Student Oral Case Analisa

(SOCA)
Asuhan Keperawatan Pada
Ny.S dengan Post sectio
caesarea P1 A0 dengan
indikasi PREEKLAMASI
BERAT (PEB)
Disusun Oleh :
ANUGROHO FARKHAN DESTIAWAN
4B
2011020083

Program Studi Keperawatan S1

Unniversitas Muhammadiyah
Purwokerto
2022
 Format Pengkajian
Nama Mahasiswa : ANUGROHO FARKHAN DESTIAWAN
NIM : 2011020083
Tempat Praktek : RSUD dr.GOETENG TAOENADIBRATA
Tanggal Praktek : 11 MEI 2022
Tanggal Pengkajian: 16 MEI 2022
Data Umum Pasien

Nama : Ny.S
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal pengkajian : 16 MEI 2022
Diagnosa Medis : - nyeri akut b.d agen pencedera fisik
- defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
- gangguan rasa nman b.d gangguan stimulus
Keluhan utama saat ini :
pasien mengatakan nyri pasca oprasi dan pola tidur terganggu

Riwayat kesehatan sekarang :

klien mengatakan nyeri dibagian perut bawah luka pasca oprasi

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami oprasi post sectio caesare.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

pasien mengatakan bahwa mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertermia
Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien mangatakan belum pernah melahirkan dan baru saat ini

Riwayat menyusui : Tidak

 Riwayat kehamilan saat ini :
Berapa kali periksa kehamilan : pasien mengatakan setiap 2 bulan sekali
Masalah kehamilan : mual,ntah,pusing saat hamil

 Riwayat persalinan : Post sectio caesaria

 Jenis kelamin bayi : Perempuan
 Masalah dalam persalinan :-

 Riwayat ginekologi :
Masalah ginekologi :
Riwayat KB :belum pernah
1. Keadaan Umum

a) Nyeri :
b) TTV :
a. Tekanan darah : 146/101 mmHg
b. Suhu badan : 36,4oC
c. Denyut nadi : 11x/menit
d. Respirasi : 21x/menit

c) BB saat ini : 65kg

TB : 1555cm
Tingkat kesadaran : Compos Mentis, yaitu kesadaran normal sadar
sepenuhnya,dapat menjawab semua pertanyaan.
2. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1. Kepala
- inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, rambut berwarna hitm.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan pada kepala

2. Mata
- inspeksi : konjungtiva pucat, seklera putih, reflek pupil baik.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan.

3. Hidung
- inspeksi : tidak terdapat sekret, hidung bersih, tidak menggunakan O2, penciuman baik.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan.

4. Telinga
- inspeksi : tidak terdapat sekret, telinga bersih.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan.
- pendengaran : baik.
5. mulut :
- inspeksi : gigi lengkap, normal
- palpasi : tidak ada nyeri tekan.

6. leher :
- inspeksi : tidak ada pembekakan kelenjar teroid.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan.

7. dada :
- inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada gerakan tambahan.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada.
- perkusi : suara sensor resonan, pada perkusi jantung tidak ada pembesaran jantung.
- aukultasi : suara paru vesikuler, ronchi ( negative) tidak ada suara tambahan.

8. Abdomen :
- inspeksi : bentuk perut simetris, ada luka bekas oprasi.
- aukultasi : pristaltik usus 8x/menit.
- palpasi : nyeri tekan bekas oprasi.
- perkusi : suara perut timpani.
 9. pemeriksaan perinum dan genital :
Vagina : integritas edema memar
hematom
perinum : Utuh/episiotomi/reptur/tanda REEDA
R (red) : Kemerahan: ya/tidak
E (edema) : Bengkak : ya/tidak
E (echimosis) : Echimosis : ya/tidak
D (discharge) : Serum/push/darah/tidak ada
A (approxiamate) : Baik/Tidak

