LAPORAN KASUS

“CA MAMMAE”

Oleh:
1. Bagus Adi Sucipto
2. Devi Putri

PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH

RSD Dr. SOEBANDI JEMBER
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker, disebut juga neoplsma, adalah suatu penyakit pertumbuhan sel karena
di dalam organ tubuh timbul dan berkembang biak sel-sel baru yang tumbuh
abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat, dan gerakan yang berbeda
dari sel asalnya, serta merusak bentuk dan fungsi organ asalnya (Dalimartha, 2004).
Sedangkan kanker payudara (ca mammae) adalah sekelompok sel abnormal pada
payudara yang terus tumbuh berlipat ganda dan pada akhirnya sel–sel ini membentuk
benjolan di payudara (Kasdu, 2005). Kanker payudara merupakan jenis tumor ganas
yang dapat berasal dari kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara
(Sjamsuhidajat & de Jong, 2005).
Menurut WHO (2017) penyakit tidak menular merupakan penyebab kematian
terbesar di dunia dengan proporsi 70% dari seluruh kematian di dunia. Terdapat
empat penyakit tidak menular utama yaitu penyakit kardiovaskular (penyakit jantung
koroner, stroke) dengan proporsi 44,8%, kanker dengan proporsi 22,2%, penyakit
pernafasan kronis (asma dan penyakit paru obstruksi kronis) dengan proporsi 9,8%
dan diabetes dengan proporsi 4% dimana keempat penyakit ini berkontribusi lebih
dari 80% dari semua kematian akibat penyakit tidak menular.
Salah satu penyakit tidak menular yang menjadi penyebab kematian terbesar
adalah kanker. Kanker atau tumor ganas adalah pertumbuhan sel/jaringan yang tidak
terkendali, terus bertumbuh/bertambah, dapat menyusup ke jaringan sekitar dan
dapat membentuk anak sebar (Riskesdas, 2013). Menurut Globocan tahun 2012 yang
merupakan Badan Internasional untuk Penelitian Kanker (IARC) diketahui bahwa
ada 37,1% kasus kanker baru, 26,4% kematian akibat kanker dan 85,7% orang yang
hidup dengan kanker di seluruh dunia. WHO melaporkan bahwa kanker merupakan
penyebab utama kematian kedua di dunia dengan proporsi penderita kanker sebesar
15,6% pada tahun 2015 atau 1 dari 6 kematian disebabkan oleh kanker (WHO,
2017). Berdasarkan data dari PubMed yang merupakan sebuah layanan dari National
Library of Medicine, proporsi kanker telah meningkat dari sekitar 6% di tahun 1950
menjadi lebih dari 16% di tahun 2016 (National Centre for Biotechnology
Information, 2017). Dan berdasarkan Kemenkes tahun 2016, kanker payudara
merupakan salah satu penyakit tertinggi yang menyebabkan kematian di Indonesia
dengan persentase kasus tertinggi yaitu sebesar 43,3% dan kematian sebesar 12,9%
akibat kanker payudara.
Kanker payudara belum dapat dijelaskan mengenai penyebabnya. Namun,
banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan
dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara.
Faktor–faktor resiko tersebut yaitu jenis kelamin yang lebih berisiko terjadi pada
wanita, usia 40-50 tahun, adanya riwayat keluarga, adanya riwayat tumor jinak
payudara sebelumnya, faktor genetik, faktor hormonal (tingginya kadar hormon
estrogen selama masa reproduktif), usia menarche, menopause, usia pada saat
kehamilan pertama >30 tahun, nulipara, tidak menyusui, pemakaian kontrasepsi oral
dalam waktu yang lama, diet tinggi lemak, alkohol, dan obesitas (Rasjidi & Hartanto,
2009).
Penatalaksanaan terhadap kanker payudara meliputi operasi, radioterapi,
kemoterapi dan terapi hormonal (Diananda, 2009). Penatalaksanaan konservatif
adalah pengobatan yang diberikan di ruang rawat dan hanya untuk mengurangi rasa
sakit yang dirasakan penderita bukan pengobatan yang spesifik untuk kanker
payudara (Laura, 2012). Menurut Komite Penanggulangan Kanker Nasional (2014),
pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan kanker
payudara. Jenis pembedahan/operasi pada kanker payudara yaitu mastektomi
(Mastektomi Radikal Modifikasi/MRM, mastektomi radikal klasik, mastektomi
dengan tehnik onkoplasti, mastektomi simpel, mastektomi subkutan), dan Breast
Conserving Therapy (BCT) (Manuaba, 2010).

1.2 Tujuan
1. Tujuan umum
Melaporkan kasus Ca Mammae pada salah satu pasien di RSD Dr.
Soebandi Jember.
2. Tujuan khusus
a. Menggambarkan tinjauan pustaka mengenai Ca Mammae
 b. Menggambarkan pengkajian perioperatif yang dilakukan pada pasien
dengan diagnosa Ca Mammae di RSD Dr. Soebandi Jember termasuk
operating dan intrumen tehnik.

