ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y DENGAN KASUS MIOM

UTERUS DI RUANG AR-RAZAQ B
RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH:
MOHAMAD RAFLI
A1C119093

PERSEPTOR INSTITUSI PERSEPTOR LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
 PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : Mohamad Rafli Tanggal pengkajian :26/04/2022

NIM : AIC119093 Ruangan/RS: Ar-Razzaq B
A. Data umum klien
No. Reg : 123868
Initial : Ny.Y
Tanggal Lahir : 05 Juli 1986
Alamat : Jl. BTN Bumi Zarindah
Tgl Masuk RS : 24/04/2022
Tgl Pengkajian : 26/04/2022
Status Pernikahan : Menikah
Tindakan Medis : Pre Op Miom Uteri
B. Masalah utama
Keluhan utama : Nyeri Skala 3(Ringan) NRS
C. Riwayat keluhan utama
P : nyeri Abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul / pada saat melakukan aktivitas
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sudah merasakan nyeri dibagian perut
dan juga pada saat menstruasi darah yang keluar sangat banyak, Pada saat merasakan
nyeri pasien tetap melakukan aktifitas nya kerena merasa baik baik saja, pada saat
dilakukan pengkjian pasien mengatakan nyeri terasa di abdomen dengan skala nyeri 3
(nyeri ringan) NRS
E. Pemeriksaan Fisik
Tanda- tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow : 15
Kesimpulan : compos mentis, pasien dalam keadaan sadar, dan mampu menjawab
pertanyaan dengan baik
 - Tekanan Darah : 130/70mmHg
- Suhu : 39.4°C
- Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit
- Nadi : 80 kali per menit
F. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala tampak bulat, rambut berwarna hitam dan lurus
Palpasi : tidak ada benjolan pada kepala dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Konjungtiva : anemis
Sklera : berwarna putih tidak ikterik
Kornea : pergerakan bola mata normal
c. Hidung
Inspeksi : simetris dan tidak ada kotoran, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
dan nyeri tekan
Palpasi : Palpasi : tidak ada benjolan pada hidung
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan. Tidak menggunakan alat pendengaran.
e. Mulut
Rongga Mulut : tampak kering
Gusi : tidak ada lesi
Mukosa Bibir : kering
f. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka,
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
g. Thorax (Paru-Paru)
Inspeksi : bentuk tgorax normochest dengan perbandingan 1:2 pengembangan dada
kanan dan kiri simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terlihat penggunaan otot bantu
pernapasan saat pasien bernapas, frekuensi napas 20x/m
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler
 h. Jantung
Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada bagian ujung ektremitas dan bibir,. Tidak
terdapat edema
Palpasi : nadi teraba
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung lup dup dan tidak terdapat gangguan pada katup
aorta,pulmonaris, dan mitral
Abdomen
Inspeksi : perut pasien tampak membesar
Auskultasi : Terdengar peristaltic 8x / menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan dengan skala nyeri 3 (nyeri ringan) NRS , saat di
lakukan palpasi terdapat massa di daerah simpisis pubis
Perkusi : timpani
i. Ektremitas
Edema : tidak terdapat edema
Capilary Refill Time : kembali normal 2 detik
Turgor Kulit : Lembab

Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Genetalia : tampak bersih

Seksualitas
Usia menarche : umur 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi haid : 6-7 hari
Riwayat persalinan terakhir :
tahun : 1999 tempat : Makassar
jenis persalinan : normal
berat badan bayi lahir : 2,8 gram
komplikasi maternal/bayi : tidak ada
 kesimpulan : pasien memiliki 2 orang anak dan melahirkan secara normal, pada saat
bayi lahir, bayi dalam keadaan sehat
Riwayat persalinan : P2 A0

F. Pola Kesehatan
No Pola kesehatan Sebelum sakit Setelah sakit
1. Pola nutrisi klien mengatakan Setelah sakit pasien mengatakan
klien biasa makan nafsu makan tetap baik hanya saja
3x sehari, biasanya makannya sedikit – sedikit tetapi
klien mengonsumsi sering makan
nasi, lauk dan sayur

2. Pola eliminasi pasien mengatakan Pasien mengatakan semenjak

pola Bak dan Bab dirawat post op BAK lancar tetapi
lancar tidak ada BAB baru 1x itupun hanya keluar
gangguan seperti air
3. Akitvitas dan latihan Pasien mengatakn Pasien masih bisa melakukan
sebelum sakit tetap aktifitas tanpa bantuan keluarga
melakukan ataupun perawat.tetapi dengan
kativitas sehari-hari berhati hati
dan pada saat
merasakan sakit
dibagian perut
pasien tetap
menjalankan
aktivitasnya