Kebersihan perinium
Lochea : Rubra
Jumlah : cc , Jenis warna :
Konsistensi: , Bau :
Hemoroid : derajat : Lokasi :
berapa lama : nyeri :
Ekstreminitas
Homan sign : +/-
Ekstreminitas atas : Edema : ya/tidak, kesemutan / baal : ya/tidak
Ekstreminitas bawah : Edema : ya/tidak, lokasi :
Varises, ya/tidak, lokasi
Reflek patela : +/-
Masalah khusus : Klien mengatakan keseulitan menggerakan ekterminitas
 Eliminasi
Urin : KebiasaanBAK 3-4x/hari
BAK saat ini kuning jernih
BAB : Kebiasaan BAB 1x/sehari
BAB saat ini padat

 Mobilitas dan latihan

Tingkat mobilitas :
Latihan/senam :
Masalah khusus :

 Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : Nafsu makan : Baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : 200 cc cukup/kurang
Masalah khusus :
Kemampuan menyusui :
 Obat-obatan yang di gunakan

9 No Hari / Tanggal Nama Obat Dosis Instruksi Waktu Pemakaian

16/05/2022 kalk 3x1 siang

asvek 3x1

SF 1x1

amoldifin 1x1
 Hasil pemeriksaan penunjang

No Tanggal periksa Jenis pemeriksaan Hasil

16/05/2022 mvc 79 fl
netrofil segmen 75
limfosit 19
Rangkuman hasil pengkajian
Masalah : Dalammelakukan pengkajian tidak ada masalah respon pasien baik dan memberikan
penjelasan yang baik sehingga saya melakukan pengkajian tidak ada masalah dan hambatan
apapun.

Perencanaan pulang : Pada tanggal 17 mei 2022, pasien sudah boleh pulang setelah mendapatkan
kunjungan sore atau malam oleh dokter.
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI Masalah
1. DS : agen pencedera fisik Nyeri akut
-Pasien mengatakan nyeri pada
luka oprasi.

DO :
Nyeri dapat dispesifikkan :
P = nyeri pada luka oprasi.
Q = nyeri seperti di sayat-sayat.
R = nyeri di bagian perut.
S = intensitas nyeri dengan skala
3
T = nyeri hilang timbul dan lebih
terasa jika untuk bergerak
frekuensi nadi 111x/menit
NO DATA FOKUS Etiologi Masalah

2. DS : kurang terpapar informasi defisit

- pasien mengatakan cemas karena gatal dan nyeri di pengetahuan
bekas oprasi tidak tau harus melakukan apa

DO :
pasien tampak cemas
ttv
TD : 146/101 mmhg
N : 112x/menit
S : 36,4oC
RR : 21x/menit

3. DS : gangguan stimulus gangguan rasa

- pasien mengatakan sulit tidur nyaman
DO :
- pasien tampak kurang tidur
S : 36,4oC

Prioritas diagnosa keperawatan

1. nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
3. gangguan rasa nman b.d gangguan stimulus
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. nyeri akut b.d agen setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan • menejemen nyeri
pecedera fisik nyeri menurun dengan kriteria • observasi
indikator awal akhir - mengidentifikasi lokasi nyeri
keluhan nyeri 3 5 - mengidentifikasi skala nyeri
meringis 3 5
• terapeutik
gelisah 3 5 - memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1 : menurun - mengontrol lingkungan yang memberatkan rasa
2 : cukup menurun nyeri
3 : sedang
4 : cukup menungkat • edukasi
5 : meningkat - menjelaskan strategi meredakan nyeri
- menganjurkan monitor skala nyeri secara
mandiri

• kolaborasi
- mengkolaborasi pemberian analgetik
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

2. defisit pengetahuan b.d
kurang terpapar informasi
setelah dilakukan 2x24 jam diharapkan tingkat • edukasi kesehatan
pengetahuan klien meningkat • observasi
- mengidentifikasi kesiapan dan
indikator awal akhir kemampuan menerima informasi
pengetahuan 3 5
menjelaskan suatu • terapeutik
topik - menyediakan materi dan media
pertanyaan tentang 3 5 pendidikan kesehatan
masalah yang - memberikan kesempatan untuk
dihadapi bertanya
perilaku 3 5
• edukasi
- menjelaskan faktor resiko yang dapat
1 : menurun mempengaruhi kesehatan
2 : cukup menurun - ajarkan perilaku hidup bersih
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
 RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

