PENGKAJIAN DATA PRIMER DAN SEKUNDER

KETERAMPILAN DASAR DALAM KEPERAWATAN

D
I
S
U
S
U
N
OLEH :

Serlina Sandin

04021182227002

Reguler A

Dosen Pengampu :

Ns. Jum Natosba, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Mat

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2023

KASUS
Pasien bernama Ny. X datang bersama Tn. Z suaminya, ke RS Siloam Palembang. Pasien
Ny.X berusia 45 tahun dan suaminya 47 tahun, Pasien beralamat rumah di Bukit Besar,
Palembang dan bekerja sebagai wiraswatsa. Pasien Ny. X mengeluhkan sakit pada perut
bagian kanan atas. Pasien mengatakan bahwa ia tidak punya riwayat penyakit terdahulu.
Pada riwayat penyakit keluarga, pasien mengatakan tidak punya penyakit keturunan di
keluarganya. Pasien mengeluhkan sering merasa nyeri pada bagian perut kanan atas mulai
2 minggu yang lalu, nyeri datang timbul seperti tertusuk tusuk pada bagian abdomen
kanan atas dengan skala 5 ditambahi dengan adanya mual tetapi tidak muntah gelisah dan
susah tidur serta sulit bergerak. Saat berjalan dan duduk pasien tampak menahan rasa
nyeri. Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak, dan jarang berolahraga. Hasil
TTV: tekanan darah 110/60 mmhg, nadi 96 kali permenit, pernafasan 19 kali permenit,
tinggi badan 155 cm, suhu badan 37,9 oC, dan berat badan 53 kg. Pemeriksaan abdomen,
yaitu Inspeksi dengan bentuk abdomen datar, tidak ada pembesaran, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan atau massa, tidak tampak bayangan pembuluh darah. Auskultasi dengan
hasil bising usus 8x/menit. Palpasi terdapat nyeri tekan pada area epigastrium, tidak ada
benjolan atau massa, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada pembesaran lien. Perkusi
terdengar suara abdomen tympani, tidak ada asites.
 A. Pengkajian
• Identitas Pasien
- Nama : Ny. X
- Jenis kelamin : Perempuan
- Usia : 45 Tahun
- Status perkawinan : Menikah
- Agama : -
- Bahasa yang digunakan : -
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Bukit Lama, Palembang

• Penanggung Jawab
- Nama : Tn.Z
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Usia : 47 Tahun
- Hubungan dengan pasien : Suami pasien
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Bukit Lama, Palembang

• Riwayat Penyakit
- Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan

- Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak punya riwayat penyakit

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk pada tanggal 11 November 2018 dengan keluhan nyeri bagian perut
kanan atas mulai 2 minggu yang lalu, nyeri datang timbul seperti tertusuk tusuk pada
bagian abdomen kanan atas dengan skala 5 ditambahi dengan adanya mual tetapi tidak
muntah gelisah dan susah tidur serta sulit bergerak
 - Riwayat Keluarga :

Pasien mangatakan keluarga tidak ada yang menederita penyakit seperti pasien , tidak
ada yang mempunyai penyakit keturunan dan menular

• Data Biologis

DO :

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah
- Sulit tidur
- TD : 110/60 mmhg
- N : 96 x/menit
- S : 37,9 ‘C
- RR : 19 x/menit
- Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada pembesaran, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan atau massa, tidak tampak bayangan pembuluh darah
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area epigastrium, tidak ada benjolan atau
massa, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada pembesaran lien
- Perkusi Suara abdomen tympani, tidak ada asites

DS :

- Pasien mengatakan nyeri perut kanan atas

- Nyeri datang tiba tiba seperti tertusuk tusuk dengan skala nyeri 5 dan nyeri hilang
timbul
- Pasien mengatakan takut dilakukan operasi
- Pasien sulit berkonsentrasi
• Data Psikologis
- Dampak dari pasien dirawat dirumah sakit adalah pasien mengatakan sangat
bosan dan segera ingin sembuh dan kembali beraktivitas
- Pasien merasa takut dan cemas karena merasakan nyeri pada abdomen kanan atas
tidak kunjung hilang

• Data Sosial : -
• Data Spiritual : -
• Data Penunjang : -

KETERANGAN :

BIRU : DATA PRIMER

HIJAU : DATA SEKUNDER

 B. ANALISIS DATA
NO Data Etiologi Problem

1. DO : Mengkonsumsi makanan Nyeri Akut

berlemak
- Pasien tampak meringis (D.0077)

- Sulit tidur
Jarang berolahraga
- Inspeksi : Bentuk
abdomen datar, tidak ada
pembesaran, tidak ada lesi, Pertumbuhan
tidak ada benjolan atau kolesterol tidak
massa, tidak tampak normal
bayangan pembuluh darah

- Auskultasi : Bising
Hati menyimpan terlalu banyak
usus 8x/menit
bilirubin
- Palpasi : Terdapat
nyeri tekan pada area
Menyebabkan batu empedu
epigastrium, tidak ada
benjolan atau massa, tidak
teraba pembesaran hepar, Nyeri Akut
tidak ada pembesaran lien

