berlaku untuk
TAPP karena cacat sampai 3 cm. Oleh karena itu, panduan merekomendasikan nonfiksasi mesh
pada TAPP hanya untuk cacat sampai 3 cm [7, 10].

Tacker vs fiksasi merekat pada perbaikan hernia inguinal lapokendoskopik

Enam meta-analisis dengan maksimum sembilan penelitian dan 1454 pasien tidak
menemukan perbedaan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan dalam perbandingan tingkat
ini untuk tacker terhadap fiksasi mesh merekat pada operasi hernia inguinal lapoendoscopic [47-
52]. Fiksasi Mesh harus digunakan di TAPP, khususnya untuk cacat lebih dari 3 cm dan untuk
hernia inguinal medial [53]. Demikian pula, sebuah studi register dari Danish Hernia Database
mengkonfirmasi kesetaraan fiksasi tacker dan fitting mesh pada TAPP [54].

16
Penggunaan celah jaring di TEP / TAPP
Guideline of the Internasional Endohernia Society [7, 10] tidak merekomendasikan
pemotongan mesh untuk TEP dan TAPP. Mesh yang tidak diketahui tidak terkait dengan tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi dari pada mesh yang telah dilipat dan dipasang di sekitar struktur
funikulus spermatika. Sebaliknya, celah jaring dapat menghadirkan risiko kekambuhan yang
lebih tinggi. Dalam operasi Lichtenstein, jala harus dilipat untuk memungkinkan jalannya
struktur spermatika.

Ukuran Mesh
Ukuran mesh standar yang direkomendasikan dalam pedoman [5-10] untuk TEP dan
TAPP adalah 15 10 cm. Dalam keadaan apapun, jaring yang lebih kecil tidak akan digunakan
karena hal ini akan menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Untuk hernia inguinalis
yang lebih besar langsung (> 3-4 cm) dan tidak langsung (> 4-5 cm), jeratan yang lebih besar (12
17 cm) harus digunakan [7, 10].
Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis untuk menentukan pentingnya ukuran mesh
dalam perbaikan Lichtenstein ditemukan pada 29 penelitian bahwa mesh yang lebih besar dari 90
cm2 digunakan [55]. Ukuran jaring komersial yang paling sering disukai adalah 7,5 x 15 cm.
Tidak ada yang menyebutkan ukuran jala setelah dipangkas. Proporsi gabungan kekambuhan
untuk jerat kecil adalah 0,0019 [95% confidence interval (CI) = 0,007- 0,0036], mendukung jerat
yang lebih besar untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan. Meskipun tidak ada bukti,
nampaknya jeratan yang lebih besar mengurangi tingkat kekambuhan [55].

Pengelolaan kantung yang tidak langsung

Kemanapun teknik yang layak dilakukan pada teknik laparoendoskopik, kantung hernia
harus dilepas sepenuhnya dari kanal inguinalis. Menurut pedoman tersebut, kantung tidak
langsung besar dapat diligasi secara proksimal dan terbagi secara distal tanpa risiko tingkat nyeri
dan kekambuhan pascaoperasi yang lebih tinggi namun dengan tingkat seroma pascaoperasi
meningkat [7,10]. Pengurangan lengkap kantung hernia dapat menghilangkan terjadinya seroma
kronis atau pseudohydrocele [7, 10].
Dalam sebuah studi Swedia Hernia Register, insidensi reoperasi 5 tahun untuk
kekambuhan setelah perbaikan hernia inguinalis terbuka adalah 1,7% untuk eksisi kantung
hernia, 1,7% untuk divisi, dan 2,7% untuk invaginasi [56]. Untuk perbaikan hernia tidak
langsung, risiko reoperasi relatif untuk kekambuhan adalah 0,63 (95% CI = 0,51-0,79) untuk
eksisi kantung dan 0,72 (95% CI = 0,53-0,99) untuk pembagian dibandingkan dengan invaginasi.
Perbaikan Lichtenstein dikombinasikan dengan eksisi kantung hernia memiliki insidensi
reoperasi kumulatif 5 tahun untuk kekambuhan hanya 1,0%. Para penulis menyimpulkan bahwa
eksisi kantung hernia tidak langsung pada perbaikan hernia inguinalis dikaitkan dengan risiko
keretakan hernia yang lebih rendah daripada kekambuhan atau invaginasi [56].