1.3 Manfaat
Hasil laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat praktis dalam
bidang keperawatan dalam pengelolaan kasus Ca Mammae.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kanker, disebut juga neoplsma, adalah suatu penyakit pertumbuhan sel karena
di dalam organ tubuh timbul dan berkembang biak sel-sel baru yang tumbuh
abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat, dan gerakan yang berbeda
dari sel asalnya, serta merusak bentuk dan fungsi organ asalnya (Dalimartha, 2004).
Dalam kondisi normal, sel hanya akan berkembang biak dengan cara membelah diri
jika ada yang mati atau rusak. Sel kanker akan terus mengalami perkembangbiakan
meskipun tidak dibutuhkan oleh tubuh (Supriyanto, 2010).
Sel kanker akan menyusup (invasif) ke jaringan sekitarnya, lalu membuat anak
sebar (metastasis) ke tempat yang lebih jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh
getah bening. Di tempat yang baru, anak sebar akan tumbuh menjadi kanker baru
yang mempunyai sifat yang sama dengan kanker induknya, sampai akhirnya
menyebabkan kematian penderitanya. Awal timbulnya kanker pada suatu jaringan
tubuh disebut kanker primer. Adapun kanker yang timbul di tempat lain karena
penyebaran kanker primer disebut kanker sekunder (Dalimartha, 2004).
Kanker payudara adalah sekelompok sel abnormal pada payudara yang terus
tumbuh berlipat ganda dan pada akhirnya sel–sel ini membentuk benjolan di
payudara (Kasdu, 2005). Kanker payudara merupakan jenis tumor ganas yang dapat
berasal dari kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara
(Sjamsuhidajat & de Jong, 2005). Kanker payudara terjadi karena ada kerusakan gen
yang mengatur pertumbuhan dan differensiasi sel, sehingga sel ini tumbuh tak
terkendali (Mardiana, 2004). Usia penderita kanker payudara termuda adalah 20–29
tahun, tertua adalah 80–89 tahun, dan terbanyak adalah berumur 40–49 tahun dan
letak terbanyak di kuadran lateral atas (Wiknjosastro, 2007).

2.2 Anatomi Fisiologi

1. Anatomi
Payudara adalah suatu kelenjar yang terdiri atas jaringan lemak, kelenjar
fibrosa, dan jaringan ikat (Faiz & Moffat, 2003). Jaringan ikat memisahkan
payudara dati otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan otot serratus anterior
(Price, 2012). Payudara terletak di fascia superficialis yang meliputi dinding
anterior dada dan meluas dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris
media, dan pinggir lateral atas payudara meluas sampai sekitar pinggir bawah
musculus pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada wanita dewasa muda
payudara terletak di atas costa II-IV (Snell, 2006).
Secara umum payudara dibagi atas corpus, areola, dan puting. Korpus
adalah bagian yang membesar. Di dalamnya terdapat alveolus (penghasil ASI),
lobulus, dan lobus. Areola merupakan bagian yang kecokelatan atau kehitaman
di sekitar puting (Faiz & Moffat, 2003). Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah
kelenjar sebasea pada permukaan areola (Price, 2012). Puting (papilla
mammaria) merupakan bagian yang menonjol dan berpigmen di puncak
payudara dan tempat keluarnya ASI (Faiz & Moffat, 2003). Puting mempunyai
perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu apertura duktus
laktiferosa (Price, 2012).
Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang
merupakan cabang arteri subklavia. Kontribusi tambahan berasal dari cabang
arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan
vena supervisial yang menuju vena kava superior sedangkan aliran limfatik
dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan areola adalah melalui
sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe dari payudara mengalir
melalui nodus limfe aksilar (Sloane, 2004).
2. Fisiologi
Kelenjar payudara mencapai potensi penuh pada perempuan saat
menarke; pada bayi, anak–anak, dan laki–laki, kelenjar ini hanya berbentuk
rudimenter. Fungsi utama payudara wanita adalah menyekresi susu untuk
nutrisi bayi. Fungsi ini diperantarai oleh hormon estrogen dan progesteron
(Price, 2012).
Payudara wanita mengalami tiga tahap perubahan perkembangan yang
dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama terjadi sejak masa pubertas,
dimana estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya duktus dan
timbulnya asinus (Sjamsuhidajat & de Jong, 2005). Selain itu yang
 menyebabkan pembesaran payudara terutama karena bertambahnya jaringan
kelenjar dan deposit lemak (Price, 2012).
Perubahan kedua sesuai dengan siklus menstruasi, yaitu selama
menstruasi terjadi pembesaran vaskular, dan pembesaran kelenjar sehingga
menyebabkan payudara mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri
saat menstruasi. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui.
Payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus
alveolus, sehingga tumbuh duktus baru (Sjamsuhidajat & de Jong, 2005; Price,
2012).
Selama kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara menyekresikan
kolostrum karena adanya sekresi hormon prolaktin dimana alveolus
menghasilkan ASI, dan disalurkan ke sinus kemudian melalui duktus ke puting
susu (Sjamsuhidajat & de Jong, 2005). Setelah menyapih, kelenjar lambat laun
beregresi dengan hilangnya jaringan kelenjar. Pada saat menopause, jaringan
lemak beregresi lebih lambat bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar,
namun akhirnya akan menghilang meninggalkan payudara yang kecil dan
menggantung (Price,2012).

