Latihan analisis

IKP melalui
Investigasi
sederhana
Insiden yang dilaporkan:
Tn. DE, 24 Maret 1962, dilaporkan oleh keluarga pasien lain yang ada di satu
kamar tidak kembali ke tempat tidur lebih dari 30 menit. (29 Mei 2023)
Tn. DE ditemukan sedang mengerang kesakitan sambil memegang kepala dan
lengannya di kamar mandi. Ia terjatuh karena merasa lemas setelah buang air
besar. Pasien tidak dapat meminta bantuan karena bel bantuan sulit dijangkau.
Pasien dirawat karena mengalami perdarahan berulang dari saluran cerna.
Pasien mengalami anemia dan masih dalam terapi. Pasien telah diedukasi untuk
selalu ditemani bila turun dari tempat tidur, tetapi keluarga sedang sarapan dan
pasien merasa segan meminta tolong perawat
Dari hasil pemeriksaan ditemukan luka ringan di kepala dan tangan kanan
karena terbentur tembok saat berusaha menahan tubuh
Kejadian ini adalah kejadian ke 5 dalam 1 tahun terakhir
Tugas pertama:

◦ Tentukan grading risiko laporan insiden tersebut

◦ Tentukan metode investigasi yang akan dilakukan
◦ Tentukan batas waktu pelaksanaan investigasi tersebut
Tugas berikutnya

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

◦ Insiden: (tuliskan judul insiden)

 Tugas berikutnya
Penyebab langsung insiden:

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden: (tentukan

metode yang sesuai)
 Tugas berikutnya
Rekomendasi: Penanggung jawab: Tanggal:
 Tugas berikutnya
Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal:

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama: Tanggal mulai Investigasi:

Tanda tangan: Tanggal selesai Investigasi:

Kunci Belajar
Tugas pertama:

◦ Tentukan grading risiko laporan insiden tersebut

◦ Tentukan metode investigasi yang akan dilakukan
◦ Tentukan batas waktu pelaksanaan investigasi tersebut
 MATRIKS GRADING RISIKO
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
Tingkat DESKRIPSI DAMPAK
Risiko
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor – Cedera ringan misalnya: luka lecet
– Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate – Cedera sedang, misalnya: luka robek
– Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (revesibel) yang tidak berhubungan dengan
penyakit
– Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major – Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh
– Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel) tidak berhubungan dengan
penyakit.
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)
4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)
 Matriks Grading Risiko
Dampak
Frekuensi
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
Moderat
(1-2 thn/x) Rendah Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1
Tugas berikutnya

