FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data biografis
Nama klien : Tn.J
TTL : 17 Maret 1942
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat/tlp : Bontonompo gowa
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi :

II. Riwayat hidup

Pasangan
Hidup : istri
Status kesehatan :
Umur :
Pekerjaan :
Anak-anak
Hidup :
Nama & alamat :

III. Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : pedagang
Sumber pendapatan saat ini : tidak ada

IV. Riwayat tempat tinggal

Status kepemilikan rumah :
Jumlah kamar :
Jumlah yang tinggal dirumah :
Tetangga terdekat : -

V. Riwayat aktivitas waktu luang

Hobi/ minat: Olahraga
Keanggotaan organisasi :
Liburan : jalan-jalan

VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan : klinik

VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam
05.00 : Bangun tidur
05.10 : Sholat subuh
05.30 : Mengaji
06.00 : Jalan-jalan pagi
07,05 : Membersihkan pekarangan
09.00 : Sarapan pagi
09.30 : beres-beres kamar
10.00 : Mandi
11.30 : Istirahat sambil mengaji
12.10 : Makan siang
12.00 : Sholat
14.00 : Tidur siang
15.10: Bangun tidur
17.00 : Mandi
20.00 : Nonton TV
21.30 : Tidur malam

VIII. Riwayat kesehatan

Keluhan utama (here & now) : pusing
Pengetahuan/ pemahaman ttg status kesehatan saat ini : Klien mengatakan
semakin bertambah usia semakin banyak penyakit yang muncul seperti
pegal-pegal,batuk.
Penyakit masa kanak-kanak : klien mengalami penyakit cacar air
Penyakit serius kronik :
Trauma :
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) :

Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi)
Riwayat obstetric :

Obat-obatan
Nama obat Dosis Waktu pemakaian Tgl diresepkan
Histigo 2x1 Pagi, malam

Bodrex Jika sakitnya timbul

Masalah yang berkaitan dengn konsumsi obat : deficit(keterbatasan)

dalam konsumsi obat

Riwayat alergi
Obat-obatan : -
 Makanan :-
Alergen :-
Faktor lingkungan : -
Nutrisi
Intake cairan : ± 8 gelas /24 jam
Jenis cairan : air putih
Diet khusus : tidak ada
Pembatasan makanan/ pilihan :

IX. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan :
: laki-laki : laki-laki yang meninggal

: Perempuan : perempuan yang meninggal

: Pasien

X. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD (118/75mmHg), N(80x/mnt), Suhu (36.5°C), RR(22x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : tidak
Perdarahan/ memar : tidak
Anemia : tidak
Riwayat transfuse darah : tidak
Kepala :
Sakit kepala : ya
Trauma berarti pada masa lalu : tidak
Gatal pada kulit kepala : tidak
Leher :
Kekakuan : ya
Nyeri/ nyeri tekan : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Keterbatasan gerak : tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : ya
Kacamata : ya
Nyeri : tidak
Air mata berlebih : tidak
Bengkak sekitar mata : tidak
Kabur : ya
Fotofobia : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : 2017
Dampak pd aktivitas sehari-hari : kadang kesulitan beraktivitas
Telinga :
Perubahan pendengaran : ya
Tinitus : tidak
Vertigo : ya
Sensitivitas pendengaran : ya
Alat bantu prostesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : 2019
Kebiasaan perawatan telinga : ya
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak

Mulut & tenggorokan :

Sakit tenggorokan : ya
Lesi/ ulkus : tidak
Perubahan suara : tidak
Kesulitan menelan : tidak
Perdarahan gusi : tidak
Karies/ tanggal gigi : ya
Alat prostesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : ………………………………..
Menggosok gigi : ya/ tidak
Hidung & sinus :
Rinorhea : tidak
Epistaksis : tidak
Obstruksi : tidak
Mendengkur : tidak
Nyeri tekan pada area sinus : tidak
Alergi : ya/ tidak
Riwayat infeksi : tidak
Penialaian dari N.I : baik/ cukup/ kurang
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : kadang-kadang tapi tidak berat
Palpitasi : tidak
Dispnea : tidak
Dispnea saat aktivitas : tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : tidak
BJ tambahan : tidak
Edema : tidak
Varises : tidak
Parestesia : tidak
Perubahan warna kaki : ya
Pernapasan :
Batuk : ya
Dispnea : ya
Sputum : ya
Bunyi napas tambahan :
Asma/ alergi : tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : -

Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : tidak
Disfagia : tidak
Nyeri ulu hati : tidak
Mual/ muntah : tidak
Hematemesis : tidak
Perubahan nafsu makan : tidak
Intoleransi makanan : tidak
Ulkus : tidak
Nyeri : tidak
Ikterik : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : tidak
Diare : tidak
Konstipasi : tidak
Melena : tidak
Haemorhoid : tidak
Perdarahan rectum : tidak
Perkemihan : klien mengatakan tidak ada masalah pada perkemihan
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : ya
Kekakuan : ya
Pembengkakan sendi : tidak
Deformitas : tidak
Spasme : tidak
Kram : kadang tapi tidak sering
Kelemahan otot :
Masalah cara berjalan : tidak
Nyeri punggung : ya jika banyak menunduk
Protesa : tidak
Latihan/ olahraga : jarang
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : ya
Intoleran terhadap dingin : ya, tidak bias terlalu dingin
Goiter : tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : tidak
Perubahan rambut : ya factor usia
Polifagia : tidak
Polidpsia : tidak
Poliuria : tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : tidak
Kejang : tidak
Sinkope/ heart attack : tidak
Paralisis : tidak
Paresis : tidak
Masalah koordinasi : tidak
Tic/ tremor/ spasme : ya/ tidak
Parestesia : tidak
Cedera kepala : tidak
Masalah memori : tidak
Psikososial :
Cemas : tidak
Depresi : tidak
Insomnia : tidak
Menangis : tidak
Gugup : tidak
Takut : tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan : tidak
Suli konsentrasi : tidak
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : Cukup
Stress saat ini : tidak
Persepsi ttg kematian : baik
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
I. ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS : Gangguan
a. Klien mengeluh nyeri mobilitas fisik
pada tengkuk leher
bagian belakang
b. Klien mengeluh
pusing
c. Klien mengeluh kaku
pada badan
d. Klien mengeluh nyeri
pada tangan dan kaki
e. Klien mengeluh tidak
bisa terlalu lama
bekerja atau berjalan

DO :
a. Klien terlihat memijit
tengkuknya
b. Skala nyeri 3
c. TD : 118/75 mmHg
N : 80 x/i RR : 20x/i
T : 36,5oC
Kolesterol : 303

2 DS : Intoleransi aktifitas
a. Klien mengatakan
tidak bisa terlalu
banyak bergerak

b. Klien mengatakan
mudah lelah jika
beraktifitas terlau
banyak

DO :
a. Klien tampak lelah
jika telah berakifitas
b. P: 24x/mnt
No Diagnosa keperawatan & Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Dx Data Penunjang

1. Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan ambulasi

b/d nyeri tindakan keperawatan 2x24
Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun (5)
intensitas nyeri
2. Kekakuan sendi membaik
2. Identifikasi skala nyeri
(5)
3. Monitor TTV
4. Dukungan perawatan diri
Terapeutik:

1. Berikan latihan otogenik

2. Pemantauan neurologis
Edukasi

1. Edukasi latihan fisik

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
manajemen program latihan
2 Intoleransi aktifitas b/d Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen energi
ketidakseimbangan antara tindakan keperawatan 2x24
Observasi
suplai dan kebutuhan jam diharapkan toleransi
oksigen terhadap aktivitas meningkat 1. Identifikasi gangguan fungsi
dengan kriteria hasil: tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
1. Keluhan lelah menurun
2. Monitor kelelahan fisik dan
2. Dispnea saat aktivitas
emosional
menurun
3. Frekuensi nadi menurun
Terapeutik

