Latihan analisis IKP

melalui Investigasi
sederhana
Insiden yang dilaporkan:
Tn. DE, 24 Maret 1962, dilaporkan oleh keluarga pasien lain yang ada di satu kamar tidak
kembali ke tempat tidur lebih dari 30 menit. (2 Februari 2023)
Tn. DE ditemukan sedang mengerang kesakitan sambil memegang kepala dan lengannya di
kamar mandi. Ia terjatuh karena merasa lemas setelah buang air besar. Pasien tidak dapat
meminta bantuan karena bel bantuan sulit dijangkau.
Pasien dirawat karena mengalami perdarahan berulang dari saluran cerna. Pasien mengalami
anemia dan masih dalam terapi. Pasien telah diedukasi untuk selalu ditemani bila turun dari
tempat tidur, tetapi keluarga sedang sarapan dan pasien merasa segan meminta tolong perawat
Dari hasil pemeriksaan ditemukan luka ringan di kepala dan tangan kanan karena terbentur
tembok saat berusaha menahan tubuh
Kejadian ini adalah kejadian ke 5 dalam 1 tahun terakhir
Insiden yang dilaporkan:
Tn. DE, 24 Maret 1962, dilaporkan oleh keluarga pasien lain yang ada di satu kamar tidak
kembali ke tempat tidur lebih dari 30 menit. (2 Februari 2023)
Tn. DE ditemukan sedang mengerang kesakitan sambil memegang kepala dan lengannya di
kamar mandi. Ia terjatuh karena merasa lemas setelah buang air besar. Pasien tidak dapat
meminta bantuan karena bel bantuan sulit dijangkau.
Pasien dirawat karena mengalami perdarahan berulang dari saluran cerna. Pasien mengalami
anemia dan masih dalam terapi. Pasien telah diedukasi untuk selalu ditemani bila turun dari
tempat tidur, tetapi keluarga sedang sarapan dan pasien merasa segan meminta tolong perawat
Dari hasil pemeriksaan ditemukan luka ringan di kepala dan tangan kanan karena terbentur
tembok saat berusaha menahan tubuh
Kejadian ini adalah kejadian ke 5 dalam 1 tahun terakhir
Tugas pertama:

◦ Tentukan grading risiko laporan insiden tersebut

◦ Tentukan metode investigasi yang akan dilakukan
◦ Tentukan batas waktu pelaksanaan investigasi tersebut
◦ Penyebab langsung insiden:

• Pasien jatuh karena merasa lemas pasca BAB – 5Whys

• Pasien dengan risiko jatuh tinggi pergi ke kamar mandi sendiri – Analisis Perubahan

• Pasien tidak meminta pertolongan saat terjatuh di kamar mandi – 5Whys

◦ Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden:

• Prosedur endoskopi tidak dapat dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk ke RS lain

• Keluarga pasien lain yang melaporkan

• Keluarga sedang sarapan dan tidak memberitahu perawat

• Pasien tidak mengaktifkan nurse call karena merasa segan

• Perlengkapan bel jarang dilakukan pemantauan dan pemeliharaan

• Rel besi kamar mandi perlu dievaluasi

Tugas berikutnya

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

◦ Insiden: Pasien jatuh di kamar mandi

 Tugas berikutnya
Penyebab langsung insiden:
• Pasien jatuh karena merasa lemas pasca BAB – 5Whys
• Pasien dengan risiko jatuh tinggi pergi ke kamar mandi sendiri – Analisis Perubahan
• Pasien tidak meminta pertolongan saat terjatuh di kamar mandi – 5Whys

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden: (tentukan metode yang sesuai)

• Prosedur endoskopi tidak dapat dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk ke RS lain
• Keluarga pasien lain yang melaporkan
• Keluarga sedang sarapan dan tidak memberitahu perawat
• Pasien tidak mengaktifkan nurse call karena merasa segan
• Perlengkapan bel jarang dilakukan pemantauan dan pemeliharaan
• Rel besi kamar mandi perlu dievaluasi
 Tugas berikutnya
Rekomendasi: Penanggung jawab: Tanggal:
Nama dan jabatan Target :
(Rifda Latifa, apoteker selesainya
rawat inap) kapan
 Tugas berikutnya
Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal:
- Cek bel  dipasang di tempat yang Arie Dewantoro 9 Maret
mudah dijangkau (Manajer Sarana dan 2022
- Cek rel  dipasang di seluruh sudut Prasarana RS)
kamar mandi
Manager Pelayanan / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama: Tanggal mulai Investigasi: 4 Maret 2022

Dr. Eka Yoga
Tanda tangan: Tanggal selesai Investigasi: 8 Maret 2022
Kunci Belajar
Tugas pertama:

