PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama :Sdr. Jk
Umur :31 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Ngelo RT/RW 01/17 Kemiri Kebakramat
Dirawat diruang : Teratai 2
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Tanggal pengkajian : 19/ 06/ 2019
Tanggal masuk RS : 18/ 06/ 2019
No. CM :00340827
Diagnosa medis : Post Op Hernia
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. Sa
Umur :55 tahun
Alamat :Ngelo RT/RW 01/17 Kemiri Kebakramat
Hub dengan klien :Orang tua
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengatakan mual, muntah, pusing, lemas dan nyeri pada benjolan di perut
bagian bawah
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sekitar 1 tahun lalu sudah mulai muncul benjolan di
selangkangan paha kiri. Pasien mengatakan benjolan di selangkangan kadang-
kadang muncul, kadang-kadang hilang juga dan tidak merasakan nyeri. Selama
ini pasien tidak memeriksakan pada dokter ataupun pusat
kesehatan terdekat, pasien juga tidak mengonsumsi obat-obatan
apapun. Pasien mengatakan bahwa sudah 7 tahun kerja di pabrik
yang mana pekerjaanya yaitu mengangkat kain-kain yang akan
di jahit. Namun pada Selasa pagi, 18-06-2019 pasien muntah-muntah ±8 x
hingga pasien merasa lemas, pusing dan juga ada nyeri pada benjolan di
selangkangan perut bagian bawahlalu di bawa periksa ke dr. Dahono di Masaran
Sragen namun dokter menyarankan untuk segera di operasi benjolan yang ada di
selangkangan kiri pasien, lalu mendapatkan rujukan ke RSUD Karanganyar.
Pasienpun berangkat ke RSUD Karanganyar ke Poli Bedah RSUD
Karanganyar dengan membawa surat rujukan dari dokter,
setelah bertemu dengan dokter pasien direncanakan untuk
dilakukan operasi HIL (Hernia Ingunilasi Lateralis Sinistra) dan
diminta untuk mondok di ruang Teratai 2 sebelum dilakukan
operasi sejak hari Selasa (18/06/2019). Pasien datang ke bangsal
Teratai 2 pada pukul 14.30 lalu dilakukan pengkajian, rontgen
thorak, tes rutin darah dan dilakukan pemasangan infus, dan
diberi infus RL 500 cc. Pasien menjalani operasi hernia pada hari
Rabu (19/06/2019) pada pukul 10.30 dengan regional anastesi
dan selesai pukul 11.30. Pasien sudah sadar pada saat dibawa ke
ruang teratai 2 dan pada pukul 14.30 pasien sudah mulai
merasakan nyeri post op pada area pembedahan. Saat
pengkajian pasien mengatakan susah melakukan pergerakan di
tempat tidur karena pasien takut dan nyeri, pasien juga
terpasang kateter urine.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu pernah di Operasi THT karena
telinga berdengung terus menerus
4. Riwayat Kasus Kelolaan
Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Tindakan yang
dilakukan
18/06/2019 Hernia TD: 110/70 mmHg -
N: 63x /menit IV
RR: 19x /menit Ringer
S: 36,8 ºC Laktat
GCS: 15 (Compos 20
Mentis) TPM /
SPO2 500
ml
-
Inj.
Santag
esik
500
mg
/8jam
-
Inj.
Raniti
din 50
mg /12
jam
-
Inj.
Ondan
sentro
n 4 mg
/8jam
-
Inj.
Ceftria
xone
1gr/12
jam
-
Metro
nidazo
le
500mg
/ 8 jam
Genogram
HT
Keterangan :
= Laki – Laki Meninggal = Perempuan
= Pasien
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 1x / hari 1x / 3 hari
Jumlah ± 200 ml ± 50 ml
Konsistensi Lunak, tidak keras Lunak, tidak keras
Warna Coklat ke kuningan Coklat
Menggunakan alat bantu Tidak Tidak
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum saat pengkajian:
Baik, kooperatif, dan tampak lemah, letih dan nampak perban pada bagian
selangkangan paha kiri. Pasien Nampak menahan sakit, terbaring di bed
a. Kesadaran :GCS= 15 (Compos Mentis) E: 4, M: 6, V:5
b. Tanda vital:
TD: 110/ 70 mmHg RR:19x / menit
N : 63x /menit S : 36,8°C
c. Status Gizi :
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 55 kg
IMT : 19.03 (normal)
2. Review Sistem
a. Sistem Neuron
Pemeriksaan 12 saraf Kranial
N. I: pasien masih dapat mencium bau aroma
N. II, N. III, N.IV, N.VI: Pasien memiliki pandangan yang jelas. Pupil tampak
isokor dan miosis (refleks pada cahaya).Mampu menggerakan bola mata
keatas, kebawah, dan kesegala arah.