17
Pengelolaan kantung langsung
Analisis regresi menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan setelah operasi primer hernia
inguinalis secara signifikan lebih tinggi daripada setelah hernia inguinal tidak langsung (5,2% vs
2,7%; p <0,001) [57-60]. Oleh karena itu, sangat hati-hati harus dilakukan untuk perbaikan
hernia inguinalis langsung/medial.
Untuk hernia langsung / medial lebih besar pada teknik laparoendoskopik, kantung hernia
tetap harus dikurangi untuk mencegah seroma dan kekambuhan [7,10]. Tidak seperti hernia
inguinal tidak langsung, yang setelah eksisi kantung hernia dari kanal inguinalis memiliki
penutupan seperti tirai, kantung hernia langsung akan bertahan kecuali jika ada tindakan lebih
lanjut, misalnya, menjadi penuh dengan cairan serous, yang mungkin menyebabkan sebuah
"pseudo-recurrence". Selain itu, ada risiko bahwa karena tekanan yang diberikan pada area ini
jala akan didorong lebih jauh, sehingga mengakibatkan kekambuhan. Oleh karena itu, lapisan
fasia transversalis daerah ini harus dibalik dan dijahit dengan ligamentium Cooper atau diligasi
dengan loop Roeder. Hal ini menyebabkan pengurangan lengkap kantung [7,10], sehingga
membantu mencegah pembentukan seroma dan kekambuhan [7,10].
Penjelasan yang paling masuk akal untuk pengembangan kekambuhan langsung setelah
perbaikan hernia inguinal Lichtenstein adalah fiksasi mesh medial yang tidak mencukupi dan
tumpang tindih pada tubercle pubis [61]. Kemungkinan untuk mengurangi tingkat kekambuhan
setelah perbaikan Lichtenstein lebih dari setengahnya dengan memperhatikan aspek operasi yang
spesifik ini [61].

Sliding hernia inguinal

Di antara pasien laki-laki, hernia inguinalis sliding memiliki tingkat reoperatif kumulatif
yang lebih tinggi untuk kekambuhan dibandingkan dengan hernia inguinal nonsliding (6,0% vs
4,2%; logrank p = 0,001) [62].

Lipoma di kanal inguinalis

Perhatian khusus harus diberikan pada lipoma preperitoneal sebagai herniasi yang
mungkin terlewatkan atau masa depan potensial kambuhan pseudo meskipun dipasang mesh
dengan benar [63-68]. Lipoma di kanal inguinal dapat dengan mudah diabaikan pada saat
perbaikan hernia laparatendoskopik, dan ini dapat menyebabkan hasil yang tidak memuaskan
[63-68]. Semua lipoma harus dikurangi dan dipotong bila memungkinkan. Kesadaran dan
penanganan lipoma yang tepat akan membantu mengurangi risiko kekambuhan setelah
hernioplasti laparatendoskopik.

Waktu operasi
Dalam sebuah studi Swedia Hernia Register, risiko relatif untuk operasi ulang untuk
kambuh semua pasien yang dioperasi kurang dari 36 menit adalah 26% lebih tinggi dari pada
semua pasien dengan waktu operasi lebih dari 66 menit (1,26; CI 95% = 1,11-1,43) [69]. Penulis
menyimpulkan bahwa penurunan yang signifikan dalam reoperasi untuk kekambuhan dengan

18
meningkatnya waktu operasi mendorong ahli bedah hernia untuk menghindari kecepatan dan
untuk mempertahankan ketelitian selama prosedur [69].

Anestesi
Data dari Swedish Hernia Register dan Danish Hernia Database menunjukkan bahwa
perbaikan hernia pangkal paha pada anestesi lokal dikaitkan dengan peningkatan reoperasi yang
meningkat secara signifikan untuk kekambuhan [70, 71].

Daftar dan peningkatan kualitas

Danish Hernia Database and collaboration secara nasional dengan dua pertemuan tahunan
membahas hasilnya sendiri dan keputusan orang lain telah menyebabkan pengurangan tingkat
reoperasi lebih dari 50% [72].

