LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. A DENGAN PREEKLAMPSIA DI RUANG NIFAS

RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Oleh:
Tri Dita Noviana
J230195140

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXII

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nama Mahasiswa : Tri Dita Noviana

NIM : J230195140
Tempat Praktik : Ruang Nifas RS PKU Muhammadiyah Delanggu
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tlobong, Delanggu, Klaten
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019
No. RM : 057432
Diagnosa Medis : Postpartum spontan dengan preeklampsia
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sering terasa nyeri pada daerah jalan lahir dan ASI-nya belum keluar
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. A datang ke IGD Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu pada tanggal 22
Desember 2019 dengan keluhan kenceng-kenceng dan tekanan darah tinggi yaitu
170/100 mmHg, Ny. A mengatakan riwayat obstetri dengan G4P3A0 dengan kelahran
aterm usia kehamilan 38+3minggu. Ny. A mengatakan sebelumnya pergi ke Puskesmas
dan bidan menginstruksikannya untuk rujukan ke rumah sakit karena bidan
mencurigakan pasien mengalami preeklamsia, maka Ny. A dibawa ke IGD Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Delanggu.
4. Tanda dan Gejala
Data Subyektif
- Pasien mengatakan sering terasa nyeri pada daerah jalan lahir
- P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah jalan lahir dan terasa nyeri sekali ketika
berjalan
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat pisau
- R : Pasien mengatakan nyeri dibagian jalan lahir
- S : Nyeri dengan skala 6
- T : Nyeri hilang timbul dan datang dirasakan selama ± 10 menit
- Pasien mengatakan belum pernah diajari cara melakukan perawatan payudara
- Pasien mengatakan ASI-nya belum keluar
Data Obyektif
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Mukosa bibir kering
- ASI pasien belum keluar
- Pasien belum mengetahui cara melakukan perawatan payudara yang benar
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 86 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- Suhu : 36,5oC
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
RR : 22 kali/menit
Suhu : 36,5oC
d. Kepala
Bentuk normal, tidak ada lesi, kepala bersih, rambut hitam.
 e. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada cairan yang keluar
g. Mulut
Tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi
h. Abdomen
Bentuk abdomen cembung terdapat stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus 15
kali/menit, turgor kulit elastis
i. Genetalia
Perinium kotor, terdapat luka jahitan dijalan lahir, kondisi genetalia kotor, lochea
rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3 kali sehari, tidak terdapat hemoroid
j. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Normal, lengkap, tidak ada oedem, bisa digerakkan, tidak ada kelainan bentuk
dan jumlah jari, terpasang infus RL 20 tpm disebalah kanan
2) Ekstremitas bawah
Normal, lengkap, tidak ada oedem, bisa digerakan, tidak ada kelainan bentuk dan
jumlah jari.
6. Pengobatan
a. Infus RL 20 tpm
b. Methyldopa 250 mg / 3 kali sehari
c. Cefedroxil 500 mg / 2 kali sehari
d. Asam mefenamat 500 mg / 3 kali sehari
e. Etabion 200 mg / 2 kali sehari
f. Vitamin A 200 mg / 2 kali sehari
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin tanggal 22 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,4 12,0 - 16,0 Normal
Leukosit 19,2 4,0 – 12,0 Tinggi
Trombosit 237,0 150,0 – 400,0 Normal
Eritrosit 5,16 4,00 – 5,00 Tinggi
Hematokrit 40,2 37,0 – 43,0 Normal
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-3 Normal
Eosinofil 1 0-3 Normal
Neutrofil 82 42 – 75 Tinggi
Limfosit 11,9 20,5 – 51,1 Rendah
Monosit 5 2–9 Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 77,9 78,6 – 102,2 Rendah
MCH 26,0 25,2 – 34,7 Normal
MCHC 33,3 31,3 – 35,4 Normal
GOLONGAN DARAH/RHESUS
FAKTOR
Golongan Darah AB
Rhesus Faktor +
SERO – IMUNOLOGI HEPATITIS
HbsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif
URINALISA
Protein Negatif Negatif`
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS :
- Pasien mengatakan terasa nyeri
pada vagina
Agens cedera Nyeri akut
- P : pasien mengatakan nyeri pada
biologis
daerah jalan lahir dan terasa nyeri
sekali ketika berjalan
- Q : pasien mengatakan nyeri
seperti tersayat pisau
- R : pasien mengatakan nyeri pada
daerah jalan lahir
- S : nyeri dengan skala 6
- T : nyeri hilang timbul dan datang
dirasakan sela ± 10 menit
DO :
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 86 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- Suhu : 36,5oC

DS :
- Pasien mengatakan belum pernah Suplai ASI tidak Ketidakefektifan
diajari cara melakukan perawatan cukup pemberian ASI
payudara
- Pasien mengatakan ASI-nya
belum keluar
DO :
- ASI pasien belum keluar
 - Pasien belum mengetahui cara
melakukan perawatan payudara
yang benar

C. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Menguatkan
berhubungan tindakan selama 8 jam nyeri indikasi
dengan agens masalah nyeri akut
2. Monitor tanda-tanda vital ketidaknyamanan
cedera biologis menunjukkan perbaikan
3. Ajarkan teknik relaksasi 2. Mengetahui tanda-
dengan kriteria hasil :
4. Kolaborasi pemberian tanda vital
1. Melaporkan bahwa
analgetik sesuai indikasi 3. Mengalihkan
nyeri berkurang
perhatian pasien
2. Menyatakan rasa
dari nyeri yang
nyaman setelah nyeri
dirasakan
berkurang
4. Mengurangi nyeri
3. Mampu mengontrol
secara
nyeri
farmakologis
4. Mampu mengenali
nyeri meliputi skala,
intensitas dan
frekuensi
5. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan bayi 1. Mengetahui
pemberian ASI tindakan selama 8 jam untuk latch on dan kemampuan bayi
berhubungan diharapkan masalah
menghisap secara efektif menghisap secara
dengan suplai ketidakefektifan
2. Pantau ketrampilan ibu efektif
ASI tidak cukup pemberian ASI
menunjukkan perbaikan dalam menempelkan bayi 2. Mengetahui
dengan kriteria hasil: ke puting kemampuan ibu
1. Pengetahuan 3. Ajarkan mengenai teknik mengenai laktasi
pemberian ASI: perawatan payudara 3. Agar
tingkat pemahaman 4. Berikan informasi tentang memperlancar
yang ditunjukkan keuntungan dan kerugian pengeluaran ASI
mengenai laktasi dan pemberian ASI 4. Agar ibu
pemberian makan bayi mengetahui
melalui proses tentang
pemberian ASI keuntungan dan
2. Ibu mengenali isyarat kerugian dalam
lapar dari bayi dengan pemberian ASI
segera
3. Mengenali tanda-tanda
penurunan suplai ASI
 D. Implementasi

Hari/ No. Respon Tanda

Jam Implementasi
Tanggal Dx Tangan
Senin, 23 09.00 1 Melakukan pengkajian S : Tri Dita
Desember nyeri - Pasien mengatakan
2019 nyeri pada daerah jalan
lahir
- P : Pasien mengatakan
nyeri pada daerah jalan
lahir dan terasa nyeri
sekali ketika berjalan
- Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tersayat
pisau
- R : Pasien mengatakan
nyeri dibagian jalan
lahir
- S : Nyeri dengan skala
6
- T : Nyeri hilang timbul
dan datang dirasakan
selama ± 10 menit
O:
- Pasien tampak
09.15 2 Melakukan breast care atau menahan sakit
perawatan payudara - Skala nyeri 6

S: Tri Dita
- Pasien mengatakan
bersedia diajarkan
perawatan payudara
- Pasien mengatakan
sebelumnya belum
pernah diajari
perawatan payudara
 O:
- Pasien kooperatif
- Pasien mampu
melakukan breastcare
atau perawatan
10.00 1,2 Memberikan obat payudara
Cefedroxil 500 mg dan
Asam mefenamat 500 mg /
8 jam

S : Pasien mengatakan Tri Dita

nyeri pada daerah jalan
11.00 1,2 Memonitor tanda-tanda lahir
vital O:
- Obat cefedroxil dan
asam mefenamat telah
diberikan

S : Pasien mengatakan Tri Dita

bersedia dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda
12.30 1 Mengajarkan teknik vital
relaksasi nafas dalam O:
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 86 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- S : 36,5oC

S : Pasien mengatakan Tri Dita

14.00 1 Memberikan obat oral bersedia diajarkan teknik
methyldopa 250 mg / 8 jam relaksasi nafas dalam
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien mampu
melakukan teknik
 relaksasi nafas dalam
Tri Dita
S:-
O:
- Obat methyldopa 250
mg telah diberikan

E. Evaluasi
Hari/Tanggal Jam No. Evaluasi Tanda
Dx Tangan
Senin, 23 14.00 1 S: Tri Dita
Desember - P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah
2019 jalan lahir dan terasa nyeri sekali ketika
berjalan
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tersayat pisau
- R : Pasien mengatakan nyeri dibagian
jalan lahir
- S : Nyeri dengan skala 4
- T : Nyeri hilang timbul dan datang
dirasakan selama ± 10 menit
O:
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 86 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- Suhu : 36,5oC

A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi
( 1, 2, 3, 4 )
Senin, 23 14.00 2 S : Tri Dita
Desember - Pasien mengatakan belum pernah
2019 diajari cara melakukan perawatan
payudara
- Pasien mengatakan ASI-nya sudah
keluar tetapi sedikit-sedikit
O:
- Pasien belum mengetahui cara
melakukan perawatan payudara yang
benar
- Setelah diajarkan breastcare atau
perawatan payudara pasien mampu
melakukan brastcare atau perawatan
payudara

A : Masalah ketidakefektifan pemberian

ASI teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi ( 1,2,3,4 )