RCA - IKP

KESALAHAN PEGANGAN PENGAMAN TOILET TIDAK TERPASANG

BULAN SEPTEMBER 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

KABUPATEN PESISIR BARAT
2022
 FORM RCA

A. FORM TABULAR LINE

WAKTU 12/09/2022 13/9/2022 18.42 WIB 13/9/2022 19.00 WIB 13/9/2022 20.30 WIB 14/9/2022 00.06 14/9/2022 00.50
KEJADIAN WIB WIB
KEJADIAN Pasien masuk Perawat jaga laporan ke Perawat jaga Pasien mulai gelisah dan Pasien disarankan Sisrut di ACC
dengan dokter umum melakukan pemantauan tidak mengikuti perintah dan dilakukan dan pasien
diagnosa Epusi mengatakan pasien tiba- kondisi pasien berkala (Perawat Jaga melaporkan persiapan rujukan dirujuk ke RS
Pleura Bilateral tiba terpeleset di kamar dan pasien mulai stabil ke DPJP melalui telpon) ke FKRL yang Mitra Husada
mandi, terduduk di bak sudah mulai buka mata lebih memadai Pringsewu
(Perawat Jaga (Perawat Jaga
melaporkan ke dokter melaporkan ke dokter
jaga/ DPJP melalui jaga/DPJP melalui
telpon) telpon)
INFORMASI Kondisi pasien lemas GCS 15 GCS 12, Kesadaran Apatis, Diagnosa
TAMBAHAN dan tidak bisa buka Tanda Vital : TD 135/85 E4, V4, MV, Rujukan Stroke
mata mmHg, Nadi 100 x/m, Tanda Vital : TD 132/76 Iscemic oo SH
Suhu 36,3 C mmHg, RR 23x/m, Nadi 100
x/m, Suhu 36,6 C

Sp02 98%
GOOD Observasi tanda vital Lanjut pemberian Lanjut pemberian oksigen 3 Persiapan rujukan Rujuk Ke FRTL
PRACTICE dan pemberian oksigen oksigen 3 l/m l/m melalui sisrute lebih memadai
MASALAH Kamar pasien Keluarga pasien tidak
PELAYANAN yang tersedia meminta bantuan
memiliki toilet perawat saat mengantar
rusak. pasien ke kamar mandi
Jarak terlalu
jauh untuk toilet
di ruang lain.
 B. FORM TIME PERSON GRID
WAKTU 12/09/2022 13/9/2022 18.42 13/9/2022 19.00 WIB 13/9/2022 20.30 WIB 14/9/2022 00.06 14/9/2022 00.50
/PERSON WIB WIB WIB
PASIEN Pasien masuk UGD Terpeleset di Pasien mulai stabil Pasien mulai gelisah dan Keluarga Pasien Pasien di rujuk
dengan diagnosa kamar mandi, sudah mulai buka mata tidak mengikuti perintah setuju dirujuk dengan
Epusi Pleura Bilateral terduduk di bak GCS 15 GCS 12, Kesadaran Apatis, diagnosa Stroke
Dan dilanjutkan Kondisi pasien E4, V4, MV, Iscemic oo SH
pemantauan di unit lemas dan tidak Tanda Vital : TD 135/85
bisa buka mata mmHg, Nadi 100 x/m, Tanda Vital : TD 132/76
rawat inap Suhu 36,3 C mmHg, RR 23x/m, Nadi 100
x/m, Suhu 36,6 C

Sp02 98%
PERAWAT Melakukan Pemeriksaan Pemantauan kondisi Pemantauan kondisi pasien Persiapan rujukan Perawat
JAGA assassement awal di pasien dan pasien berkala berkala melalui sisrute menemani
UGD dan melapor ke dokter merujuk pasien
pemindahan internal jaga
ke unit rawat inap