4. Istirahat dan tidur Pasien mengatakan pada saat dirumah sakit pola tidur
klien tidak pasien terganggu karena demam
mengalami yang dirasakan hingga 39oC
gangguan tidur.
Klien tidur 8-9 jam
per hari.
G. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 12.2 (10³/uL) (4.0-9.0)
NE 8.5 (%) (1.1-7.0/28.0-
78.0)
LY 2.4 (%) (07-5.1/17.0-57.0)
MO 0.6 (%) (00-0.9/00-10.0)
EO 0.6 (%) (00-0.9/00-10.0)
BA 0.1 (%) (00-0.2/00- 2.0)
RBC 4.77 (10⁶/pL) (3.76-5.70)
HGB 9.8 L (g/dl) (12.0-18.0)
HCT 37.7 (%) (33.5-52.0)
MCV 77.8 (fL) (80.0-100)
MCH 20.5 L (pg) (28.0-32.0)
MCHC 26.4 L (g/dL) (31.0-35.0)
RDW-CV 28.2 H (%) (11.6-14.0)
RDW-SD 87.8 H (fL) (39.0-46.0)
PLT 334 (10³/pL) (150-350)
PCT 0.25 H (%) (0.16-0.33)
MPV 7.5 (fL) (7.0-11.0)
PDW 17.7 H (%) (15.0-17.0)
NIR 3.54
ALC 2.4
Pemeriksaan Usg (24/03/2022)
Hasil :
Tampak Gambaran limplesechare uu 112 x 13 cm
Terapi yang diberikan pada tanggal 15/04/2022
No. Terapi Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. ketorolac 1gr Intravena Obat antibiotic untuk
mengobati berbagai macam
penyakit infeksi bakteri
2. Ranitidine 50 mg Intravena Untuk menurunkan
produksi asam lambung.
3. Paracetamol 500 mg Oral Untuk meredakan demam
dan nyeri
4. Asam 500 mg Oral Untuk meredakan nyeri dan
Mefenamat peradangan
5 Dexametason 8 mg Intravena Mual muntah akibat
kemoterapi dan radioterapi.
Pencegahan mual dan
muntah pasca operasi

A. Format Klasifikasi Data

Data subyektif Data obyektif
1. pasien mengatakan nyeri pada bagian 1. paisen terlihat meringis
perut 2. pasien terlihat susah tidur
P : nyeri pasa daerah simpisis pubis 3. TD : 130/70 mmhg
Q : seperti tertusuk-tusuk 4. Nadi : 80x/m
R : abdomen 5. pernapasan : 20x/m
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS 6. suhu : 39.4°C
T : Hilang timbul / pada saat melakukan 7. Perut pasien tampak membesar
aktivitas dan saat di raba terdapat massa
2. Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak di bagian simpisis pubis pasien
8. Hb : 9.8 L g/dl
 B. Format Analisis Data
No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. DS :
- pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
simpisis pubis Nyeri Akut
P : nyeri saat di tekan (D.0077)
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul / pada saat melakukan aktivitas
DO :
- paisen terlihat meringis
- Perut pasien tampak membesar dan saat di
raba terdapat massa di bagian simpisis pubis
pasien
- TD : 130/70 mmhg
- Nadi : 80x/m
pernapasan : 20x/m
suhu : 39.4°C
2. Faktor risiko : Risiko infeksi
- Suhu tubuh 39.4oC (D.0142)
- wbc : 12.2/ul
- Hb 9,8 g/dl