◦ Tentukan grading risiko laporan insiden tersebut

◦ Tentukan metode investigasi yang akan dilakukan
◦ Tentukan batas waktu pelaksanaan investigasi tersebut
 MATRIKS GRADING RISIKO
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
Tingkat DESKRIPSI DAMPAK
Risiko
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor – Cedera ringan misalnya: luka lecet
– Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate – Cedera sedang, misalnya: luka robek
– Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(revesibel) yang tidak berhubungan dengan penyakit
– Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major – Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh
– Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit.
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)
4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)
◦ Satu tempat sering, satu tempat jarang
◦ Investigasi sederhana, bisa dilakukan oleh
siapa saja
◦ Penyelesaian langsung segera

◦ Unit A  1x setahun
◦ Unit B  10x setahun, ga masalah, per unit
 Matriks Grading Risiko
Dampak
Frekuensi
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
Moderat
(1-2 thn/x) Rendah Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1
Tugas berikutnya

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

◦ Insiden: Pasien jatuh di kamar mandi dan mengalami luka ringan

◦ Judul boleh bervariasi. Boleh lengkap, boleh bervariasi

◦ Penting  akar dan pembelajaran
 Tugas berikutnya
Penyebab langsung insiden:
• Pasien jatuh karena merasa lemas pasca BAB – 5Whys
• Pasien dengan risiko jatuh tinggi pergi ke kamar mandi sendiri – Analisis
Perubahan
• Pasien tidak meminta pertolongan saat terjatuh di kamar mandi – 5Whys
Menggunakan fishbone dari awal
◦ Fishbone

◦ Ishikawa

◦ 5ws
 Tugas berikutnya
Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden:
• Prosedur endoskopi tidak dapat dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk ke RS
lain
• Keluarga pasien lain yang melaporkan
• Keluarga sedang sarapan dan tidak memberitahu perawat
• Pasien tidak mengaktifkan nurse call karena merasa segan
• Perlengkapan bel jarang dilakukan pemantauan dan pemeliharaan
• Rel besi kamar mandi tidak terpasang
 Analisis akar masalah / proses diluar kepala
NO MASALAH 1 TOOLS
Pasien jatuh karena merasa lemas pasca BAB 5 Whys
1 Mengapa pasien merasa lemas pasca BAB? Karena pasien mengalami perdarahan saluran
cerna berulang
2 Mengapa pasien mengalami perdarahan saluran Karena penyakit yang sedang dialami belum
cerna berulang? selesai ditatalaksana
3 Mengapa penyakit yang sedang dialami belum Karena diagnosis pasti penyebab perdarahan
selesai ditatalaksana? belum ditemukan
4 Mengapa diagnosis pasti penyebab perdarahan Karena prosedur endoskopi tidak dapat
belum ditemukan? dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk ke
RS lain
Proses untuk mendapatkan latar belakang

◦ Satu penyebab bisa memiliki akar masalah yang lebih dari 1

◦ Ditulis : nama dan jabatan, krn kalo si nama yang ada sudah pindah unit, kita harus tau nanti move penanggung jawabnya ke siapa

◦ Tanggal target

◦ Siapa yang membuat investigasi

◦ Tanggal target selesai investigasi

◦ Tanggal menuliskan laporan

 Analisis akar masalah
Prosedur yang Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti Apakah perubahan dari
seharusnya saat insiden perubahan prosedur mengakibatkan
Dari yang seharusnya dampak
atau dari yang insiden
Pasien dengan risiko jatuh Ya Ya
tinggi pergi ke kamar Pasien dengan risiko jatuh
mandi dengan bantuan tinggi pergi ke kamar • Keluarga pasien lain Pasien ditemukan terjatuh
(keluarga atau perawat) mandi sendiri yang melaporkan dengan luka ringan di
• Keluarga sedang kamar mandi
sarapan dan tidak
memberitahu perawat
• Pasien tidak
mengaktifkan nurse call
karena merasa segan
Analisis akar masalah
NO MASALAH 3a TOOLS
Pasien tidak meminta pertolongan saat terjatuh di 5 Whys
kamar mandi
1 Mengapa pasien tidak meminta pertolongan saat Karena pasien tidak kuat berteriak
terjatuh di kamar mandi?
2 Mengapa pasien tidak kuat berteriak? Karena pasien merasa lemas
3 Mengapa pasien merasa lemas? Karena pasien mengalami perdarahan berulang
yang mengakibatkan anemia
4 Mengapa pasien mengalami perdarahan berulang Karena penyakit yang sedang dialami belum
yang mengakibatkan anemia? selesai ditatalaksana
5 Mengapa penyakit yang sedang dialami belum Karena diagnosis pasti penyebab perdarahan
selesai ditatalaksana? belum ditemukan
6 Mengapa diagnosis pasti penyebab perdarahan Karena prosedur endoskopi tidak dapat
belum ditemukan? dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk ke
RS lain
Analisis akar masalah
NO MASALAH 3b TOOLS
Pasien tidak meminta pertolongan saat terjatuh di 5 Whys
kamar mandi
1 Mengapa pasien tidak meminta pertolongan saat Karena pasien tidak mampu menjangkau bel
terjatuh di kamar mandi? nurse call
2 Mengapa pasien tidak mampu menjangkau bel Karena bel terpasang tinggi dari lantai dan
nurse call? tidak ada tali penarik
3 Mengapa bel terpasang tinggi dari lantai dan tidak Karena tali penarik putus
ada tali penarik?
4 Mengapa tali penarik putus? Karena sudah aus dan rapuh