DOKTER Assassement Awal Konsul DPJP ( dr. Lanjut pemberian Lanjut pemberian oksigen 3 Advice rujuk Rujuk Ke FRTL
JAGA Medis, Konsul DPJP Sp.PD) oksigen 3 l/m l/m lebih memadai
( dr. Sp.PD)
DPJP Pemberian terapi Observasi tanda Lanjut pemberian Lanjut pemberian oksigen 3 Advice rujuk Rujuk Ke FRTL
vital dan oksigen 3 l/m l/m lebih memadai
pemberian oksigen
 C. FORM CARE MANAGEMENT PROBLEMS (CMP)
MASALAH
Pasien jatuh di kamar mandi
Kondisi kamar mandi yang tidak memadai
D. ANALISIS INFORMASI
FORM 5 WHY
MASALAH
Mengapa (1)
Mengapa (2)
Mengapa (3)
Mengapa (4)
Mengapa (5)
FORM ANALISA PERUBAHAN
PROSEDUR YANG NORMAL
Ruangan toilet pasien berada di dekat
ruang rawat inap pasien
Ruangan toilet pasien memiliki
handle/pegangan
FORM ANALISIS PENGHALANG
Masalah : Kondisi kamar mandi yang tidak memadai
APA PENGHALANG DALAM
MASALAH INI?
Jadwal kebersihan kamar mandi
Pegangan di kamar mandi
INSTRUMENS/TOOLS
5 WHY
Analisa Penghalang
Pasien jatuh di kamar mandi
Pasien/keluarga pasien tidak berkomunikasi dengan perawat jaga
Kamar mandi rusak di ruangan tempat tidur pasien
Jarak kamar mandi di ruangan lain terlalu jauh
Tidak ada (rusak) memiliki pegangan di kamar mandi
Pasien usia di atas 65 tahun dengan diagnosa Epusi Pleura Bilateral
PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN
DALAM PROSES
Ruangan toilet pasien yang terdekat sedang rusak Ruangan toilet tersebut telah diperbaiki
Handle /pegangan yang terdapat di toilet sedang Telah terpasang handle/pegangan di masing-masing
rusak/tidak ada toilet pasien
APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN? MENGAPA PENGHALANG GAGAL? APA
DAMPAKNYA?
Ya, namun kurang maksimal Kurangnya petugas CS yang ada untuk pembersihan
kamar mandi yang maksimal
Tidak ada Pegangan rusak sehingga fasilitas kurang memadai
FISH BONE ANALYSIS

Jumlah perawat jaga Sarana prasarana minim

Kondisi pasien lemah kurang Handle kamar mandi rusak

Kurang komunikasi Kamar mandi di ruang

keluarga pasien dan pasien rusak Dana perawatan kamar
perawat jaga Jarak kamar mandi lain mandi masih minim
jauh
E. FORM TINDAK LANJUT
AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF
MASALAH REKOMENDASI JAWAB DAYA YANG PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Pasien jatuh Rapat Direktur Kasie September SDM, Waktu Undangan,
dikamar mandi koordinasi unit Pelayanan 2022 absensi,
terkait notulensi,
dokumentasi
Kamar mandi di Perawatan Direktur IPSRS September SDM, Dana, Kamar mandi
ruang inap kamar mandi 2022 Waktu telah tersedia
pasien tersebut yang rusak di dan dapat
rusak ruang rawat digunakan
inap
Handle kamar Perbaikan Direktur Kasubbag September SDM, Dana Handle kamar
mandi rusak handle kamar Keuangan 2022 Waktu mandi terpasang
mandi
Kebersihan Jadwal Direktur Kasubbag TU September SDM, Waktu Jadwal CS
kamar mandi kebersihan 2022
ditingkatkan kamar mandi
F. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan analisis rca yang telah di buat. Semoga denganpelaksanaan RCA ini, keselamatan pasien di RSUD KH. Muhammad
Thohir Kabupaten Pesisir Barat menjadi meningkat.

Mengetahui, Krui, 15 Oktober 2022

Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir Ketua Komite PMKP

dr. RINA ARYANI ARLAN, M. M dr. Novitha Adityani

NIP. 19760916 200604 2 005 NIP. 19891105 201903 2 003