2.3 Klasifikasi
Kanker payudara dapat diklasifikasikan menjadi berbagai jenis berdasarkan sel
kanker yang terlihat dibawah mikroskop (American Cancer Society, 2013).
Berdasarkan American Cancer Society, (2013), kanker payudara diklasifikasikan
sebagai berikut:
1. Ductal Carcinoma In Situ
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS, dikenal juga sebagai karsinoma intraductal)
adalah kanker payudara yang non–invasif atau pra–invasif. DCIS berarti sel–
sel yang berjajar di duktus berubah terlihat seperti sel– sel kanker. Sel–sel
kanker melalui dinding duktus ke sekitar jaringan payudara belum menyebar
(menginvasi). Karena belum menginvasi, DCIS tidak dapat menyebar
(metastasis) ke luar payudara. Namun pada beberapa kasus dapat berubah
menjadi kanker invasif (American Cancer Society, 2013).
 Gambar 3. Karsinoma Duktal In Situ (Sumber: America Cancer Society, 2013)

2. Invasive Ductal Carcinoma

Invasive Ductal Carcinoma (IDC) dimulai dari saluran susu (duktus)
payudara, menerobos dinding duktus, dan tumbuh ke dalam jaringan lemak
payudara. Kanker dapat menyebar (metastasis) ke bagian lain dari tubuh
melalui sistem limfatik dan aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara
invasif yang menginfiltrasi karsinoma duktal (American Cancer Society,
2013).
3. Invasive Lobular Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma (ILC) dimulai dalam kelenjar (lobulus) yang
memproduksi susu. Seperti IDC, kanker dapat menyebar (metastasis) ke
bagian lain dari tubuh. Sekitar 1 dari 10 payudara invasif kanker adalah ILC
(American Cancer Society, 2013).
4. Invasive Lobular Carcinoma
Jenis kanker payudara invasif yang jarang sekitar 1% hingga 3% dari
seluruh kanker payudara. Biasanya tidak ada benjolan tunggal atau tumor.
Sebaliknya, inflamasi kanker payudara membuat kulit pada payudara
terlihat merah dan terasa hangat. Hal ini juga dapat memberikan kulit
payudara tebal, gambaran yang terlihat seperti an orange peel (American
Cancer Society, 2013).
 5. Penyakit Paget dari puting
Kanker payudara ini dimulai di duktus payudara dan menyebar ke kulit
puting dan kemudian ke areola. Kanker ini jarang terjadi, terhitung hanya
sekitar 1% dari semua kasus kanker payudara. Kulit puting dan areola sering
muncul krusta, bersisik, dan merah, dengan area perdarahan atau mengalir.
Pasien mungkin melihat terbakar atau gatal (American Cancer Society,
2013).
6. Tumor Phylloides
Tumor payudara ini sangat jarang berkembang dalam stroma (jaringan ikat)
payudara, berbeda dengan karsinoma, yang berkembang di saluran atau
lobulus. Nama lain untuk ini tumor termasuk tumor phylloides dan
phyllodes cystosarcoma. Tumor ini biasanya jinak namun mungkin ganas
(American Cancer Society, 2013).
7. Angiosarcoma
Bentuk kanker dimulai di sel yang melapisi pembuluh darah atau pembuluh
getah bening. Ini jarang terjadi pada payudara. Biasanya berkembang
sebagai komplikasi dari pengobatan radiasi sebelumnya. Ini adalah
komplikasi yang sangat jarang dari terapi radiasi payudara yang dapat
mengembangkan sekitar 5 sampai 10 tahun setelah radiasi. Kanker ini
cenderung tumbuh dan menyebar dengan cepat (American Cancer Society,
2013).
Menurut Manuaba (2010), klasifikasi stadium berdasarkan TNM
(UICC/AJCC) berdasar pada:
T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara
Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam
“cm”, ataupun radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume
tumor.
Tx : Tumor Primer tidak dapat dinilai
T0 : Tumor primer tidak ditemukan
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma insitu
Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma insitu
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa ada masa tumor
(Penyakit paget dengan masa tumor dikelompokkan berdasar ukuran tumor)
T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm atau kurang
T1mic : Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm
T4 : Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi/ekstensi pada
dinding dada atau kulit
T4a : Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4b : Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau d’orange, ulserasi
nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena
T4c : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit
T4d : Mastitis karsinomatosa (Inflammatory Breast Cancer/IBC)
N = Nodes (Kelenjar Getah Bening/KGB)
Klinis:
NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis pada KGB
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobile
N2 : Mestatsis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi
(beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB
Mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila
N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun
melekat pada struktur lain/jaringan sekitar
N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan
tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavilkula ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat Metastasis pada
KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila
N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
 N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula
M = Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Klasifikasi ca mammae berdasarkan T,N,M menurut Manuaba (2010) :
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 mic N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 mic N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1