N. VIII: Telinga kiri dan kanan tampak simetris dan mampu mendengarkan
dengan baik.
N. XI: mampu menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan, serta ke atas dan ke
bawah, mampu menaikan bahu dan mempertahankan posisinya.
b. Sistem Kardiovaskular
Tampak denyut iktus cordis ± 2cm, teraba, tidak ada nyeri tekan pada area
jantung, tidak tampak terjadi pelebaran pada denyut iktus cordis, batas jantung
ICS II – ICS V (tidak terjadi kardiomegali), Terdengar BJ 1 dan BJ 2 dengan
irama teratur, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, JVP normal ≤ 2 cm.
Capilary reffil ≤ 3 detik. Ekstremitas teraba hangat.
c. Sistem pernafasan
1) Inspeksi: Hidung simetris dan tampak kokoh, tidak terdapat secret,
tidak terdapat nodul, tampak warna kulit dada tersebar merata, tidak
ada lesi atau benjolan pada dada, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Pergerakan dada tampak simetris, tidak ada retraksi, pernafasan tanpa
menggunakan otot bantu pernafasan.
2) Palpasi : Tidak terdapat sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan pada
dinding dada, dada mengembang simetris, vocal premitus teraba
simetris.
3) Perkusi : Suara yang dihasilkan Resonan (Normal)
4) Auskultasi : Suara napas vesicular (inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi), tidak ada ronchi, tidak ada wheszing.
d. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada massa dan tidak ada keluhan.
e. Sistem pencernaan
1) Mulut dan kerongkongan
Bibir simetris berwarna merah kehitaman, mukosa mulut lembab
berwarna merah tua, lidah tampak merah muda dapat digerakan ke
segala arah, gusi berwarna merah gelap, tidak ada pembengkakan,
jumlah gigi lengkap, terdapat caries di gigi geraham belakang.
2) Abdomen
Bentuk datar, warna kulit merata sawo matang, tidak ada stretch mark,
tidak ada benjolan atau lesi, terdengar bunyi peristaltic, bising usus 15x
/menit, terdengar timpani, limfe dan hepar tidak teraba, tidak terdapat
nyeri tekan pada seluruh kuadran, terdapat bekas luka op yang
tertutup yang memanjang dari kuadran 6 hingga
kuadran 7. Terdapat luka insisi pada post Operasi HILS,
luka dibalut perban kasa steril, tidak ada
kemerahan/bengkak, luka tidak rembes, tidak ada
peningkatan suhu.
f. Sistem muskoloskeletal.
a. Ekstremitas Atas: tampak simetris, ukuran sama, terpasang Iv line di tangan
kiri, pada tangan kiri dengan infuse RL 20 tpm terpasang sejak
tanggal 18/06/2019 pukul 15.00mampu melakukan pergerakan
keseluruh arah, tidak ada luka atau benjolan.
Ekstremitas Bawah:Tidak terdapat masalah ada ekstremitas
pasien bagian bawah.
Pengkajian Kekuatan otot:
5 5
5 5
g. Sistem perkemihan
Ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.Blader teraba kosong, tidak terdapat
nyeri tekan.Terdapat bunyi dullness pada kandung kemih.terpasang
kateter sejak 18/06/2019, terdapat urin ± 700 cc berwarna
kuning
h. Sistem reproduksi
Tidak terdapat benjolan atau nyeri pada daerah genetalia.
i. Sistem integument
Warna kulit sawo matang, bersisik, sedikit kering, turgor kulit normal elastis,
persebaran bulu kulit merata, tidak ada pitting oedema, terdapat luka jahit
pada perut bagian bawahsepanjang ±10 cm.
j. Sistem penginderaan
- Pengelihatan:mata simetris, skera berwarna putih kusam, pupil tampak
isokor, konjungtiva non anemis. tidak menggunakan alat bantu, tidak
mengalami masalah pengelihatan, snelen chart tidak terkaji.
- Pendengaran: Pendengaran kedua telinga baik, dapat berkomunikasi
dengan baik. Tidak ada penggunaan alat bantu.
- Pengecapan: Pasien masih mampu merasakan berbagai rasa yang berbeda
- Penciuman:Pasien masih mampu mencium aroma, tidak terdapat masalah,
tidak menggunakan alat bantu.
- Sensasi: Pasien masih dapat merasakan sensasi panas, nyeri, dingin,
tumpul, dan tajam.
