RESUME KASUS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Inisial nama : Ny. S
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi/IRT
Alamat : Asmil kodim
Suku : Jawa
Agama : Islam
B. KELUAHAN UTAMA
Klien masuk ke ruangan bougenville dari ruangan bersalin dengan keluhan nyeri
bekas luka jahitan, klien mengatakan merasa kelelahan seetelah melahirkan
C. RIWAYAT MASA LALU
Primigravida masuk tanggal 27 ke IGD dengan keluhan anemia sedang, kemudian
dirawat di bougenvile, setelah mendapatkan transfuse darah, klien muncul tanda-tanda
melahirkan dan dipindahkan keruangan bersalin, setelah lahir dengan riwayat vakum
ekstraksi pemeriksaan laboratorium didapat leukosit meningkat dan klien dipindah rawat
ke bougenvil.
D. RIWAYAT KELUARGA
Klien tidak ada riwayat aborsi didalam keluarga.
E. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan : Makan 3 x sehari 3-4 sendok, mual dan tidak ada nafsu makan
2. Pola tidur : Tidur 5 jam, sering terbangun karena nyeri
3. Mandi : Belum berani mandi, dan hanya di lap dengan kain basah
4. Eliminasi : BAB masih belum berani, dan BAK 2 kali
F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnose medis : Post partum + vakum ekstraksi
2. Tindakan operasi :-
3. Obat-obatan : Ceftriaxone 1 gr (2x1 injeksi), cefadroxil (2 x 1 oral), Asam
mefenamat (3 x 1 oral), Laktulose (2x1 oral)
4. Alergi : tidak ada
5. Hasil lab : hasil laboratorium leukositosis
6. Foto rontgen :-
 7. Lain-lain :-
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran klien Compos Mentis ditandai dengan orientasi klien
terhadap orang tempat dan waktu yang tepat
2. TB/BB : 145 cm/49 kg
3. Kepala : Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam tidak
berbau
4. Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning
5. Leher : kelenjar tiroid normal tidak ada pembesaran
6. Telinga : telinga bentuknya simetris, tidak ada gangguan pendengaran
7. Hidung : bersih tidak ada secret, polip atau sumbatan
8. Mulut : mulut bersih tidak ada caries
9. Dada : tidak ada nyeri dada, pernafasan regular, tidak ada tanda-tanda
sulit bernafas dan penggunaan otot bantu pernafasan
10. Paru-paru : pernafsan klien regular tidak ada tanda sesak
11. Jantung : bunyi jantung normal S1 dan S2, tidak ada buyi tambahan
12. Perut : tampak striae, tampak simetris, tidak ada nyeri tekan
13. Punggung :-
14. Genetalia :-
15. Ekstremitas : kaki sedikit udem, tidak ada varises, reflek patella positif
16. Tanda vital :
a. RR : 20 x/menit (regular/ireguler)
b. HR : 75 x/menit (regular/ireguler)
c. TD : 100 / 65 mmHg
d. Temp : 36,5 0c
H. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Primigravida masuk tanggal 27 ke IGD dengan keluhan anemia sedang, kemudian
dirawat di bougenvile, setelah mendapatkan transfusi darah, klien muncul tanda-tanda
melahirkan dan dipindahkan keruangan bersalin VK, setelah lahir dengan riwayat vakum
ekstraksi pemeriksaan laboratorium didapat leukosit meningkat dan klien dipindah rawat
ke bougenvil.
I. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETILOGI

1 DS:
Klien mengatakan tidak nafsu Resiko defisit nutrisi Faktor psikologis
makan stress pengalaman
Klien mengeluh mual pertama melahirkan
Klien mengeluh badannya terasa
lemah
DO:
Porsi yang di sediakan tidak
dihabiskan, hanya sekitar 4
sendok saja

2 DS:
Klien mengatakan luka Nyeri akut Luka episiotomi
jahitannya terasa nyeri dan klien
takut bergerak
DO:
Klien tampak lemah
Ambulasi miring kanan dan kiri
Aktivitas dibantu parsial
Klien hanya berbaring di tempat
tidur

3 DS:
Klien mengatakan sejak hari 1 Defisit pengetahuan Kurang terpapar
melahirkan tidak mandi hanya lap informasi
dengan kain basah,
Klien tidak memahami perawatan
payudara, dan cara menyusui.
DO :
Payudara kurang bersih,
Klien hanya berabaring ditempat
 tidur

