RESUME NY.

R DENGAN DIAGNOSIS CHRONIC KIDNEY DISIASE (CKD) DI

RUANGAN HEMODIALISA DI RSUD H BADARUDIN KASIM TANJUNG

DI SUSUN OLEH :
SUNARDI IRWANI
NIM : 11194692111043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
 2021
LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Resume pada Ny. R dengan CKD

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RS. H. Badaruddin Kasim Tanjung

NAMA : Sunardi Irwani

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui,

Presptor Klinik Program Studi Profesi Ners

Universitas Sari Mulia
RS. H. Badaruddin Kasim Tanjung Preseptor Akademik (PA)

M. Abdy Agoes Muhibbudin, S.Kep., Ns M. Sobirin Mohtar, Ns., M.Kep

NIP. 198309052006041007 NIK. 1166052018124

 FORMAT RESUME HEMODIALISA

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal pengkajian : Kamis, 3 Juni 2021
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjung
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal masuk RS : 3 Juni 2021
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Nomer Rekam Medik : xx-xx-xx

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien mengatakan mual jika makan
C. Riwayat Hemodialisa
Sejak Kapan : 5 bulan yang lalu
Frekuensi/minggu : 2x seminggu
Intake/ Output cairan per 24 jam
 Intake cairan : kurang lebih 1300 cc/24 jam
 Output cairan : Rumah : pasien kencing 3 kali sehari (500 cc)
 Makan/ minum : Rumah : Pasien makan nasi, sayur lauk beserta buah
 Tidur/ istirahat : Rumah : Pasien tidur pada malam hari dari pukul
21.00 hingga pukul 05.00 Wita
Penyakit saat ini : Chronic Kidney Disease (CKD)
 Keluhan saat ini : Penurunan nafsu makan
 Kebiasaan lain : Tidak ada

D. Dialiser Disposible/ Akses Vaskuler
Dialiser yang digunakan adalah dialiser FX 10, dengan merk ELS 10 15 HCare
4008 S, dan akses AV brchialis sinistra

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien nampak lemas terbaring ditempat tidur
2. Kesadaran
 CM dengan GCS: E 4 V 5 M 6
3. Tanda-tanda Vital
 TD : 140/110 mmHg
 N : 84 kali/Menit
 RR : 20 kali/ Menit
 T : 37.3
4. Antropometri
BB pre HD : 42 kg
BB post HD : 41 kg
5. Pemeriksaan IAPP
a. Inspeksi
Keadaan umum cukup baik, tingkat kesadaran komposmentis, GCS= E=
4, V= 5, M= 6, wajah pasien nampak pucat, posisi pasien supinasi,
nampak lemas terbaring ditempat tidur.
b. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, bising usus 10x/Menit, TD 140/110 mmHg
c. Perkusi
Lapang paru terdengar sonor, dan pada abdomen terdengar timpani
d. Palpasi
Akral teraba dingin, CRT < 2 detik
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemaglobin 8.7 Gr/dl Wanita (12-15) gr/dl
Leukosit 5.510 Mm3 4000-11000
Eritrosit 3.30 Jt/mm3 3.9-5,6
Hitung Jenis
a) Basofil 0 % 0-1%
b) Eosinofil 1 % 1-3%
c) Neutrofil 53 % 52-76%
d) Limfosit 39 % 20-40%
e) Monosit 7 % 2-8%
f) Hematokrit 25.0 % 37-43%
g) Trombosit 286.000 % 150.000-400.000
Urea/Ureum 82 Mg/dl
Creatinin 11.09 Mg/dl

7. Faktor Resiko
a. Tindakan invasive HD pemasangan jarum inlet dan outlet
Hemoglobin: 8.7 (Rendah)
 b. Prosedur HD
Time : 4,5 jam
UF Goal : 2500 ml
UF Rate : 1200 ml
c. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma
kulit tampak bekas tusukan, terpasang AV shunt sebelah tangan sinistra
atas, nampak bekas AV shunt yang pernah gagal di sebelah tangan
sinistra bawah.

II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Resiko
 Pasien mengatakan Ketidakseimbangan nutrisi
tidak nafsu makan kurang dari kebutuhan
 Pasien mengatakan tubuh
mual jika makan
DO :
 Pasien nampak
lemas
 Hb: 8.7
 BB pre HD: 42 kg
 BB post HD: 41 Kg

Prioritas masalah :
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
I. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI
Diisi dari pre, intra, post HD
Contoh:

No Hari/ Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan
1 3 Juni Resiko Setelah dilakukan 1. Persiapan alat 1. Mempersiapkan alat S = Pasien
2021 ketidakseimba
tindakan 2. Persiapan mesin HD dan  Dialiser mengatakan
ngan nutrisi
kurang dari keperawatan sirkulasi cairan  Selang AV – BL nafsu makan
kebutuhan
diharapkan volume 3. Persiapan pasien (Biru – Merah) pasien belum
tubuh
cairan dalam batas 4. Monitor keadaan umum  Nacl 1000 cc meningkat
normal, dengan dan TTV  Infus Set O = TD meningkat
kriteria hasil: 5. Monitor HD 140/110 mmHg
 AV2/ Jarum pada
 TD dalam batas 6. Monitor intake dan output pemasangan HD
menjadi 150/90
normal (120/80 cairan mmHg
 Nyalakan mesin
mmHg) 7. Atur QB dan TMP  Pasien tampak
HD
 Nafsu makan 8. Observasi TD 2. Menyiapkan mesin
rileks
baik 9. Amati keadaan kulit,  Pasien kooperatif
HD dan sirkulasi
 Pasien tidak kelembapan, suhu dan  Pasien nampak
cairan
lemas CRT lemas
 Setting :
10. Monitor BB pasien A = Masalah belum
Memasang alat
11. Berikan lingkungan tertasi
 Priming:Mengalirk
tenang dan nyaman
an cairan Nacl P = Intervensi di
12. Anjurkan teknik relaksasi lanjutkan di hari
kedalam selang
dan distraksi selanjutnya
13. Setelah HD selesai ABL dan NBL
lakukan penghentian  Sirkuasi:
darah Penggabungan
14. Cabut jarum inlet dan selang ABL – VBL
outline 3. Menyiapkan pasien
15. Lakukan edukasi  Timbang BB pre :
mengenai pembatasan 42 kg
cairan, hipertensi,  Mengatur posisi
pentingnya HD serta pasien: Supinasi
komplikasi  Menyiapkan HD
16. Kolaborasi pemberian set + Jarum
obat vitamin penusukan: AVF
 Melakukan
penusukan: pada
AV Fistula atas kiri
 Menempelkan
plester: Fiksasi
 Menganjurkan
kepada pasien
untuk tenang saat
HD
4. Memonitor status dan
TTV
 Keadaan umum baik
TD : 140/110 mmHg
N : 97x/Menit
R : 20x/Menit
T : 36,8oC
5. Memonitor HD
 Kecepatan Darah
225 ml/mm
 Tekanan vena:
102
 Tekanan arteri: 4
 TMP : 8
 TD : 140/110
mmHg
 UF Goal: 2500 cc
6. Memonitor intake
output cairan
Intake : 1300 cc
Output: 500 cc
7. Memberikan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
Membatasi
 pengunjung
8. Menganjurkan teknik
relaksasi dan
distraksi
Relaksasi: Nafas
dalam
Distraksi: pasien
mendengarkan musik
9. Melepas jarum inlet
dan outlet
Jarum dilepas dan
dilakukan deep
10. Berkolaborasi dalam
pemberian vitamin
Pasien diberikan
vitamin neurobion