FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. V
Umur : 11 tahun
Status : Pelajar
Pendidikan : SD
Alamat : Randegan 06/02 Tanggulangin Sidoarjo
Agama : Islam
Diagnosa medis : DSS + Efusi Pleura
Tanggal MRS : 06/06/2021
Tanggal pengkajian : 07/06/2021
No. Register : 150xxxx
Golongan darah :-

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. C
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat : Randegan 06/02 Tanggulangin Sidoarjo
Pekerjaan : IRT
Penghasilan :-
Golongan darah :-

Nama Ayah : Tn. T

Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Randegan 06/07 Tanggulangin Sidoarjo
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :-
Golongan darah :-
II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan bahwa pasien sering batuk dan mengatakan seperti ada dahaknya
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga pasien mangatakan bahwa sebelumnya pasien dirawat di klinik Siti
Fatimah selama 5 hari karena pasien mengalami demam yang tinggi, kemudian pasien
di rujuk ke RS Sidoarjo, setelah beberapa jam kemudian pasien di pindahkan
keruangan PICU RS Sidoarjo
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Pernah dirawat di rumah sakit
Sebelumnya pasien pernah di rawat di Rumah sakit karena penyakit tipes dan
penyakit muntaber
b. Penggunaan obat – obatan
-
c. Tindakan ( misalnya operasi atau tindakan lainnya )
-
d. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
e. Kecelakaan
-
f. Imunisasi
-
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit menular, seperti,
TBC, HIV dll
5. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
Kedua orang tuanya
b. Hubungan anggota keluarga
Ibu dan bapak
c. Hubungan teman sebaya
Pasien mengatakan hubungan dengan sebayanya baik
6. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
a. Kebutuhan Dasar
1). Nutrisi :
Sebelum sakit pasien mengatakan dalam sehari pasien makan 3x dengan gizi
seimbang
Setelah sakit pasien makan dengan porsi sedikit tapi sering
 2). Istirahat Tidur :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur jam 21.00 atau jam 23.00 dan bangun
pada jam 06.00 pagi
Setelah sakit pasien tidur jam 21.00 dan bangun jam 06.00 dan kemudian bangun
lagi, setelah itu tidur lagi jam 08.00 tapi hanya sebentar
3). Kebersihan Diri :
Dalam sehari pasien mandi 2x sehari sedangkan saat sakit pasien hanya di bersihkan
menggunakan tissue basah saja
4). Eliminasi
BAB :
Dalam sehari pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat dan bauk khas feses
warna kuning kecoklatan, sedangkan saat masuk rumah sakit pasien BAB Dua hari
sekali
BAK :
Dalam sehari pasien mengatakan BAK 3x sehari
5). Pola Aktifitas / Bermain
Sebelum sakit pasien mengatakan sering bermain dengan teman2nya
Saat sakit pasien mengatakan hanya terbaring lemas di atas tempat tidur
Keadaan Kesehatan Saat Ini
1) Diagnosa medis : DSS + Efusi Pleura
2) Tindakan operasi : -
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan / Penampilan / Kesan Umum
Kesadaran composmentis, keadaan umum lemah
b. Tanda – Tanda Vital
Suhu tubuh : 36,8 C
Denyut nadi : 118x/menit
Tekanan darah :
Pernafasan : 28x/menit
Berat badan : 27 kg
Tinggi badan :-
c. Pemeriksaan B1 – B6
1. B1 (Breating)
Pasien batuk
RR = 28x/menit
Terdapat bunyi ronkhi
Bentuk dada simetris
Retraksi dada (-)
Pernafasan cuping hidung tidak ada
2. B2 (Blood)
Tekanan darah : 112/76 mmHg
N : 120x/menit
Sianosis (-)
CRT < 2 detik
Irama jantung teratur
HB : 11,1 g/dL
Oedema tidak ada
3. B3 (Brain) tingkat kesadaran
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
Pupil : isokor
GCS : 456
4. B4 (Bladder) perkemihan
Pasien menggunakan pampers
Selama 2 jam pasien BAK sebanyak 1.090 ml dengan warna kekuningan
5. B5 (Bowel)
Mukosa bibir lembab
Lidah bersih
Tidak ada nyeri telan
Bising usus : 9x/menit
Mual (-)
Muntah (-)
6. B6 (Bone)
Akral hangat
Turgor kulit < 2 detik
 8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Metode Hasil Nilai rujukan Satuan ket
HEMATOLOGI
Darah lengkap
WBC Flowcymetri 8.54 [ 4.50 – 13.50 ] 10^3/uL
RBC 4.4 [ 4.2 – 6.1 ] 10^6/uL
HGB 11.1 [ 14.0 – 17.5 ] g/dL
PCT Cell Counter 33.3 [ 37.0 – 52.0 ] %
PLT Cell Counter 131 [ 156 – 408 ] 10^3/uL
MCV Cell Counter 75.3 [ 79.0 – 99.0 ] fl
MCH Cell Counter 25.1 [ 27.0 – 31.0 ] pg
MCHC Cell Counter 33.3 [ 33.0 – 37.0 ] g/dL
RDW-SD 36.5 [ 35.0 – 47.0 ] fl
RDW-CV 13.8 [ 11.5 – 14.5 ] %
PDW 15.4 [ 9.0 – 17.0 ] fl
MPV 12.1 [ 9.0 – 13.0 ] fl
P-LCR 39.3 [ 13.0 – 43.0 ] %
PCT 0.2 [ 0.2 – 04 ] %
EO% 2.00 [ 0.00 – 3.00 ] %
BASO% 0.50 [ 0.00 – 1.00 ] %
NEUT% 26.0 [ 50.0 – 70.0 ] %
LYMPH% 65.3 [ 25.0 – 40.0 ] %
MONO% 6.2 [ 2.0 – 8.0 ] %
EO 0.17 10^3/uL
BASO 0.04 10^3/uL
MONO 0.53 10^3/uL
NEUT 2.2 [ 2.0 – 7.7 ] 10^3/uL
LHYMPH 5.6 [ 0.8 – 4.0 ] 10^3/uL

9. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Infus DS ½ Ns 1600/24 jam
Cefotaxime 2x 200 mg
Ranitidine 2x 1 ampul
Pamol 4x300 g
Transamin 2 x 250 mg
Analisa data
Nama : An. V
No RM :
No Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan
1 DS : pasien mengatakan Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
sering batuk tidak efektif (D.0001)
DO :
Pasien batuk
RR = 28x/menit
 Terdapat bunyi ronkhi
Bentuk dada simetris
Retraksi dada (-)
Pernafasan cuping hidung
tidak ada
Tekanan darah : 112/76
mmHg
N : 120x/menit
Kesadaran komposmentis
Pasien terbaring lemas

Diagnosa keperawatan
No Diagnose keperawatan TTD
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang tertahan (D.0001)

Intervensi keperawatan
No Diganosa keperawatan Tujuan dan KH Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Latihan batuk efektif (I.01006)
efektif berhubungan Tindakan keperawatan Observasi
dengan sekresi yang selama 1 x 24 jam - identifikasi kemampuan batuk
tertahan diharapkan bersihan jalan - monitor adanya retensi sputum
nafas meningkat - monitor tanda dan gejala infeksi
(L.01001) saluran nafas
Kriteria hasil Terapeutik
- batuk efektif meningkat - atur posisi semi fowler atau fowler
 - gelisah menurun - pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
- buang secret pada tempat sputum
Edukasi
- jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
- anjurkan Tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
selama 8 detik
- anjurkan mengulangi Tarik nafas
dalam hingga 3x
- anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas dalam
yang ke 3
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspetoran, jika perlu

Nama : An. V
RM :

No Tanggal/jam No dx Implementasi Evaluasi

1 07/06/2021 D.0001 - mengidentifikasi kemampuan S : pasien mengatak masih
08.00 batuk batuk tapi tidak terlalu
- memonitor adanya retensi sputum sering
- mengatur posisi semi fowler atau O : Pasien batuk
fowler RR = 30x/menit
- memasang perlak dan bengkok di Terdapat bunyi ronkhi
 pangkuan pasien Bentuk dada simetris
- membuang secret pada tempat Retraksi dada (-)
sputum Tekanan darah : 120/86
- menjelaskan tujuan dan prosedur mmHg
batuk efektif N : 117x/menit
- menganjurkan Tarik nafas dalam Kesadaran komposmentis
melalui hidung selama 4 detik, Pasien terbaring lemas
ditahan selama 2 detik, kemudian A : masalah belum teratasi
keluarkan dari mulut dengan bibir P : intervensi dilanjutkan
mencucu selama 8 detik
- menganjurkan mengulangi Tarik
nafas dalam hingga 3x
- menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas dalam
yang ke 3
Kolaborasi
Infus DS ½ Ns 1600/24 jam
Cefotaxime 2x 200 mg
Ranitidine 2x 1 ampul
Pamol 4x300 g
Transamin 2 x 250 mg
2 08/06/2021 - mengatur posisi semi fowler atau S : pasien mengatak masih
10.00 fowler batuk
- memasang perlak dan bengkok di O : Pasien batuk
pangkuan pasien RR = 28x/menit
- membuang secret pada tempat Terdapat bunyi ronkhi
sputum Bentuk dada simetris
- menganjurkan Tarik nafas dalam Tekanan darah : 117/97
melalui hidung selama 4 detik, mmHg
ditahan selama 2 detik, kemudian N : 110x/menit
keluarkan dari mulut dengan bibir Kesadaran komposmentis
mencucu selama 8 detik Pasien tampak gelisah
- menganjurkan mengulangi Tarik A : masalah belum teratasi
nafas dalam hingga 3x P : intervensi dilanjutkan
- menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas dalam
yang ke 3
Kolaborasi
Infus DS ½ Ns 1600/24 jam
Cefotaxime 2x 200 mg
Ranitidine 2x 1 ampul