DS:
Klien mengatakan sejak hari 1
4 melahirkan tidak ada BAB dan
BAK hanya 2 x Kosntipasi Takut BAB karena
Klien mengatakan takut BAB ada luka episiotomi
DO:
Vesika urinaria datar dan teraba
penuh

J. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Konstipasi
3. Defisit pengetahuan
4. Resiko defisit nutrisi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka episiotomi)
2. Konstipasi berhubungan dengan situasional : menahan defekasi
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar dengan informasi
4. Resiko defisit nutrisi dengan faktor resiko psikologis keengganan untuk makan
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI
1 Nyeri akut Setalah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan1 x 24 jam
dengan agen diharapkan masalah tentang nyeri -
pencedera fisik yang dirasakan dapat teratasi
(luka episiotomi) dengan kriteria hasil :
- Tindakan untuk meredakan
pengalaman sensorik atau
emosional yang tidak
menyenangkan akibat
kerusakan jaringan
- Melaporkan nyeri terkontrol
cukup menurun
- Kemampuan mengenali onset
nyeri cukup meningkat
- - Kemampuan mengenali
penyebab nyeri meningkat
SIKI
Tindakan :
Observasi :
identifikasi lokasi karakteristik,
frekuensi durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
- memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(dengan cara latihan senam
nifas)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis :
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
- meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan

2 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam
konstipasi teratasi dengan kriteria
hasil :
Eliminasi fekal :
Control pengeluaran feses
meningkat
Keluhan defekasi lama dan sulit
menurun
Konsistensi feses membaik
Frekuensi defekasi membaik
3 Defisit Setalah dilakukan tindakan
pengetahuan keperawatan diharapkan masalah
berhubungan tentang pengetahuan dapat
dengan kurang teratasi dengan kriteria hasil :
terpapar dengan
1. Perilaku sesuai anjuran
informasi
verbalisasi minat dalam
belajar cukup meningkat
2. Kemampuan menjelaskan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Mnajeme konstipasi :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor risko
konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan
rasionalisasitindakan pada
pasien
- Lakukan massase abdomen
- Anjurkan diet (cairan dan serat)
- Jelaskan pada klien
konsekuensimenggunakan
laxative dalam waktu yang lama
Kolaborasi penggunaan obat
pencahar
Tindakan :
Observasi :
- Identifikasi informasi yang akan
disampaikan
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
- Identifikasi pemahaman tentang
 tentang suatu topik kondisi saat ini
meningkat
Terapeutik :
3. Kemampuan
menggambarkan pengalaman - Lakukan penguatan potensi
sebelumnya yang sesuai pasien dan keluarga untuk
dengan topik cukup menerima informasi
meningkat - Libatkan untuk pengambilan
keputusan dalam menerima
4. Perilaku sesuai dengan informasi
pengetahuan
- Fasilitasi akses pelayanan saat
dibutuhkan

Edukasi :

- Berikan informasi berupa alur,

leafleat, atau gambar untuk
memudahkan pasien
mendapatkan informasi
kesehatan.
- Anjurkan keluarga mendampingi
pasien

4 Resiko defisit Setelah dilakukan intervensi Manajemen Gangguan Makan

nutrisi dengan keperawatan selama 1x24 jam,
Observasi :
faktor resiko maka status nutrisi membaik
psikologis dengan - Monitor asupan dan keluarnya
keengganan untuk makanandan cairan serta
kriteria hasil
makan kebutuhan kalori
1. Kekuatan otot pengunyah
Terapeutik :
meningkat
2. Kekuatan otot menelan - Timbang berat badan secara
meningkat rutin
3. Sikap terhadap - Diskusikan perilaku makanan
makanan/minuman sesuai dan jumlah aktivitas fisik
dengan tujuan kesehatan (termasuk olahraga) yang sesuai
4. meningkat - Laukan kontrak perilaku (misal,
5. Perasaan cepat kenyang target berat badan, tanggung
menurun jawab perilaku)
- Berikan penguatan positif
6. Nafsu makan membaik terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target sesuai kontrak
- Rencanakan program
pengobatan untuk perawatan
dirumah

Edukasi :