2.4 Etiologi
Etiologi dari kanker payudara belum dapat dijelaskan. Namun, banyak
penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan dengan
peningkatan resiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Faktor–
faktor resiko tersebut adalah:
1. Jenis kelamin
Berdasarkan penelitian, wanita lebih beresiko menderita kanker payudara
daripada pria. Prevalensi kanker payudara pada pria hanya 1% dari seluruh
kanker payudara.
2. Faktor usia
Resiko kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap
sepuluh tahun, resiko kanker meningkat dua kali lipat. Kejadian puncak
kanker payudara terjadi pada usia 40–50 tahun.
3. Riwayat keluarga
Adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga merupakan faktor resiko
terjadinya kanker payudara.
4. Riwayat adanya tumor jinak payudara sebelumnya
Beberapa tumor jinak pada payudara dapat bermutasi menjadi ganas.
5. Faktor genetik
Pada suatu studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan
dengan gen tertentu. Bila terdapat mutasi gen BRCA1 dan BRCA2, yaitu gen
suseptibilitas kanker payudara, maka probabilitas untuk terjadi kanker
payudara adalah sebesar 80%.
6. Faktor hormonal
Kadar hormon estrogen yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika
tidak diselingi perubahan hormon pada saat kehamilan, dapat meningkatkan
resiko terjadinya kanker payudara.
7. Usia menarche
Berdasarkan penelitian, menarche dini dapat meningkatkan resiko kanker
payudara. Ini dikarenakan terlalu cepat mendapat paparan dari estrogen.
8. Menopause
Menopause yang terlambat dapat meningkatkan resiko kanker payudara.
Untuk setiap tahun usia menopause yang terlambat, akan meningkatkan
resiko kanker payudara 3%.
9. Usia pada saat kehamilan pertama >30 tahun
Resiko kanker payudara menunjukkan peningkatan seiring dengan
peningkatan usia wanita saat kehamilan pertamanya.
10. Nulipara/belum pernah melahirkan
Berdasarkan penelitian, wanita nulipara mempunyai resiko kanker payudara
sebesar 30% dibandingkan dengan wanita yang multipara.
11. Tidak Menyusui
Berdasarkan penelitian, waktu menyusui yang lebih lama mempunyai efek
yang lebih kuat dalam menurunkan resiko kanker payudara. Ini dikarenakan
adanya penurunan level estrogen dan sekresi bahan–bahan karsinogenik
selama menyusui.
 12. Pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama, diet tinggi lemak, alkohol,
dan obesitas (Rasjidi & Hartanto, 2009).
Perkiraan faktor resiko relatif pada riwayat keluarga yang memiliki keluarga
perempuan dengan kanker ovarium usia <50th beresiko lebih tinggi yaitu sekitar
>5% dibanding ibu/ saudara kandung penderita kanker payudara atau keluarga yang
berhubungan satu tingkat pertama yaitu >2%. Sedangkan pada riwayat pribadi,
penderita yang pernah melakukan biopsi payudara dengan LCIS/DCIS memiliki
resiko lebih tinggi yaitu 8–10% dibanding dengan hyperplasia atipikal yaitu 4–5%.
Faktor riwayat reproduksi pada menarche dini (<12tahun), menopause terlambat dan
usia kehamilan pertama cukup tua (>30tahun)/nulliparitas memiliki resiko sekitar
2%. Pada pengguna kombinasi estrogen/progesteron beresiko sekitar 2%
dibandingkan dengan pengguna kontrasepsi oral, peningkatan berat badan usia
dewasa, gaya hidup menetap dan konsumsi alkohol, yaitu sekitar 1,5% (Stopeck,
2014).

2.5 Patofisiologi
Menurut Corwin (2008), Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam
suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan
promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memicu sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh
suatu agen yang disebut karsinogen, yang berupa bahan kimia, virus, radiasi, atau
sinar matahari. Tetapi, tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu
karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor,
menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Pada tahap promosi, suatu
sel yang telah mengalami insisi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum
melewati tahap insisi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
Pada ca mammae terjadi proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi
duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hyperplasia sel dengan
perkembangan sel-sel atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in
situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu tujuh tahun untuk tumbuh
dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira
berdiameter 1 cm) pada ukuran itu, sekitar 25% ca mammae sudah mengalami
metastasis.
Pathway