C. Format Diagnosis Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi
ditemukan
1. Nyeri akut berhubungan dengan 26/04/2022 Belum teratsi
agen pencedera fisik prosedur
operasi (D.0077)
2. Risiko infeksi 26/04/2022 Belum teratasi
(D.0142)
 D. Format Nursing Plan
No Diagnosa keperawatan & Data Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Dx Penunjang
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri
fisik (D.0077) dengann data dilakukan tindakan Observasi:
penunjang : keperawatan 1x24 jam - Identifikasi lokasi,
DS : diharapkan tingkat nyeri karakteristik,
pasien mengatakan menurun dengan kriteria durasi, frekuensi,
nyeri pada bagian perut hasil: kualitas, intensitas
simpisis pubis 1. Keluhan nyeri nyeri
P : nyeri saat di tekan menurun (5) - Identifikasi skala
Q : seperti tertusuk-tusuk 2. Tekanan darah nyeri
R : abdomen membaik (5) - Monitor TTV
S : skala nyeri 3 (ringan) - Identifikasi respons
NRS nyeri non verbal
T : Hilang timbul / pada Terapeutik:
saat melakukan aktivitas - Berikan teknik
DO : nonfarmakologi
paisen terlihat meringis untuk mengurangi
Perut pasien tampak rasa nyeri
membesar dan saat di (Relaksasi nafas
raba terdapat massa di dalam)
bagian simpisis pubis Edukasi
pasien - Ajarkan teknik
TD : 130/70 mmhg nonfarmakologis
Nadi : 80x/m untuk mengurangi
pernapasan : 20x/m rasa nyeri
suhu : 39.4°DS : Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. Risiko infeksi Setelah di lakukan Intervensi utama
Faktor risiko : tindakan keperawatan Pencegahan infeksi
Suhu tubuh 39.4oC 3x24 jam di harapkan Obeservasi
wbc : 8,4̂3/ul tingkat infeksi menurun a. monitor tanda dan
Hb 8,4 g/dl Kriteria hasil : gejala infeksi lokasi
a. sel darah putih dan sistemik
cukup membaik
teraupetik
(5)
a. berikan perawatan
b. nyeri cukup
kulit pada area edema
menurun (4)
b. cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
c. pertahankan tehnik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi

edukasi
a. jelaskan tanda dan
gejala infeksi
b. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

kolaborasi
- kolaborasi pemberian
imuniasi
 E. Format Implementasi keperawatan
No Hari/Tanggal/dx Jam Implementasi Jam Evaluasi
1. Selasa, 08.1 - Mengidentifikasi lokasi, 10.00 S : pasien mengatakan nyeri
26/04/2022 5 karakteristik, durasi, pada bagian perut
nyeri akut.bd frekuenasi, kualitas, O : skala nyeri 3 (nrs), seperti
agen pencedera intensitas nyeri tertusuk-tusuk dan hilang
fisik Hasil : lokasi nyeri timbul.
pada bagain perut, nyeri A : masalah belum teratasi
dirasakan seperti P : lanjutkan intervensi
tertusuk-tusuk dan 1. Mengidentifikasi
hilang timbul. lokasi, karakteristik,
08.45 - Mengidentifikasi skala durasi, frekuenasi,
nyeri kualitas, intensitas
Hasil: Skala nyeri 3 nyeri
NRS (ringan) 2. Mengidentifikasi skala
09.00 - Memonitor TTV nyeri
Hasil : 3. Memonitor TTV
TD : 130/80 mmHg 4. Memberikan tehnik
P : 20 x/menit non farmakologi untuk
N : 80 x/menit mengurangi rasa nyeri
S : 39,4˚ C 5. memberikan analgetik
09.05 - Memberikan tehnik non jika perlu

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(Relaksasi nafas dalam)
Hasil: pasien mampu
mengikut tehnik
relaksasi napas dalam
yang diberikan dengan
cara tarik napas melalui
hidung dan pasien
merasa lebih rileks dan
nyerinya merasa
 berkurang

09.10 - Memberikan tehnik

nonfarmakologi dengan
pengalihan nyeri dengan
cara mengajak
mengobrol
Hasil :pasien
mengatakan pada saat
mengobrol nyerinya
terlupakan
2. Selasa, 08.01 - memonitor tanda dan S : pasien mengatakan
26/04/2022 gejala infeksi terdapat panas sudah lebih 1
Risiko infeksi hasil : tidak ada tanda malam tidak turun, dan masih
dan gejala infeksi merasakan nyeri
daerah vulvagina tidak O:
menimbulkan tanda dan - terlihat perban
gejala didaerah abdomen
dan tidak memiliki
08.07 - mencuci tangan tanda dan gejala
sebelum dan sesudah infeksi
kontak dengan pasien
hasil : perawat selalu A: masalah belum teratasi
mencuci tangan P : intervensi dilanjutkan
sebelum dan sesudah - meningkatkan
kontak dengan pasien asupan nutrisi
- melakukan
08.13 - menjelaskan tanda dan perawatan luka
gejala infeksi
hasil : pasien mengerti
dan memahami jika
terjadi infeksi
08.17 - menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
hasil : pasien tetap
menjaga makanannya
dengan baik selama
setalah post op