5 Mengapa tali penarik sudah aus dan rapuh? Karena perlengkapan bel sudah tua dan belum
diremajakan
6 Mengapa perlengkapan bel sudah tua dan belum Karena jarang dilakukan pemantauan dan
diremajakan? pemeliharaan
 Tugas berikutnya
Rekomendasi: Penanggung jawab: Tanggal:
Kondisi perdarahan pasien segera teratasi Dr. A, Sp.PD 10 Februari 2023
DPJP IPD
Keluarga pasien menghubungi perawat bila Sr. B 10 Februari 2023
akan meninggalkan pasien Kepala Ruangan
Keluarga pasien lain dapat mengaktivasi Sr. B 10 Februari 2023
nurse call bila melihat pasien risiko jatuh Kepala Ruangan
turun dari tempat tidur

Menjamin nurse call di kamar mandi Ibu. T 10 Februari 2023

berfungsi baik PJ Gedung Rawat Inap
 Tugas berikutnya
Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal:
Pasien dilakukan transfusi untuk dapat Dr. A, Sp.PD 10 Februari 2023
ditransfer ke RS lain DPJP IPD

Memberikan penekanan saat operan agar Sr. B 10 Februari 2023

keluarga pasien terus diedukasi untuk Kepala Ruangan
menghubungi perawat bila akan
meninggalkan pasien
 Tugas berikutnya
Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal:
Memberikan penekanan saat operan agar Sr. B 10 Februari 2023
pasien dan keluarga di dalam satu ruangan Kepala Ruangan
dapat saling memperhatikan dan berperan
dalam pencegahan mengaktivasi nurse call
bila melihat pasien risiko jatuh turun dari
tempat tidur sendiri
Melakukan pemantauan berkala dan Ibu. T 10 Februari 2023
perbaikan nurse call di kamar mandi agar PJ Gedung Rawat Inap
terjamin berfungsi baik
 Tugas berikutnya
Kepala Instalasi Rawat Inap A
 
Nama: dr. J Tanggal mulai Investigasi: 3 Februari 2023

Tanda tangan: Tanggal selesai Investigasi: 3 Februari 2023

◦ Penyebab :

◦ Belum ada resiko jatuh  SKP belum bikin SPO

◦ Beluma

◦ Tidak ada pegangan  Belum ada SPO

◦ Lantai licin  Belum ada SPO, bahan keramik licin

◦ Petugas tidak mendampingi SPO  tidak ada penanda pasien jatuh  petugas ga paham kalo pasien itu resiko jatuh  belum ada
SPO

◦ Petugas tidak care terhadap pasien 

◦ Petugas tidak mengedukasi pasien

Rekomendasi
◦ Membuat SPO  Komite Mutu
Pasien jatuh di kamar mandi
◦ Penyebab langsung :

◦ Pasien lemas

◦ Bel sulit dijangkau

◦ Pasien resiko jatuh ke kamar mandi sendiri

◦ Penyebab melatarbelakangi:

◦ Keluarga pasien pergi, tidak ke perawatm fada formular resiko jatuh

◦ Keluarga pasien lain yg melaporkan

◦ Peralatan di kamar mandi sulit di jangkau

◦ Tidak ada form edukasi ke keluarga pasien  form edukasi pasien resiko jatuh ke keluarga pasien  Perawat

◦ Pasien tidak memanggil perawat  form edukasi pasien resiko jatuh ke keluarga pasien dan pasien Perawat

◦ Early roaming -> Perawat menanyakan kebutuhan pasien

Kita bertumbuh, proses investigasi dikumpulkan
◦ List semua kemungkinan yang menyebabkan pasien jatuh di kamar mandi

◦ Hasil list  upaya yang bisa dilakukan untuk mencegah

◦ From zero to hero

◦ Organisasi, level 3

◦ Apapun menjadi pembelajaran

◦ Melihat seseorang, menjadi sumber masalah -> diubah menjadi sumber solusi
Materi edukasi
◦ Kunci belajar

◦ Proses berpikir