2.6 Manifestasi Klinis

Gejala–gejala yang dapat terjadi pada kanker payudara adalah adanya benjolan
pada payudara yang dapat diraba dengan tangan. Semakin lama benjolan tersebut
semakin mengeras dan bentuknya tidak beraturan. Perubahan kulit pada payudara
antara lain kulit tertarik (skin dimpling), benjolan yang dapat dilihat (visible lump),
gambaran kulit jeruk (peu d’orange), eritema dan ulkus. Kelainan pada puting
diantaranya puting tertarik (nipple retraction), eksema, dan cairan pada puting
(nipple discharge) (Gleadle, 2007).
2.7 Penatalaksanaan
Pengobatan terhadap kanker payudara meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi
dan terapi hormonal (Diananda, 2009). Penatalaksanaan konservatif adalah
pengobatan yang diberikan di ruang rawat dan hanya untuk mengurangi rasa sakit
yang dirasakan penderita bukan pengobatan yang spesifik untuk kanker payudara
(Laura, 2012).
Menurut Komite Penanggulangan Kanker Nasional (2014), pembedahan
merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan kanker payudara.
1. Pembedahan/operasi
Jenis pembedahan pada kanker payudara:
1) Mastektomi
(1) Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM).
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh
payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar
getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi:
Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada
stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk
pengecilan tumor.
(2) Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara,
kompleks puting-areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta
kelenjar getah bening aksilaris level I, II, III secara en bloc. Jenis
tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali dikenal
oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin
meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang
ditemukan maka makin berkembang operasi yang lebih minimal.
(3) Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang
mampu ataupun ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi
payudara tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi.
(4) Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta
 kompleks puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi: Tumor phyllodes besar, keganasan payudara stadium lanjut
dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor.
(5) Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan
payudara, dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan
atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
2) Breast Conserving Therapy (BCT)
Operasi dengan cara Breast Conserving Therapy (BCT), pengangkatan
seluruh jaringan kanker dan sedikit jaringan payudara di sekitarnya dilanjutkan
dengan radiasi, telah sering dilakukan dengan hasil yang sama dengan operasi
pengangkatan seluruh payudara. Tetapi, BCT hanya dapat dilakukan pada
pasien dengan ukuran tumor yang kecil atau tumor yang ukurannya dikecilkan
dengan pengobatan awal (radioterapi/kemoterapi) sehingga menjadi layak
untuk dioperasi (Diananda, 2009). Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi
tumor secara onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi
sensasi.
BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker payudara stadium
awal. Beberapa penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama antara
BCT dan mastektomi. Namun pada follow up 20 tahun rekurensi lokal pada
BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS.
Sehingga pilihan BCT harus didiskusikan terutama pada pasien kanker
payudara usia muda. Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang
aman pada pasien kanker payudara stadium awal dengan syarat tertentu.
2. Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal
dengan Co60 ataupun dengan sinar X. Radioterapi dapat dilakukan sebagai:
radioterpi neoadjuvant (sebelum pembedahan), radioterapi adjuvant (sesudah
pembedahan), radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada
tumor primer ataupun pada metastasis tulang, cerebral, dan sebagainya (Manuaba,
2010).
 3. Kemoterapi
Kemoterapi dapat dilakukan pada pasien kanker tahap awal untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya penyebaran sel-sel kanker yang pada awalnya tidak
terdeteksi (Diananda, 2009). Menurut Manuaba (2010), kemoterapi dapat juga
diberikan sesudah pembedahan dan Metastatic Breast Cancer. Pemberian
kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial dari kurve
Gompertz, pada saat jaringan kanker ada fase Dormant. Diberikan sebagai
alternating chemoteraphy (berbeda regimen) dan sequential (lebih sering).
4. Terapi Hormonal
Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan
reseptor hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (estrogen receptor)
dan PR (progesteron receptor) positif (Manuaba, 2010).
2.8 Diagnosa Medis
1. Pre operatif
a. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan yang akan
dilakukan
b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan
informasi
2. Intra operatif
a. Resiko cedera berhubungan dengan anestesi.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pembedahan.
c. Resiko hipotermi berhubungan dengan ruangan yang dingin.
3. Post operatif
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
b. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
2.9 Intervensi
1. Pre operatif
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1. Ansietas berhubungan dengan NOC : Anxiety control NIC : Penurunan kecemasan
prosedur pembedahan yang akan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a) Gunakan pendekatan yang
dilakukan kecemasan klien berkurang dengan kriteria menenangkan
hasil: b) Libatkan keluarga untuk
a) Klien mampu mengidentifikasi dan mendampingi klien
mengungkapkan gejala cemas c) Instruksikan pada pasien untuk
b) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menggunakan tehnik relaksasi
menunjukkan tehnik untuk mengontrol d) Bantu pasien mengenal situasi
cemas yang menimbulkan kecemasan
c) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh e) Dorong pasien untuk
dan tingkat aktivitas menunjukkan mengungkapkan perasaan,
berkurangnya kecemasan ketakutan, persepsi

2. Defisit pengetahuan NOC : Pengetahuan tentang penyakit NIC : Teaching

berhubungan dengan kurangnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a) Observasi pengetahuan klien
pajanan informasi pasien mengerti tentang proses penyakit dan tentang penyakit dan prosedur
prosedur bedah yang akan dilakukan, dengan pembedahan yang akan
kriteria hasil: dilakukan.
a) Menjelaskan kembali tentang penyakit, b) Jelaskan tentang proses penyakit,
dan identifikasi kemungkinan
b) Prosedur pembedahan yang akan penyebab penyakit yang dialami.
dilakukan c) Jelaskan mengenai lawa waktu
pelaksaan prosedur operasi.
d) Jelaskan tujuan prosedur operasi.
e) Pastikan persetujuan operasi telah
 ditandatangani.

