KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KE PERTAMA

Instansi Kesehatan : RSUD KEFAMENANU

Ruang : Poli Klinik Bedah No. RM : 105157
Mahasiswa : Yery Nati
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus K. Tahu, S.Kep., M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Selfina M. H. Tami. Amd. Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 27-02-2023 Jam Pengkajian : 11 ; 15

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. R. N
2. Umur : 63 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Timor/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Tainmetan
10. Alasan MRS : Pasien mengatakan datang kontrol benjolan pada perut
bagian yang sudah di alami ± 1 tahun
11. Tgl MRS : 27-02-2023
12. Jam MRS : 08 ; 45
13. Diagnosa saat MRS : Tumor Abdomen

Profesi_Ners_UCB
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri benjolan pada perut bagian kanan
2. Riwayat penyakit saat ini : Pada tanggal 27 februari 2023 jam 08 ; 45 Pasien datang
ke poli klinik bedah dengan keluhan nyeri abdomen yang sudah dialami ± 1 tahun P ;
Nyeri saat ditekan Q ; nyeri seperti tertusuk-tusuk R ; Nyeri Pada bagian uluh Hati S
; Skala nyeri sedang 5 T ; Nyeri hilang timbul dan di lakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital dengan TD 113/66 mmHg, Suhu 36,°C, Nadi 73x/menit, Respirasi
20x/menit
3. Penyakit yang pernah diderita : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keluarga

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Baik
 Usia : 67 Tahun TB: 158 BB : 62 BB ideal : 58
 Suhu : 360C
 Denyut nadi : 73 x/mnt kuat/lemah, teratur/tidak
 Tekanan darah : 103/66 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
Masalah keperawatan :

1. B1 (Breathing)/Pernafasan : Klien mengatakan tidak sesak nafas, frekuensi nafas

20x/menit
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler : tekanan darah TD 113/66 mmHg, Nadi 73x/menit,
CRT <3 detik
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan : keadaan umum baik, kesadaran
composmentis GCS ; E ; 4 V ; 5 M ; 6
4. B4 (Bladder)/Perkemihan : Tidak ada masalah perkemihan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan : Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
tidak ditemukan masalah pada pola nutrisi, dimana pasien mengatakan biasa makan 3
x sehari, mampu menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti
nasi,ikan,sayur, telur dan daging, dapat menghabiskan porsi makanannya.
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen ; Pasien mengatakan sedikit kesusahan
menoleh karnah nyeri pada perut bagian kanan, wajah pasien tampak meringgis

Profesi_Ners_UCB
 7. Endokrin ; Tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan ; Tidak ada pemeriksaan
3. USG/Endoskopy dll :
- Hepar : ukuran tidak membesar permukaan licin, sudut tajam,tepi rata, system
vaskuler dan bilier tak tampak massa kistik infrahepatic kanan hingga lower
abdomen kanan, berukuran sekitar 12,1x8,3 cm massa tampak terpisah dari organ
gynecology, gallbladder, liver dan ginjal kanan internal echo floating +,
uniloculated,solid part-klasifikasi-
- GB ; ukuran normal, dinding tidak menebal,tak tampak batu/sludge
- Lien ; ukuran normal,echoparencym normal, tak tampak SOL
- Pancreas ; ukuran normal,echoparencym normal, tak tampak SOL
- Ginjal Kanan ; ukuran normal,echocortex normal, pelviocalyceal system tidak
melebar, tak tampak batu/massa/kista
- Ginjal kiri ; ukuran normal echocortex normal, pelciocalyceal system tidak
melebar, tak tampak batu/massa/kista
- Buli ; terisi urin cukup, dinding buli tak tampak menebal, tak tampak batu/massa
- Uterus ; sulit dievaluasi
- Aorta diameter normal tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan
cavum pelvis.
4. EKG ; Tidak ada pemeriksaan
Masalah keperawatan :
E. THERAPI SAAT INI : -

F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan Pasien
mengatakan datang kontrol benjolan pada perut bagian yang sudah di alami ± 1
tahun

Profesi_Ners_UCB
ANALISA DATA

No TANGGAL DATA DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

SUBJEKTIF
1 27-02-2023 DS; DO ; Agen Nyeri Akut
Pasien mengatakan pencedera
nyeri pada perut - klien tampak gelisah fisiologis
bagian
- Perut klien terlihat
P ; Nyeri saat
bengkak
ditekan
- Kesadaran compos
Q ; nyeri seperti
mentis
tertusuk-tusuk
- Klien Nampak
R ; Nyeri Pada
lemas
bagian uluh Hati
- TTV ;
S ; Skala nyeri
TD 113/66 mmHg,
sedang 5
Suhu 36,°C, Nadi
T ; Nyeri hilang
73x/menit, Respirasi
timbul
20x/menit
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan klien
menyeluh nyeri,tampak meringgis, bersikap protektif (mis. Waspada posisi
menghindari nyeri, gelisah

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSE KEPERAWATAN
1 Senin-27-02-2023 SDKI : Nyeri akut (D.0077)
Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis ditandai
dengan klien menyeluh
nyeri,tampak meringgis, bersikap
protektif (mis. Waspada posisi
menghindari nyeri, gelisah
P : Nyeri saat di tekan
Q : Nyeri tertusuk
R : Nyeri pada uluhati
S : skala nyeri 5
T : nyeri saat beraktivitas, kadang-
kadang saat istirahat nyeri yang
pasien rasakan hilang muncul.
Profesi_Ners_UCB
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI/RENCANA NAMA
KEPERAWATAN &
TTD
SLKI : Tingkat Nyeri (L. 8066) Manajemen nyeri ( I. 06238 )
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 1. Berikan teknik non farmakologi untuk
12 jam diharapkan nyeri berkurang dengan mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil 2. Control lingkungan yang memperberat
1. Kemampuan memuntaskan aktifitas rasa nyeri
meningkat 5 3. Kolaborasi pemberian analgesic
2. Keluhan nyeri menurun 5 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
3. Meringgis menurun 5 mengurangi rasa nyeri
4. Sikap protektif menurun 5
5. Gelisah menurun 5
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/JA DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

M KEPERAWATAN &
TTD
1 Senin-27- Nyeri akut berhubungan 1. Observasi keadaan nyeri
02-2023 dengan agen pencedera 2. Kolaborasi dengan dokter
fisiologis ditandai dengan 3. Melakukan adfis dari dokter
klien menyeluh
nyeri,tampak meringgis,
bersikap protektif (mis.
Waspada posisi
menghindari nyeri,
dengan skala nyeri 5 TD
113/66 mmHg, Suhu
36,°C, Nadi 73x/menit,
Respirasi 20x/menit

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI (CATATAN NAMA
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN: SOAP) &
TTD
1 Senin-27- Nyeri akut S:
02-2023 berhubungan dengan -Pasien mengatakan nyeri
berkurang di daerah perut
agen pencedera
O ; K/u :
fisiologis ditandai - klien tampak tenang
dengan klien - kesadaran : composmentis
menyeluh - TD : 113/69 mmhg
nyeri,tampak S : 36ºc
N : 78x/mnit
meringgis, bersikap
RR : 20 x/mnit
protektif (mis.
Waspada posisi A: Nyeri teratasi sebagian
menghindari nyeri,
gelisah dengan skala P: Intervensi di lanjutkan

nyeri 5 TD 113/66
mmHg, Suhu 36,°C,
Nadi 73x/menit,
Respirasi 20x/menit

Profesi_Ners_UCB