Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Elma Apriliana NIM: P1337420923044

Tempat Praktik : RSUD dr. Doris Sylvanus Tgl: 12/10/2023

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 20 tahun
3. Alamat : Jl. G.Obos 20
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Dayak
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan : SMA
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/ berat badan : 165 cm/ 78 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 68 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar) Lain- lain : Tidak
ada
8. Frekuensi BAK (masalah) : Tidak ada
9. Frekuensi BAB (masalah) : Tidak ada
10. Kebiasaan waktu tidur : Pasien mengatakan tidur malam pukul 21.00 WIB dan
bangun pagi pukul 05.00 WIB.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Iya
2. Status Obstetri
G: 2 A: 1 P: 0 Usia Kehamilan: 37 minggu
HPHT : 29/01/2023 Taksiran Partus: 05/01/2023
 3. Jumlah anak yang ada
No Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
Kelamin
1 Perempuan Spontan 2.870 gr Baik 20 tahun
4. Mengikuti kelas prenatal: Tidak
5. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :1
6. Masalah kehamilan yg lalu : Kehamilan pertama keguguran tahun 2022
ketika usia kandungan 3 bulan
7. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
8. Rencana KB: Ya, metode : Pil KB
9. Makanan bayi sebelumnya:ASI/PASI/lainnya : Tidak ada
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini: relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara memberikan
minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara.
11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: Suami
12. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam) : Pasien mengatakan keluar cairan
banyak 7 jam sebelum masuk rumah sakit dan mules-mules 8 jam sebelum masuk rumah
sakit
P: pasien mengatakan keluar air dan mules-mules\
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut
S: dengan skala nyeri sedang (6)
T: nyeri dirasa 5-6 menit
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : tidak dikaji
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin X/menit: 153x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
b. Tanda vital:
TD: 125/90 mmHg Nadi: 85x/menit S: 36,5°C RR: 20x/menit
c. Kepala/leher: normal
d. Jantung : S1 S2, irama reguler.
e. Paru- paru : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)
f. Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada payudara, areola dan papilla mammae,
puting menonjol.
 g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae livide,
pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi : Leopold I TFU 3 jari dibawah px (25 cm) pada fundus.
Leopold I TFU 3 jari dibawah px (25 cm). Pada fundus teraba lunak, kurang
bundar dan tidak melenting (bokong).
Leopold II Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian keras, memanjang seperti
papan (punggung). Pada bagian perut kanan teraba bagian-bagian
kecil janin.
Leopold III Bagian bawah teraba kepala keras bulat melenting
Leopold IV Bagian terendah sudah masuk PAP, konvergen.
Auskultasi: DJJ 153x/menit
Kontraksi: 3x dalam 10 menit, durasi 20 detik.
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 16.00 WIB (13/10/2023) oleh: Bidan
6. Ketuban : pecah pukul 23.45 WIB (13/10/2023)
7. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan lab :
 HbsAg: Negatif
 Anti-HIV : Non-reaktif
 GDS: 81 mg/dl
 Ureum: 17 mg/dl
 Creatinin : 0,43
 Protein : Negatif
 Hemoglobin: 10,6 g%
 Leukosit: 12.000/mm3
 Eritrosit: 4,22 juta/mm3
 Trombosit: 333.000/mm3
 Hematokrit: 35%
 CT : 4”30
 BT : 2”00
 H. DAFTAR MASALAH

No Tanggal / Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

Jam
Nyeri akut (SDKI.0077,
1 12 DS : Agen pencedera fisik
hal 172)
Oktober
P: pasien mengatakan nyeri dibagian perut
2023
Q: teriris-iris
R: perut
S: dengan skala nyeri sedang (6)
T: nyeri dirasa hilang timbul
DO :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak lemas dan lelah
 Kesadaran composmentis
 TTV
TD : 125/90 mmHg
N : 85 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 °C
SpO2 : 98%
Data Subjektif: Peningkatan Kontrasi Gangguan rasa nyaman
2 12 oktober
2023 Klien mengatakan tidak nyaman dan Klien mengatakan Dan Pembukaan
 Serviks
mules- mules dirasakan sejak 7 jam selama di rs
Data Objektif: Klien tampak gelisah TTV;
TD : 125/90 mmHg S: 36,50C
RR: 20 x/menit
N: 85 x/menit
SPO2 : 98%

I. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi TTD

Jam Keperawatan perawat

12 Oktober 1 Nyeri akut b.d Tingkat nyeri (SLKI.08066, Manajemen Nyeri (SIKI.08238, hal 201) Elma Apriliana
2023 Agen hal 145)
Jam 11.30 pencedera Observasi
WIB fisiologis Setelah dilakukan tindakan
(hamil) keperawatan 1 x 7 jam,  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
(SDKI.0077, diharapkan tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri
hal 172) menurun dengan kriteria  Identifikasi skala nyeri
 Idenfitikasi respon nyeri non verbal
hasil :
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
 Keluhan nyeri cukup nyeri
menurun (4)  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Meringis cukup  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
menurun(4)  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Kesulitan tidur cukup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 menurun (4)  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Frekuensi nadi cukup
Terapeutik
membaik (4)
 Pola nafas cukup  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
membaik (4) (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
 Tekanan darah cukup biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
membaik (4) terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

12 oktober 2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Teknik Napas (I.12452) Observasi Elma Apriliana
2023 rasa nyaman keperawatan 1x8 jam  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
diharapkan: Terapeutik
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi
 Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
 Jelaskan prosedur teknik napas
  Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis.
duduk, baring)
 Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara
melalui hidung secara perlahan
 Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan
udara mulut mencucu secara perlahan

J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Tindakan TTD perawat

Jam Keperawatan
12 Oktober Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Elma Apriliana
2023 Agen pencedera frekuensi dan kualitas nyeri
Jam 15.30 fisiologis 2. Mengidentifikasi skala nyeri  Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dari
(SDKI.0077, hal 3. Memberikan tindakan non sebelumnya
172) farmakologis untuk  P : nyeri perut
mengurangi rasa nyeri Q : nyut-nyutan
4. Mengkolaborasi pemberian R : di perut
S:5
analgetik inj. ketorolac
T : saat pasien bergerak hilang timbul

O:
 Pasien tampak lebih nyaman
 TTV : TD : 125/80 mmHg
N : 82x/menit
 RR : 20x/menit
S : 36,20C

12 Oktober Gangguan Rasa 1. Mengidentifikasi kesiapan dan Data Subjektif: Elma Apriliana
2023 nyaman kemampuan menerima Klien mengatakan tidak nyaman
Jam 15.30 informasi Klien mengatakan mules-mules
2. Menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai DS :
kesepakatan Klien tampak gelisah
3. Memberikan kesempatan  TTV : TD : 125/80 mmHg
untuk bertanya  N : 82x/menit
4. Menjelaskan tujuan dan  RR : 20x/menit
manfaat teknik napas  S : 36,20C
5. Menjelaskan prosedur
teknik napas
6. Meanjurkan memposisikan
tubuh senyaman mungkin (mis.
duduk, baring)
7. Mengajarkan melakukan
inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara
perlahan
8. Mengajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara
mulut mencucu secara
perlahan
9. Mendemonstrasikan menarik
napas selama 4 detik, menahan
napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8
detik
 K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat

jam Keperawatan
SOAP
12 Oktober Nyeri akut b.d Agen S :
2023, 12.45. pencedera fisiologis
WIB (SDKI.0077, hal 172)  Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang
 P : nyeri perut
Q : nyut-nyutan
R : di perut
S:3
T : saat pasien bergerak hilang timbul Elma Apriliana
O:
 Pasien tampak lebih nyaman
 TTV : TD : 1225/85 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,50C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan tindakan non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
12 Oktober Gangguan rasa nyaman S: Elma Apriliana
2023, 15.45. Klien mengatakan sudah merasa nyaman setelah melahirkan
WIB O:
Klien tampak tenang TTV:
TD : 125/80 mmHg S: 36,50C
RR: 20 x/menit
N: 80x/menit
SPO2 : 98%
A:
Gangguan Rasa Nyaman teratasi
P:
Intervensi di hentikan