PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Rumah Sakit : RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo Ruangan : Poli Kandungan
Tgl/Jam MRS : 17 Januari 2024, Pukul 10.00 WIB
Dx Medis : Endometriosis
No. Register : XX
Yang Merujuk :-
Pengkajian oleh : Bagus Marta Raharja, S.Kep.
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2024, Pukul 10.00
WIB

BIODATA
a. Nama Klien : Ny. A
b. Umur : 51 tahun
c. Suku/bangsa : Madura
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien datang ke poli untuk melakukan kontrol terapi
nelandoz ke 3
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli Obgyn RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo pada tanggal 17 Januari 2024 untuk melakukan
kontrol terapi nelandoz ke 3. Pasien mengatakan terkadang nyeri pada
bagian pingang. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil : KU
= baik, TD=120/70 mmHg, N=80 x/mnt, S=36,7℃,SpO2=99%.
P : pasien mengatakan nyeri saat menstruasi
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagianbawah S : pasien mengatakan skala nyerinya
adalah 7
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul saat haid
3. Riwayat penyakit terdahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat
penyakit sebelumnya
4. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan ibunya memiliki
riwayat hipertensi
 5. Riwayat obstetric :
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Lama : 5 hari – 6
hari Siklus : tidak
teratur
b. Dismenorhoe : Iya
c. Fluor Albus = Iya
d. Menopause = Tidak
e. Riwayat perkawinan : menikah
f. Riwayat kehamilan dan persalinan : P1001 Ab 000

NO Tanggal Penolong Tempat Umur Jenis Peny Jenis Kondisi

Persalina persalina persalin Kehamilan persalinan ulit kelamin, Anak
n n an berat Saat Ini
badan
lahir,
Panjang
badanlahir
1 12/08/2000 Bidan Bidan 9 bulan Spontan - Perempuan Baik
(normal)
g. Riwayat Kelainan obstetric : -
h. Riwayat penggunaan kontrasepsi : -
6. Riwayat ginekologi : -
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik, composmentis
b. Tanda-tanda vital :
c. KU = baik, TD=152/94 mmHg, N=80 x/mnt, S=36,7℃,SpO2=99%
d. Abdomen :
Inspeksi = perut terdapat 2 bekas jahitan post laparatomy, perut
asimetris
Palpasi = terdapat nyeri tekan pada area perut bagian bawah

HASIL USG
 ANALISA DATA

Tanggal No Data Problem Etiologi Paraf

dan
Nama
17 1 Data Subjektif : Nyeri Agen Pencedera Fisiologis
Januari Pasien mengatakan nyeri, Akut
dengan hasil pengkajian : Bagus
2024
a. P : pasien mengatakan Mekanisme menstruasi tidak
nyeri saat menstruasi normal
b. Q : pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk Mengeluh nyeri
c. R : Pasien mengatakan
nyeri pada perut
bagian bawah Nyeri Akut
d. S : pasien mengatakan
skala nyerinya adalah
7
e. T : pasien mengatakan
nyeri hilang timbul

Data Objektif :
a. Keadaan Umum :
Baik, composmentis
b. Tanda-tanda vital :
KU = baik,
TD=120/80 mmHg,
N=80 x/mnt,
S=36,7℃,
c. SpO2=99%
d. Abdomen :
Inspeksi = tidak ada jejas
Palpasi = terdapat nyeri
tekan pada area perut
bagian bawah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

Tanggal No. Diagnosa Keperawatan Nama

muncul Dx terang
dan
tanda
tangan
17 1 Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis d.d. pasien
Januari mengeluh nyeri, KU = baik, TD=120/80 mmHg,
2024 N=80 x/mnt, S=36,7℃,SpO2=99% Bagus

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

(Planning/Intervensi)
Tgl No Tujuan & Planning Rasional Nama/ttd
Dx Kriteria Hasil Mhs
(SLKI)
17 1 Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi,
Januari Tujuan : (I.08238) karakteristik, durasi,
2024 Selama 1x20 Observasi frekuensi, kualitas dan Bagus
menit, 1. Identifikasi lokasi, intensitas nyeri
diharapkan karakteristik,durasi, 2. Mengidentifikasi seperapa
tingkat nyeri frekuensi, kualitas besar skala nyeri
menurun dan intensitas nyeri 3. Mengidentifikasi
dengan kriteria 2. Identifikasi skala bagaimana respon nyeri
hasil : nyeri non verbal (wajah gelisah,
Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons wajah meringis)
menurun (5) nyeri non verbal 4. Mengidentifikasi faktor
Terapeutik yang memperberat dan
4. Fasilitasi istirahat meringankan nyeri
dan tidur 5. Memberikan instruksi
Edukasi untuk istirahat
5. Ajarkan teknik 6. Upaya untuk mengurangi
nonfarmakologi rasa nyeri
untuk mengurangi 7. Untuk penghilang rasa
nyeri nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
 TINDAKAN PERAWATAN (implementasi)

Tanggal Jam No Tindakan Perawatan Nama/TTD

(WIB) Dx Mahasiswa
17 10 15 1
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
Januari frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2024
Respon pasien : pasien mengatakan nyeri Bagus
saat menstruasi, pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, Pasien mengatakan
nyeri pada perut bagian bawah dan
pinggang, pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
10.18 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon pasien : pasien mengatakan skala
10.20 nyerinya adalah 7,
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Respon pasien : pasien tampak gelisah dan
meringis
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Respon pasien : pasien mengatakan akan
banyak istirahat
5. Mengajarkan teknik nafas dalam
Respon pasien : pasien akan mencoba teknik
tersebut untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat nelandoz
Respon pasien : pasien kooperatif
 EVALUASI

Tanggal Jam No. Evaluasi Nama

Dx Mahasiswa
17 10.30 1 S:
Januari Pasien mengatakan masih merasakan nyeri, dengan
2024 hasil pengkajian :
a. P : pasien mengatakan nyeri saat menstruasi Bagus
b. Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
c. R : Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah dan menjalar hingga pinggang
d. S : pasien mengatakan skala nyerinya adalah 7
e. T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul

O:
a. Keadaan Umum : Baik, composmentis
b. Tanda-tanda vital :
c. KU = baik, TD=120/80 mmHg, N=80
x/mnt, S=36,7℃,SpO2=99%
d. Abdomen :
Palpasi = terdapat nyeri tekan pada area perut
bagian bawah

A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi, MRS untuk
pengobatan nelandoz
- KIE gaya hidup sehat
- KIE pengobatan nelandoz