2. Intra operatif
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1. Resiko cedera berhubungan NOC : Risk Control Surgical precaution:
dengan anestesi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a) Tidurkan klien pada meja operasi
resiko cedera dapat terhindari. dengan posisi sesuai kebutuhan.
b) Monitor penggunaan instrumen dan
kasa.
c) Pastikan tidak ada instrumen,
jarum atau kasa yang tertinggal
dalam tubuh klien.
2. Resiko infeksi berhubungan NOC : Infection control NIC : Kontrol infeksi intra operasi
dengan prosedur invasif Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi a) Gunakan pakaian khusus ruang
pembedahan. transmisi agent infeksi, dengan kriteria hasil: operasi
a) Alat dan bahan yang dipakai tidak b) Pertahankan prinsip aseptik dan
terkontaminasi antiseptik
3. Resiko hipotermi berhubungan NOC : Temperature control NIC : Pengaturan temperature
dengan ruangan yang dingin. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a) Atur suhu ruangan yang nyaman
pasien tidak mengalami hipotermi, dengan b) Lindungi area diluar wilayah
kriteria hasil pasien tidak menggigil. operasi.
c) Gunakan cairan infus hangat
d) Irigasi hangat
3. Post operatif
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1. Nyeri akut berhubungan dengan NOC : Pain control, Pain level NIC : Pain Management
agen injury fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri a) Monitor tanda-tanda vital
yang dirasakan klien dapat berkurang dengan b) Lakukan pengkajian nyeri secara
kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
a) Klien melaporkan nyeri berkurang (skala 6 karakteristik, durasi, frekuensi,
ke skala 1) kualitas dan faktor presipitasi
b) Klien menyatakan merasa nyaman setelah c) Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri berkurang ketidaknyamanan
c) Tanda-tanda vital dalam rentang normal d) Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
e) Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
f) Tingkatkan istirahat
g) Kolaborasi: Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri

2. Resiko infeksi berhubungan NOC : Infection Control NIC : Infection Control

dengan prosedur invasif Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a) Kaji suhu badan pasien dan tanda
diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien vital
dengan kriteria hasil: b) Pertahankan teknik aseptif,
a) Klien tidak menunjukan adanya tanda- kebersihan tangan atau
tanda infeksi menggunakan alkohol sebelum
b) Tidak ada gangguan gastrointestinal kontak dengan pasien
c) Respirasi dalam batas normal (16-24 c) Batasi pengunjung bila perlu
x/menit) d) Mengkaji warna, turgor,
d) Temperatur dalam batas normal (37,5°C) kelenturan serta suhu kulit,
membran mukosa terhadap
kemerahan dan panas
e) Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal. Evaluasi
keadaan pasien terhadap tempat-
tempat munculnya infeksi seperti
tempat penusukan jarum
intravena.
f) Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai ketentuan
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Ruang : Ruang Pre Operasi
Nama : Ny. N
Umur : 53 tahun
Diagnosa Medis : Ca Mammae Sinistra
No. Register : 251xxx
Alamat : Krajan 07/08, Sumberjambe, Jember
Tanggal MRS : 10 April 2019
Tanggal Pengkajian : 11 April 2019

1. Persiapan Pasien
1) Pasien dipuasakan dari ruangan
2) Pasien harus dalam keadaan bersih, oleh karena itu sebelum operasi
pasien disuruh mandi dulu
3) Perhiasan pasien dilepas semua baik cincin atau jam tangan dan juga
gigi palsu bila ada
4) Klien diganti baju pasien oleh petugas perawat.
5) Melakukan skin preparation
6) Masukkan profilaksis ceftriaxon 2gr sebelum pembedahan.
7) Pasien diposisikan dalam keadaan supinasi
2. Timbang Terima
1) Situation
Pasien elektif
2) Background
 Diagnosa Pra Operatif Ca Mammae Sinistra
 Rencana operasi MRM
 RPD : Tidak ada
 Alergi : Tidak ada
 Darah : 1 pack PRC B+
  Marking : Perlu
 Informed Consent : Ada
 Foto : Ada
 Pemeriksaan Lab : Ada
 Alat bantu : Tidak ada
 Vital Sign : TD (110/60 mmHg), N (80 x/menit), S (36ºC),
RR (20 x/menit)
 Kesadaran : Composmentis
 Keluarga : Menunggu di ruang tunggu dan ruangan
3) Assesment
Pasien siap di transport
4) Recommendation
Didampingi oleh transporter dan perawat, transport dengan branchard.
3. Sign In
Sign in dilakukan di ruang Pre Operasi oleh perawat dengan mengisi daftar
tilik pembedahan.
4. Transfer
Pasien ditransfer dari ruang pre op ke ruang operasi oleh perawat anestesi
dan dipindahkan dari branchard ke meja operasi.
5. Positioning
Pasien diposisikan supinasi.
6. Anestesi
Pasien diberikan general anestesi (umum) oleh dokter anestesi dan perawat
anestesi.
7. Skin Preparation 2
Perawat melakukan skin preparation kedua dengan menggunakan CHG 4%.
8. Aseptik
Perawat melakukan drapping.
9. Time out
Perawat sirkuler membacakan time out.
10. Instrumentasi Tehnik dan Operating Tehnik Intraoperatif
a. Team operasi : Operator, Asisten, Instrumen, dan Sirkulator
b. Set Ruangan
1) Set Ruangan
Set ruangan Jumlah
Meja operasi 1
Meja mayo 1
Back table 1
Suhu ruangan 18-220c
Kelembapan ruangan 55%
Mesin suction 1
ESU 1
Mesin anestesi 1
Papan tulis 1
Lampu operasi 2
Tempat sampah 2