1. Lakukan latihan rentan gerap

pasif dan/aktif
2.
 Edukasi

1. Anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap
2. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

dx

1 Selasa 11.30 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 15.00 S: klien mengatakan

keluhan fisik lainnya setelah dilakukan
17/05/2022
Hasil : pasien tampak masih nyeri kegiatan terjadwal
11.40 pada persendian tersebut kekakuan
2. Menganjurkan klien untuk banyak pada sendi agak
bergerak atau berolahraga mendingan di
Hasil : klien tampak berolahraga di bandingkan dengan
pagi hari sebelumya
12.00
3. Monitor ttv
O : pasien tampak mampu
Hasil : TD: 131/80 mmhg
menggerakkan
Kolesterol :303
12. 10 ekstremitas,dan
4. Motivasi dan mengajarkan klien
melkaukan kegiatan
melakukan ROM aktif (abduksi,
terjadwal tersebut
adduksi, fleksi, ekstensi, dan
oposisi) A: masalah gangguan
Hasil : pasien dapat melakukan apa mobilitas fisik teratasi
 yang telah di ajarkan. sebagian
5. Jadwalkan aktivitas harian dan
12.40 P: lanjutkan intervensi
waktu istirahat
Hasil : klien setuju dengan
pembuatan jadwal harian kegiatan

Rabu 08.30 1. Mengidentifikasi toleransi fisik S : klien mengatakan sudah

melakukan pergerakan mulai mampu melakukan
18/05/22
Hasil : pasien tampak lebih banyak beberapa latihan ROM
bergerak
O : - klien tampak sudah
4. Monitor ttv
09.00 mampu saat
Hasil: TD :120/70 mmhg,
memperagakan latihan
N:80x/mnt, S: 36.5 P:20x/mnt
ROM
5. Motivasi dan mengajarkan pasien
09.30
melakukan ROM aktif - Klien dapat
(abduksi,Adduksi,fleksi,ekstensi,op melakukan
osisi kegiatan yang
Hasil : klien megatakan kekakuan telah di jadwalkan
pada sendi lebih berkurang di
A : Masalah sebagian
banding jikan sebelumnya
teratasi

10.00 4. Melakukan kegiatan yang telah di P : intervensi dilanjutkan

jadwalkan
Hasil: klien tampak berolahraga di
pagi hari dan melakukan banyak
pergerakan,membersihkan
pekarangan
dengan memberikan jadwal
rutin melalukan kegiatan
terjadwal dan ROM

2 Selasa 11.30 1. Monitor TTV S : pasien mengatakan

Hasil : P: 24x/mnt lelah saat beraktivitas
17/05/22
2. Monitor kelelahan fisik dan lama
11.45 emosional
O : lelah berkurang
Hasil : pasien tampak lelah
setelah di lakukan
3. Membantu melakukan aktivitas
secara bertahap
 12.00 kegiatan terjadwal
Hasil : pasien mampu
melakukan aktivitas secara A: masalah belum

bertahap teratasi

4. Monitor pola jam tidur P : lanjutkan intervensi

Hasil : pasien mengatakan
12.25 1. Monitor pola dan jam
tidurnya baik ,dari jam 9 sampai
tidur
jam 5
2. Monitor kelelahan
fisik dan emosional
3. Lakukan rentan gerak
pasif atau aktif

1. Monitor TTV S: klien masih lelah jika

Rabu 08.00 Hasil : Td : 115 N : 78 P : 19 melakuka kegiatan

2. Monitor pola jam tidur berlebihan dan jika
18/05/22 melakukan kegiatan
Hasil : klien mengatakan
tidurnya baik dalam waktu lama
08.15
3. Membantu melakukan aktivitas O: klien masih tampak
secara bertahap kelelahan
08.30 Hasil : pasien mampu
A: Masalah belum
melakukan aktivitas secara
teratasi
bertahap seperti bangun sampai
berolahraga di pagi hari P : intervensi di lanjutkan

09.00 4. Monitor kelelahan fisik dan - Anjurkan klien

emosional relaksasi napas dalam
Hasil : kelelahan berkurang - Anjurkan kembali
klien melakukan

5. Menyediakan lingkungan yang aktifitas secara

09.10
nyaman bertahap

Hasil : membantu klien

membersihkan kamarnya