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

◦ Insiden: Pasien jatuh di kamar mandi dan mengalami luka

ringan
 Tugas berikutnya
Penyebab langsung insiden:
• Pasien jatuh karena merasa lemas pasca BAB – 5Whys
• Pasien dengan risiko jatuh tinggi pergi ke kamar mandi sendiri – Analisis
Perubahan
• Pasien tidak meminta pertolongan saat terjatuh di kamar mandi – 5Whys
 Tugas berikutnya
Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden:
• Prosedur endoskopi tidak dapat dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk
ke RS lain
• Keluarga pasien lain yang melaporkan
• Keluarga sedang sarapan dan tidak memberitahu perawat
• Pasien tidak mengaktifkan nurse call karena merasa segan
• Perlengkapan bel jarang dilakukan pemantauan dan pemeliharaan
 Analisis akarmasalah
NO MASALAH 1
Pasien jatuh karena merasa lemas pasca BAB
1 Mengapa pasien merasa lemas pasca BAB?
2 Mengapa pasien mengalami perdarahan
saluran cerna berulang?
3 Mengapa penyakit yang sedang dialami belum Karena diagnosis pasti penyebab
selesai ditatalaksana?
4 Mengapa diagnosis pasti penyebab
perdarahan belum ditemukan?
TOOLS
5 Whys
Karena pasien mengalami perdarahan
saluran cerna berulang
Karena penyakit yang sedang dialami
belum selesai ditatalaksana
perdarahan belum ditemukan
Karena prosedur endoskopi tidak dapat
dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk
ke RS lain
 Analisis akarmasalah
Prosedur yang Prosedur yang Apakah terdapat bukti Apakah perubahan
seharusnya dilakukan saat insiden perubahan mengakibatkan
dampak
Pasien dengan risiko Pasien dengan risiko Ya Ya
jatuh tinggi pergi ke jatuh tinggi pergi ke
kamar mandi sendiri kamar mandi dengan • Keluarga pasien lain Pasien ditemukan
bantuan (keluarga atau yang melaporkan terjatuh dengan luka
perawat) • Keluarga sedang ringan di kamar mandi
sarapan dan tidak
memberitahu perawat
• Pasien tidak
mengaktifkan nurse
call karena merasa
segan
Analisis akarmasalah
NO MASALAH 3a
Pasien tidak meminta pertolongan saat
terjatuh di kamar mandi
1 Mengapa pasien tidak meminta pertolongan
saat terjatuh di kamar mandi?
2 Mengapa pasien tidak kuat berteriak?
3 Mengapa pasien merasa lemas?
4 Mengapa pasien mengalami perdarahan
berulang yang mengakibatkan anemia?
5 Mengapa penyakit yang sedang dialami belum Karena diagnosis pasti penyebab
selesai ditatalaksana?
6 Mengapa diagnosis pasti penyebab
perdarahan belum ditemukan?
TOOLS
5 Whys
Karena pasien tidak kuat berteriak
Karena pasien merasa lemas
Karena pasien mengalami perdarahan
berulang yang mengakibatkan anemia
Karena penyakit yang sedang dialami
belum selesai ditatalaksana
perdarahan belum ditemukan
Karena prosedur endoskopi tidak dapat
dilakukan dan pasien belum dapat dirujuk
ke RS lain
Analisis akarmasalah
NO MASALAH 3b TOOLS
Pasien tidak meminta pertolongan saat 5 Whys
terjatuh di kamar mandi
1 Mengapa pasien tidak meminta pertolongan Karena pasien tidak mampu menjangkau
saat terjatuh di kamar mandi? bel nurse call
2 Mengapa pasien tidak mampu menjangkau bel Karena bel terpasang tinggi dari lantai dan
nurse call? tidak ada tali penarik
3 Mengapa bel terpasang tinggi dari lantai dan Karena tali penarik putus
tidak ada tali penarik?
4 Mengapa tali penarik putus? Karena sudah aus dan rapuh

5 Mengapa tali penarik sudah aus dan rapuh? Karena perlengkapan bel sudah tua dan
belum diremajakan
6 Mengapa perlengkapan bel sudah tua dan Karena jarang dilakukan pemantauan dan
belum diremajakan? pemeliharaan
 Tugas berikutnya
Rekomendasi: Penanggung jawab: Tanggal:
Kondisi perdarahan pasien segera Dr. A, Sp.PD 10 Februari 2023
teratasi DPJP IPD
Keluarga pasien menghubungi perawat Sr. B 10 Februari 2023
bila akan meninggalkan pasien Kepala Ruangan
Keluarga pasien lain dapat mengaktivasi Sr. B 10 Februari 2023
nurse call bila melihat pasien risiko Kepala Ruangan
jatuh turun dari tempat tidur

Menjamin nurse call di kamar mandi Ibu. T 10 Februari 2023

berfungsi baik PJ Gedung Rawat Inap
 Tugas berikutnya
Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal:
Pasien dilakukan transfusi untuk dapat Dr. A, Sp.PD 10 Februari 2023
ditransfer ke RS lain DPJP IPD

Memberikan penekanan saat operan Sr. B 10 Februari 2023

agar keluarga pasien terus diedukasi Kepala Ruangan
untuk menghubungi perawat bila akan
meninggalkan pasien
 Tugas berikutnya
Tindakan yang akan dilakukan: Penanggung jawab: Tanggal:
Memberikan penekanan saat operan Sr. B 10 Februari 2023
agar pasien dan keluarga di dalam satu Kepala Ruangan
ruangan dapat saling memperhatikan
dan berperan dalam pencegahan
mengaktivasi nurse call bila melihat
pasien risiko jatuh turun dari tempat
tidur sendiri
Melakukan pemantauan berkala dan Ibu. T 10 Februari 2023
perbaikan nurse call di kamar mandi PJ Gedung Rawat Inap
agar terjamin berfungsi baik
 Tugas berikutnya
Kepala Instalasi Rawat Inap A

Nama: dr. J Tanggal mulai Investigasi: 3 Juni 2023

Tanda tangan: Tanggal selesai Investigasi: 3 Juni 2023