2) Antisepsik
Desinfeksi Jumlah
Povidone iodine 10% +/- 50 cc

3) Draping, Gowning, Gloving

BAHAN JUMLAH
DOEK STERIL
1. Doek Besar 2 Buah
2. Doek Kecil 5 Buah
3. Kertas 3 Buah
GOWNING 5 Buah
GLOVING 5 Buah

4) Set Instrumen
NO JENIS/UKURAN JUMLAH
1 Desinfeksi klem 1
2 Hand vad mess no. 3 1
3 Pincet chirurgis 14 cm 2
4 Pincet anatomis 14 cm 1
5 Pincet anatomis 16 cm 1
6 Gunting metzenbaum 1
7 Gunting kasar 1
8 Gunting benang 1
9 Doek klem 6
10 Nald fouder 2
11 Retenggle 1
12 Pean bengkok 14 cm 6
13 Pean lurus 14 cm 6
 14 Kocker lurus 16 cm 2
15 Kocker lurus 14 cm 3
16 Kocker bengkok 14 cm 1
17 Haak tajan gigi empat 2
18 Langenbeck 2
19 Ekartir 1
20 Cucing 2
21 Bengkok 1

5) Bahan Habis Pakai

NO JENIS/UKURAN JUMLAH
1 Scalpel Blade No. 10 1
2 Alkohol 10% 20 cc
3 Povidone Iodine 10 % 20 cc
4 Kassa 60
5 Vicryl 3-0 jarum round 3
6 Side 2-0 jarum cutting 3
7 Underpad 1

6) Operating dan Instrument Tehnik

(1) Skin preparation kedua dengan menggunakan kassa yang
diberi CHG 4%.
(2) Melakukan antisepsis dengan larutan povidone iodine 10%.
(3) Melakukan draping 2 doek besar atas & bawah, 2 doek kecil
samping kanan & kiri, lali difiksasi dengan menggunakan doek
klem.
(4) Membacakan time out termasuk jumlah kasa sebanyak 60
buah.
(5) Pemberian marking pada area yang akan dilakukan insisi.
(6) Memberikan hand vad mess no. 3 dan scalpel blade (mess) no.
10 pada operator untuk insisi kulit bagian luar.
(7) Memberikan pean bengkok 14 cm, darm has untuk merawat
perdarahan pada asisten operasi.
(8) Memberikan double pincet chirurgis ke operator dan asisten,
sekaligus pen diathermi untuk insisi fat di atas otot.
(9) Berikan langenbeck ke asisten untuk memperlebar area
operasi.
 (10) Operator melanjutkan insisi fat pada seluruh payudara sampai
selesai, lalu dilanjutkan mencari KGB di aksila dengan
menggunakan pincet anatomi dan metzembaum hingga
terlepas.
(11) Pencucian area insisi dengan menggunakan NaCl 0,9%, lali
dikeringkan dengan kasa.
(12) Memasang drain no. 14 dan fiksasi dengan menggunakan side
2-0.
(13) Sign out dilakukan sebelum menutup jaringan yang dibacakan
oleh perawat sirkuler.
(14) Berikan doek klem untuk membantu mempermudah menjahit.
Berikan nald foeder dengan vicryl 3-0 untuk menjahit fat.
(15) Berikan nald foeder dengan side 2-0 jarum cutting untuk
menjahit kulit.
(16) Setelah luka tertutup, bersihkan luka dengan kasa basah NaCl
0,9%, lalu keringkan dengan kassa kering.
(17) Berikan povidone iodin 10% pada luka jahitan.
(18) Tutup luka jahitan dengan kasa dan berikan hypafix.
(19) Operasi selesai, bersihkan pasien.
(20) Masukkan alat yang digunakan dalam wadah perendaman yang
sudah berisis air sebanyak 5 L yang berisi larutan aniosyme
0,5%.
(21) Lalu kirim ke transit kotor.
11. Transfer dan timbang terima
Perawat anestesi memindah pasien dari ruang operasi ke ruang post operasi
kemudian melakukan timbang terima.
12. Evaluasi Alderete Score
Setelah perawatan 2 jam di ruang post op pasien di evaluasi menggunakan
alderete Score, Jika score 8 pasien di pindah ke ruang Bangsal dan Jika
score kurang dari 8 pasien di pindah ke ruang ICU.
 13. Timbang terima
Perawat RR melakukan timbang terima dari ruang post op ke perawat
ruangan/Unit lain.