Hernia femoralis
Sebanyak 3970 perbaikan hernia femoralis primer dari Danish Hernia Database [73]
dianalisis; 27,3% terjadi pada pria. Ada 2413 perbaikan elektif (60,8%) dan 1557 prosedur
darurat (39,2%). Dalam analisis multivariat, perbaikan laparoendoskopik menyebabkan
berkurangnya risiko reoperasi untuk rekurensi dibandingkan dengan perbaikan terbuka. Resiko
reoperasi untuk kekambuhan lebih tinggi pada wanita. Selanjutnya, pendekatan laparoskopi
tampaknya mengurangi risiko terjadinya hernia inguinalis berikutnya pada selangkangan yang
sama [73]

Komplikasi pascaoperasi
Dalam studi database, komplikasi dikaitkan dengan kekambuhan (3,2% vs 1,7%; p
<0,05) [74]. Komplikasi tidak secara signifikan meningkatkan risiko kekambuhan pada
perbaikan hernia terbuka [odds ratio (OR) = 1,49; 95% CI = 0,97-2,30; p = 0,069]. Komplikasi
setelah perbaikan laparoskopi secara signifikan dikaitkan dengan peningkatan risiko
kekambuhan (OR = 7,86; 95% CI = 3,46-17,85; p <0,05) [74].

Volume pusat
Pusat yang melaporkan kurang dari 50 prosedur dalam Danish Hernia Database memiliki
tingkat reoperatif kumulatif yang signifikan secara signifikan untuk kekambuhan dibandingkan
dengan pusat yang melaporkan lebih dari 50 prosedur dalam setahun (9,97% vs 6,06%; p
<0,001) [75].

Volume bedah
Volume bedah kurang dari 25 kasus per tahun untuk perbaikan hernia inguinal terbuka
dikaitkan secara independen dengan tingkat reoperasi yang lebih tinggi untuk kekambuhan [76].
Dalam Herniamed Hernia Register, analisis univariat (1,03% vs 0,73%; p = 0,047) dan analisis
multivariabel (OR = 1,494; 95% CI = 1,065-2.115; p = 0,023) menunjukkan bahwa ahli bedah

19
dengan volume rendah (<25 prosedur per tahun) memiliki tingkat kekambuhan yang jauh lebih
tinggi setelah perbaikan hernia inguinal dengan laporoendoskopi (25 prosedur per tahun) [77].
Dalam Swedia Hernia Register, ada tingkat pengembalian operasi yang jauh lebih tinggi
untuk kambuh kembali pada ahli bedah yang melakukan perbaikan satu sampai lima kali dalam
setahun daripada, pada ahli bedah yang melakukan perbaikan lebih banyak [78].

Kesimpulan
Faktor risiko spesifik pasien untuk kekambuhan hernia inguinal telah dipublikasikan
dalam tinjauan terperinci [57, 79, 80]. Peninjauan ini berfokus secara eksklusif pada faktor risiko
bedah untuk kekambuhan setelah perbaikan hernia inguinalis primer. Hal ini telah
mengidentifikasi beberapa faktor risiko hernia inguinal setelah operasi primer, yang dapat
dipengaruhi oleh ahli bedah dan keahliannya. Ini juga mencakup faktor-faktor yang berkaitan
dengan pelaksanaan operasi. Jika faktor pengaruhnya berbasis ingatan pada hernia inguinal
diingat, ahli bedah dapat memastikan hasil yang baik untuk pasien sehubungan dengan tingkat
kekambuhan. Mungkin bahkan dapat diasumsikan bahwa faktor risiko bedah untuk hernia
inguinal rekuren setelah operasi primer memainkan peran lebih besar daripada faktor spesifik
pasien. Oleh karena itu, mereka pasti harus diobservasi.

20
Bagian Ilmu Kesehatan Bedah Jurnal Reading
Fakultas Kedokteran November 2017
Universitas Pattimura

Hernia inguinalis. Sebuah Tinjauan

Onuigbo WIB dan Njeze GE
Dan

Faktor Risiko Pembedahan Terhadap Pengulangan Dalam

Perbaikan Hernia Inguinalis - Tinjauan Literature
Henning Niebuhr and Ferdinand Kckerling

Disusun Oleh:
Jeams Trysky. Manuputty
2016 84 036

Pembimbing:
dr. Elvida Christi, I. T, M. Biomed, Sp.B

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Bedah
Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
2017

21