- Anjurkan membuat catatan

harian tentang perasaan dan
situasi pemicu pengeluaran
makanan (misal, pengeluaran
yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebih)
- Ajarkan pengaturan diet yang
tepat
- Ajarkan keterampilan koping
untuk penyelesaian masalah
perilaku makan

Kolaborasi :

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

target berat badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N TANDA
TGL/JAM NO DX KEP IMPLEMENTASI
O TANGAN

1 30/1/2023 Mengkaji pola kebiasaan makan klien

16:00 Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat terhadap prosesinvolusi dan
pembentukan ASI
Memberikan diet tinggi serat,seperti sayuran dan buah-buahan
Memberikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat

16:15 Membantu klien melakukan latihan aktifitas ambulasi

Mengubah posisi dengan perlahan miring kekanan-kiri tiap 2 jam sekali dan
memantau terhadap reaksi pusing
Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya seperti makan, duduk
tanpa membuat klien selalu ketergantungan

18:00 Injeksi Antibiotik

Obat makan

31/01/2023 Menentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas diri

17:00 Memberikan informasi yang lengkap dan akurat kepada klien dan
keluarganya tentang pentingnya perawatan diri
Menginstruksikan klien untuk review tentang pentingnya perawatan diri
Memberikan bantuan dengan aktifitas yang diperlukan
Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri dan
memberitahukan hal-hal yang kurang dimengerti tentang cara perawatan
terhadap klien

19:00 Mengkaji kembali pola diet dan jumlah atau tipe masukan cairan
Melakukan auskultasi bunyi usus
Menganjurkan klien untuk menghindari makanan pembentuk gas
N. EVALUASI

N TGL/JAM NO DX KEP KETERANGAN

O

1 30/01/2023 S : klien mengatakan masih susahuntuk makan, rasa mual masih ada
O : Porsi yang disediakan hanyasetengah piring yang dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 6 dan 7
I:
- Menjelaskan pentingnya nutrisiyang adekuat terhadap proses involusi dan
pembentukan ASI
- Memberikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat
- Memberikan diet tinggi serat
- Memberikan tambahan vitamin seperti B12, injeksi Folat, dan kalsium sesuai
dengan indikasi
E:
- Klien makan sedikit demi sedikit : 2 sdm/10 menit
- Klien dapat menghabiskan ½ porsi yang disediakan
- Klien makan disuapi oleh suami

S : klien mengatakan masih takut untuk terlalu banyak bergerak

O:
- Klien tampak berhati-hati dalam melakukan gerakan
 - Klien masih berbaring ditempat tidur
- Aktifitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2, 3 dan3
I:
- Membantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
- Membantu untuk melakukan aktifitas ambulasi
- Mengubah posisi klien dengan perlahan dan memantau terhadap nyeri
E:
- Klien beraktifitas ditempat tidur
- Kebutuhan dasar klien masih dibantu keluarga dan perawat
- Klien miring kanan dan kiri denganhati-hati

S:
31/01/2023 - Klien mengatakan bahwa dirinya sudah diseka oleh keluarganya
- Klien merasa lebih segar
O:
- Klien tampak lebih bersih
- Pakaian klien diganti
- Klien menggosok gigi
- Hasil pemeriksaan Leokosit sudah menurun dari sebelumnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 4, 5 dan 6
 Laopr hasil labor ke Bidan jaga untuk selanjutnya lapor dokter
I:
- Memberikan bantuan dengan aktifitas yang diperlukan
- Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri dan
memberitahukan hal-hal yang kurang dimengerti tentang cara perawatan terhadap
klien
E:
- Klien diseka oleh keluarga
- Pembalut diganti 3X sehari ataulebih bila kotor
- Perawatan luka episiotomi

S : klien mengatakan bahwa dirinya pagi ini belum BAB

O : bising usus menurun
A : masalah belum teratasi
P:
- Berikan laxantiva
- Berikan makanan tinggi serat
I : memberikan makanan tinggi serat
E : klien mulai memakan buah-buahandan sayuran berserat tinggi

S : klien mengatakan sudah BAB, lunak, dan tidak nyeri saat BAB
O:
 - klien terlihat lebih segar,
- Klien terlihat menyusui bayinya dengan benar
- Hasil lapor dokter Spesialis Kandungan diperbolehkan pulang
A : masalah teratasi,
P : intervensi dihentikan