3.2 Analisa data

Intra operatif
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: - Resiko cedera Anestesi
DO:
 Pasien mendapat general
anestesi
2. DS: - Resiko infeksi Prosedur
DO: invasif
 Terdapat luka insisi operasi di pembedahan
bagian payudara sinistra
sampai aksila
3. DS:- Resiko Suhu ruangan
DO: hipotermi dingin
 Suhu ruangan 16ºC
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan
Intra operatif
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1. Resiko cedera berhubungan NOC : Risk Control Surgical precaution:
dengan anestesi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, d) Tidurkan klien pada meja operasi
resiko cedera dapat terhindari. dengan posisi sesuai kebutuhan.
e) Monitor penggunaan instrumen dan
kasa.
f) Pastikan tidak ada instrumen,
jarum atau kasa yang tertinggal
dalam tubuh klien.
2. Resiko infeksi berhubungan NOC : Infection control NIC : Kontrol infeksi intra operasi
dengan prosedur invasif Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi c) Gunakan pakaian khusus ruang
pembedahan. transmisi agent infeksi, dengan kriteria hasil: operasi
b) Alat dan bahan yang dipakai tidak d) Pertahankan prinsip aseptik dan
terkontaminasi antiseptik
3. Resiko hipotermi berhubungan NOC : Temperature control NIC : Pengaturan temperature
dengan ruangan yang dingin. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a) Atur suhu ruangan yang nyaman
pasien tidak mengalami hipotermi, dengan b) Lindungi area diluar wilayah
kriteria hasil pasien tidak menggigil. operasi.
c) Gunakan cairan infus hangat
d) Irigasi hangat
3.4 Implementasi
Intra operatif
1. Diagnosa pertama
a) Menidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan,
yaitu supinasi.
b) Memonitor penggunaan jumlah instrumen dan kasa.
c) memastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam
tubuh klien dengan melakukan pengecekan sebelum dilakukan time out
dan sebelum dilakukan penutupan luka.
2. Diagnosa kedua
a) Menggunakan pakaian khusus ruang operasi
b) Mempertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
3. Diagnosa ketiga
a) Mengatur suhu ruangan yang nyaman
b) Melindungi area diluar wilayah operasi
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Kanker, disebut juga neoplsma, adalah suatu penyakit pertumbuhan sel karena
di dalam organ tubuh timbul dan berkembang biak sel-sel baru yang tumbuh
abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat, dan gerakan yang berbeda
dari sel asalnya, serta merusak bentuk dan fungsi organ asalnya (Dalimartha, 2004).
Sedangkan kanker payudara (ca mammae) adalah sekelompok sel abnormal pada
payudara yang terus tumbuh berlipat ganda dan pada akhirnya sel–sel ini membentuk
benjolan di payudara (Kasdu, 2005). Kanker payudara merupakan jenis tumor ganas
yang dapat berasal dari kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara
(Sjamsuhidajat & de Jong, 2005).
Penatalaksanaan terhadap kanker payudara meliputi operasi, radioterapi,
kemoterapi dan terapi hormonal (Diananda, 2009). Penatalaksanaan konservatif
adalah pengobatan yang diberikan di ruang rawat dan hanya untuk mengurangi rasa
sakit yang dirasakan penderita bukan pengobatan yang spesifik untuk kanker
payudara (Laura, 2012). Menurut Komite Penanggulangan Kanker Nasional (2014),
pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan kanker
payudara. Jenis pembedahan/operasi pada kanker payudara yaitu mastektomi
(Mastektomi Radikal Modifikasi/MRM, mastektomi radikal klasik, mastektomi
dengan tehnik onkoplasti, mastektomi simpel, mastektomi subkutan), dan Breast
Conserving Therapy (BCT) (Manuaba, 2010).
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada perioperatif, diantaranya:
1. Pre operatif
a. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan yang akan dilakukan
b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi
2. Intra operatif
a. Resiko cedera berhubungan dengan anestesi.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pembedahan.
c. Resiko hipotermi berhubungan dengan ruangan yang dingin.
 3. Post operatif
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
b. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
4.2 Saran
Jika ada kesalahan dan kekurangan dari penulisan, penulis mengharapkan
masukan yang dapat memperbaiki.
 DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. 2013. Breast Cancer. Atlanta: American Cancer Society.

Dalimartha, Setiawan., 2004. Deteksi Dini Kanker dan Simplisia Antikanker. Jakarta:
Penebar Swadaya.

Diananda, Rama. 2009. Seluk-beluk Kanker. Jogjakarta: Kata Hati.

Faiz & Moffat. 2003. Drainase dan Limfatik Ekstremitas Atas dan Payudara.
Dalam: At a Glance Series Anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Gleadle J. 2007. Pemeriksaan Payudara. Dalam: At a Glance Anamnesis dan

Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga.

Kasdu D. 2005. Solusi Problem Wanita Dewasa. Jakarta: Penerbit Puspa Swara.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2016. Infodatin Pusat Data dan

Informasi Kementerian Kesehatan RI.
http://www.pusdatin.kemkes.go.id/folder/view/01/structure-publikasi-pusdatin-
info-datin.html. Diakses 10 April 2019.

Nanda. 2002. Nursing Diagnosis : Definition and Classification (2001-2002).

Philadelpia.

Manuaba. 2010. Penatalaksanaan Kanker. Jakarta: Sagung Seto.

Mardiana. 2004. Mencegah dan Mengobati Kanker pada Wanita dengan Tanaman
Obat. Jakarta: Penebar Swadaya.

National Centre for Biotechnology Information. 2017. The proportion of cancer-

related entries in PubMed has increased considerably; is cancer truly "The
Emperor of All Maladies"?. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28282418
Diakses 10 April 2019.

Price. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi ke-6.

Jakarta: EGC.