3. gangguan rasa nyaman b.d setelah dilakukan 2x24 jam diharapkan gangguan • menejemen kenyamanan lingkungan
gangguan stimulus stimulus meningkat • observasi
indikator awal akhir - mengidentifikasi sumber
kesejahteraan fisik 3 5 ketidaknyamanan
keluhan sulit tidur 3 5
• terapeutik
pola tidur 3 5 - memfasilitasi kenyamanan lingkungan

1 : menurun • edukasi
2 : cukup menurun - menjelaskan tujuan menejemen
3 : sedang lingkungan
4 : cukup meningkat - mengajarkan cara menejemen sakit
5 : meningkat cedera
 catatan tindakan keperawatan
NO tgl/jam implementasi keperawatan respon klien
1. 16/05/2022 • mengukur TTV • pasien kooperatif
14.00 - TD : 146/101 mmhg • klien mampu melakukanya dengan cara
- N : 111x/menit tarik nafas dalam
- S : 36,4oC • klien sudah memahami
- RR : 21 x/menit

- mengkaji skala nyeri 3 (sedang)

- memberikan teknik relaksasi utuk
meredakan rasa nyeri
14.30 - mengkolaborasikan pemberian
analgetik
16/05/2022 • mengidentifikasi kesiapan dan • klien dapat memahami
14.45 kemampuan menerima
informasi pada klien
• memberikan kesempatan untuk
bertanya tentang pendidikan
kesehatan
 catatan tindakan keperawatan
NO tgl/jam implementasi keperawatan respon klien

16/05/2022 • mengidentifikasi sumber • klien merasa nyaman

ketidaknyamanan klien
• klien mau melakukannya
• memberikan fasilitas lingkungan
yang nyaman • klien memahami

• mengajarkan cara menejemen

sakit dan cedera
 catatan tindakan keperawatan
NO tgl/jam implementasi keperawatan respon klien
17/05/2022 • monitor TTV • pasien kooperatif
14.00 - TD : 120/79 mmhg • klien mampu melakukan teknik nafas
- N : 105 x/menit dalam untuk meredakan nyeri
- S : 36,4oC
- RR : 20 x/menit

- mengkaji skala nyeri skala

4(cukup)
- mengidentifikasi lokasi nyeri
- menjelaskan strategi meredakan
nyeri

17/05/2022 • mengidentifikasi dan • klien dapat memahami

14.45 kemampuan menerima
informasi
17/05/2022 • mengganti sprei bantal dan • klien merasa sangat nyaman
15.00 tempat tidur • klien memahami
• memberikan fasilitas yang
nyaman
No Diagnosa SOAP Paraf
Hari/tanggal/jam
1. 16/05/2022 S: anugroho
14.00 - pasien mengatakan sedikit nyeri dan gatal tetapi pasien merasa cemas pasca
oprasi caesarae
- pasien mengatakan waktu tidurnya kurang efektif
O:
- mengksaji skala nyeri (3) sedag
- pasien tampak sedikit meringis saat menggerakan tubuhnya
- keadaan umum cukup
- monitor TTV
TD : 146/101 mmhg
N : 112x/menit
S : 36,4oC
RR : 21x/menit
A:
- masalah nyeri hampir teratasi
- kurangnya pengetahuan tentang luka pasca oprasi
- masalah pola tidur belum teratasi
P:
- melanjutkan intervensi
- memberikan teknik relaksasi pereda nyeri
- mengedukasi proses menyembuhan luka sc
- memberikan fasilitas yang nyaman
No Diagnosa SOAP Paraf
Hari/tanggal/jam
1. 17/05/2022 S: anugroho
14.00 - pasien mengatakan nyeri dan gatal serta rasa cemas berkurang
- pasien mengatakan pola tidur tidak efektif

O:
- keadaan umum cukup
- pasien tampak tidak ada keluhan nyeri lagi
- skala nyeri 3
- monitor TTV
- TD : 120/79 mmhg
- N : 105 x/menit
- S : 36,4oC
- RR : 20 x/menit

A:
- masalah nyeri teratasi
- defisit penetahuan teratasi
- pola tidur teratasi

P:
- hentikan intrervensi
- kontrol dokter untuk memastikan pulang hari ini
TERIMAK
ASIH