- Perkusi Suara
abdomen tympani, tidak ada
asites

- TD : 110/60 mmhg

- N : 96 x/menit

- S : 37,9 ‘C

- RR : 19 x/menit
 DS :

- Pasien mengatakan nyeri

perut kanan atas

- Nyeri datang tiba tiba

seperti tertusuk tusuk
dengan skala nyeri 5 dan
nyeri hilang timbul

2. DO : Merasakan sakit yang tidak

Ansietas
kunjung hilang
- Pasien tampak gelisah (D.0080)

- TD : 110/60 mmhg
Harus melakukan tindak operasi
- N : 96 x/menit

- S : 37,9 ‘C Khawatir dan cemas

- RR : 19 x/menit

DS : Ansietas

- Pasien
mengatakan takut
dilakukan operasi

- Pasien sulit
berkonsentrasi
 C. MASALAH KEPERAWATAN ( Berdasarkan Prioritas)

1. Nyeri Akut (D.0077)

2. Ansietas (D.0080)

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Prioritas Diagnosis Keperawatan

1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

dibuktikan dengan nyeri perut kanan atas seperti tertusuk tusuk, pasien
tampak meringis, gelisah, sullit tidur dan frekuensi nadi meningkat

2. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami

kegagalan dibuktikan dengan pasien mengatakan takut dilakukan
operasi, khawatir dengan akibat kondisi dan klien tampak gelisah dan
tegang.
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan

Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24
• Observasi
agen pencedera jam, maka tingkat nyeri
fisiologis dibuktikan menurun, dengan kriteria -Identifikasi lokasi,
dengan nyeri perut hasil : karakteristik, durasi,
kanan atas seperti frekuensi, kualitas,
tertusuk tusuk, pasien 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
tampak meringis, menurun -Identifikasi faktor yang
gelisah, sulit tidur dan 2. Meringis menurun memperberat dan
frekuensi nadi 3. Sikap protektif memperingan nyeri
meningkat menurun
• Terapeutik
DO : 4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur -Berikan teknik
- Pasien tampak meringis
menurun nonfarmakologis untuk
- Pasien tampak gelisah mengurangi rasa nyeri
6. Frekuensi nadi
- Sulit tidur membaik -Kontrol lingkungan yang
- Inspeksi : Bentuk memperberat rasa nyeri
abdomen datar, tidak ada (mis. suhu ruangan,
pembesaran, tidak ada lesi, pencahayaan, kebisingan)
tidak ada benjolan atau massa,
-Fasilitasi istirahat dan
tidak tampak bayangan
tidur
pembuluh darah
• Edukasi
- Auskultasi : Bising usus
8x/menit -Jelaskan penyebab periode
dan pemicu nyeri
- Palpasi : Terdapat nyeri
tekan pada area epigastrium, -Ajarkan teknik
tidak ada benjolan atau massa, nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 tidak teraba pembesaran hepar,
• Kolaborasi
tidak ada pembesaran lien
-Kolaborasi pemberian
- Perkusi Suara abdomen
analgetik, jika perlu
tympani, tidak ada asites

- TD : 110/60 mmhg

- N : 96 x/menit

- S : 37,9 ‘C

- RR : 19 x/menit

DS :

- Pasien mengatakan nyeri

perut kanan atas

- Nyeri datang tiba tiba seperti

tertusuk tusuk dengan skala
nyeri 5 dan nyeri hilang timbul

2. (D.0080) Ansietas Setelah dilakukan asuhan

Terapi Relaksasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24
• Observasi
kekhawatiran mengalami jam, maka tingkat ansietas
kegagalan dibuktikan menurun, dengan kriteria -Identifikasi penurunan

dengan pasien mengatakan hasil: tingkat energi,

takut dan tegang dilakukan ketidakmampuan

operasi, khawatir dengan 1. Verbalisasi khawatir berkonsentrasi, atau gejala

akibat kondisi dan klien lain yang mengganggu

akibat kondisi yang
tampak gelisah dan tegang dihadapi menurun kemampuan kognitif

2. Perilaku gelisah -Identifikasi Teknik

DO : menurun relaksasi yang pernah
- Pasien tampak gelisah 3. Perilaku tegang efektif digunakan
- Pasien tegang menurun
- TD : 110/60 mmhg
- N : 96 x/menit 4. Konsentrasi
-Periksa ketegangan otot,
- S : 37,9 ‘C membaik
frekuensi nadi, tekanan
- RR : 19 x/menit
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah Latihan
DS :
-Monitor respons terhadap
- Pasien mengatakan
terapi relaksasi
khawatir dilakukan operasi
- pasien sulit berkonsentrasi • Terapeutik

-Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan

-Gunakan pakaian longgar

• Edukasi

-Anjurkan mengambil
posisi nyaman

-Anjurkan rileks dan

merasakan sensasi relaksasi

-Demonstrasikan dan latih

Teknik relaksasi (mis:
napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)