3. PROGRAM TERAPI
- IV Ringer Laktat 20 TPM / 500 ml
- Inj. Santagesik 500 mg /8jam
- Inj. Ranitidin 50 mg /12 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg /8jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Metronidazole 500mg/ 8 jam
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen Thorak (08/01/2019)
Hasil =
- Jantung : bentuk dan letak jantung normal
- Paru-paru :
Corakan vaskuler normal
Tak tampak ercak pada kedua lapangan paru
Sinus costophrenikus kanan kiri lancip
Bentuk dan struktur tulang normal
2. Pemeriksaan Darah 18/ 06/ 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 52.6 L 14 – 17.5 g/dL
Hematokrit 42.7 L 40 – 52 %
Leukosit 11.69 H 4.4 – 11.3 10^3/uL
Trombosit 201 L 136 – 380 10^3/uL
Eritrosit 5.00 4.5 – 5.9 10^6/uL
MPV 8.9 L 6.5 – 12.00 fL
PDW 16.3 L 9.0 – 17.0
Index
MCV 85.4 L 82.0 – 92.0 fL
MCH 31.2 L 28 – 33 pg
MCHC 36.5 L 32.0 – 37.0 g/dL
Hitung Jenis
Neutrofil 84.6 H 50.0 – 70.0 %
Limfosit 8.9 L 25 – 40 %
Monosit 4.6 L 3–9 %
Eosinofil 1.6 L 0.5 – 5.0 %
Basofil 0.3 L 0.0 – 1.0 %
Neutrofil 9.88 H 2.00 – 7.00 10^3/uL
Limosit 1.04 L 1.25 – 4.0 10^3/uL
Ionosit 0.54 L 0.30 – 1.00 110^3/uL
Eosinophil 0.19 L 0.02 – 0.50 10^3/uL
Basofil 0.04 L 0.0 – 10.00 0^3/uL
Masa Pembekuan (CT) 05.00 L 2–8 Menit
Masa Perdarahan (BT) 02.00 L 1–3 Menit
Kimia
Gula Darah Sewaktu 100 L 70 – 150 Mg/100mL
Ginjal
Kreatinin 0.95 H <1.0 Mg/ 100mL
Ureum 32 L 10 – 50 Mg/dL
Imuno-Serologi
HBs Ag (Rapid) Non Non Reaktif
Reaktif
ANALISA DATA
No. Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS: Tindakan invasif Nyeri akut
Pasien mengatakan setelah operasi
merasakan nyeri yang
mengganggu seperti ditusuk –
tusuk pada area perut bagian
bawah. Pasien menilai skala nyeri
yaitu 7, seperti di tusuk-tusuk, dan
nyeri yang dirasakan terus –
menerus muncul
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien melokalisir nyeri
- Terdapat luka insisi
pada post Operasi HILS,
luka dibalut perban kasa
steril, tidak ada
kemerahan/bengkak,
luka tidak rembes, tidak
ada peningkatan suhu.
Lluka jahit pada perut bagian
bawahsepanjang ±10 cm.
- Tanda Vital:
TD: 110/ 70 mmHg
N: 63x /menit
S : 36,8 °C
2. DS: Ketidaknyamanan Insomnia
- Pasien mengatakan Sering fisik
terbangun karena nyeri
- Pasien mengatakan jika
bangun merasa lelah dan
mengantuk
DO:
- Tertihat lingkaran hitam di
bawah mata
- Terlihat adanya kantung mata
- TD: 110/ 70 mmHg
- N: 63x /menit
3. DS: Agen cidera Resiko Infeksi
- Pasien mengatakan terdapat fisik
luka pada perut bagian bawah (pembedahan)
DO:
- Operasi HILS, luka
dibalut perban kasa
steril, tidak ada
kemerahan/bengkak,
luka tidak rembes, tidak
ada peningkatan suhu.
- Luka jahit pada perut bagian
bawahsepanjang ±10 cm.
- Hasil Laboratorium:
Hemoglobin: 15.6 (L)
Hematokrit: 42.7(L)
Leukosit: 11.69 (H)
Trombosit: 201 (L)
Eritrosit: 5.00(L)
I, II, 09.00 Pemberian obat analgesic dan S: Pasien mengatakan tidak merasakan
III antibiotic via IV line sakit saat diinjeksi
- Inj. Santagesik 1A/8jam O: Pasien tampak sedikit tenang dan
- Infuse Metronidazole tidak meringis
500mg/ 8 jam
I 09.30 Mengkaji nyeri S: Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang, skala 3 dan sudah dapat tidur
nyenyak, meskipun neri ilang timbul
O: Pasien tampak lebih segar, tampak
cemas berkurang, dan lebih berenergi
II 10.00 Mengkaji pola tidur pasien S: Pasien mengatakan dapat tidur sedikt
nyenyak, tidur pukul 20.00 dan bangun
jam 6.30 meskipun kadang-kadang
terbangun namun tidur lagi, pasien tidak
merasakan pusing
O: Pasien tampak segar tdak terlihat
lemah