LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE BULAN JULI-NOVEMBER 2019

UPT RSUD ASEMBAGUS

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien merupakan salah satu indicator keberhasilan
pelayanan kesehatan suatu rumah sakit selain mutu pelayanan. Semua
pelayanan pasien harus mengacu pada mutu dan keselamatan pasien
.Berdasarkan PMK no11 tahun 2017 mewajibkan setiap layanan kesehatan
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada jaminan keslamatan
pasien. Keselamatan pasien menajdi acuan untuk menjamin setiap pelayanan
yang diterima oleh pasien terhindar dari kesalahan yang berdampak kecatatan
dan kematian pasien sebaiknya didokumentasikan sebagai media pelaporan
untuk pembejaran bersama.
Rumah sakit sebagai fasilitas penyedia layanan kesehatan wajib
menjamin keselamatan bagisetiap pasien yang sedang dirawat, agar terhindar
dari kesalahan yang berdampak merugikan pasien. Rumah sakit sebagaimana
organisasi yang padat modal, padat profesi, pada tenaga dan prosedur serta
padat masalah sehingga berpotensi timbulnya insiden keselamatan pasien.
Untuk mewujudkan pelayanan yang aman dari kesalahan perlu adanya
serangkaian regulasi dan budaya dengan mengambil pelajaran dari setiap
insiden yang pernah terjadi
B. REKAPITULASI

NO RUANG TGL JENIS GRADING REKOM IKP

IKP
1 Anggrek 30-08-2019 KTD Biru IS Pasien jatuh dari
tempat tidur
2 Dahlia 13-09-2019 KTD Biru IS Pasien terpeleset
saat melintas di
ruang Dahlia
3 Mawar 05-10=2019 KTD Biru IS Tampon tertinggal
pada pasien post
curettage sampai
pasien pualng
kerumah
3 IGD 29/7/19 KTD Biru IS Pasien jatuh dari
tempat tidur
4 IGD 14/8/19 KTC Biru IS Salah rute
pemberian obat ijeksi

1
5 Kaber 15/9/19 KTC Biru IS Salah pemberian nama
pada obat yang
diberikan kepada
pasien
6 Kaber 20/10/19 KTD Biru IS Paisen jatuh

2
C. ANALISI INSIDEN KESELAMATTAN PASIEN UPT RSUD ASEMBAGUS
1.KTD
INSIDEN RUANG TGL JENIS GRADING REKOM IKP
KTD IKP
1 Anggrek 30-08- KTD Biru IS Pasien
2019 jatuh dari
tempat
tidur
2 Mawar 05-10- KTD Biru IS Tampon
2019 tertinggal
pada
pasien
post
curettage
sampai
pasien
pualng
kerumah
3 IGD 29/7/19 KTD Biru IS Pasien
jatuh dari
tempat
tidur
4 Kaber 20/10/19 KTD Biru IS Paisen
jatuh

Selama bulan juli-november 2019 terjadi kejadian tidak cidera sebanyak insiden:
a. Pasien di ruang anggrek dengan kejadian pasien jatuh dari tempat tidur.
Setelah dilakukan investigasi sederhana di dapatkan informasi bahwa pasien
melerai pertengkaran anggota keluarga yang bertengkar
b. Pasein di ruang mawar dengan kejadian tampon tertinggal pada pasien post
curettage yang berjumlah 3 buah sampau pasien pulang kerumah. Setelah
dilakukan investigasi sederhana di dapatkan informasi bahwa petugas mawar
tidak mendapat informasi dari petugas OK bahwa pasien tersebut terpasang
tampon.
c. Pasien di IGD dengan kejadian pasien jatuh dari tempat tidur. Setelah
dilakukan investigasi sederhana di dapatkan informasi bahwa bedrail
brangkar agar selalu terpasang
d. Pasien di kaber dengan kejadian pasien jatuh dari tempat tidur . Setelah
dilakukan investigasi sederhana didapatkan informasi bahwa pasien akan
turun dari tempat tidur dengan sedikit melompat.

3
 2.KNC

No RUANG TGL JENIS GRADING REKOM IKP

IKP
1 IGD 14/8/19 KTC Biru IS Salah rute
pemberian
obat ijeksi
2 Kaber 15/9/19 KTC Biru IS Salah
pemberian
nama
pada obat
yang
diberikan
kepada
pasien

Selama bulan juli-november 2019 terjadi kejadian tidak cidera sebanyak insiden:
1. Pasien di IGD dengan kejadian salah rute pemberian obat injeksi. Setelah
dilakukan investigasi sederhana di dapat informasi bahwa terjadi kesalahan
implementasi dari perawat.
2. Pasien di Kaber dengan kejadian salah pemberian nama pada obat yang
diberikan kepada pasien. Setelah dilakukan investigasi sederhana di dapat
informasi bahwa bidan salah menulis nama pada resep obat
D. REKOMENDASI
1. Dilakukan pelaporan insiden 2x24 jam
2. Melakukan identifikasi sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Koordinasi dengan pihak terkait yang berkaitan dengan fasilitas
4. Sosialisasi tentang budaya keselamatan pasien
5. Melakukan pengecekan tampon setiap psien postcuretgae
6. Perlu monitoring terhadap pemasanagan bedrail pada setiap bed
7. Petugas farmasi dan ruangan melakukan double ceck resep dan identitas
pasien sebelum mendistribusikan obat ke ruangan
E. PENUTUP
Demikian laporan insiden keselamatan pasien periode Juli- November 2019 UPT
RSUD Asembagus untuk dapat dipergunakan dan setiap insiden segera
dilporakan untuk perbaikan system sarana dan prasarana.Apabila ada
perubahan di kemudian hari, makan akan diadakan revisi sebagai sarana untuk
melakukan perbaikan dalam peningkatan budaya keselamatan di UPT RSUD
Asembagus