LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. SS DENGAN ABORTUS INKOMPLIT DI RUANG NIFAS

RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Oleh:
Tri Dita Noviana
J230195140

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXII

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nama Mahasiswa : Tri Dita Noviana

NIM : J230195140
Tempat Praktik : Ruang Nifas RS PKU Muhammadiyah Delanggu
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2019

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. SS
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Borongan, Polanharjo, Klaten
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2019
No. RM : 070941
Diagnosa Medis : Abortus Inkomplit
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badan terasa lemas, perdarahan yang di alami berbentuk gumpalan-
gumpalan merah kehitaman dan sudah berganti pembalut ± 3 kali dan setelah dilakukan
kuretase masih terasa ada darah yang masih keluar dari vaginanya.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Delanggu pada tanggal 25 Desember
dengan G2P1A0 usia kehamilan 13 minggu dengan keluhan nyeri dibagian perut kiri
bawah dan keluar darah dari jalan lahir sejak selasa siang dan sudah berganti pembalut ±
3 kali dengan tekstur berbentuk gum. Darah yang keluar berbentuk gumpalan berwarna
merah kehitamanan, pasien sangat menyayangkan untuk kehamilannya yang ke-2 ini
harus keguguran. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 25 Desember 2019 didapatkan
tanda-tanda vital pasien yaitu TD : 95/60 mmHg, Nadi : 74 kali/menit, RR : 20
 kali/menit, Suhu : 36,3oC. Pasien mengatakan lemas dan pusing, pada saat dilakukan
palpasi pada daerah perut bagian kiri bawah pasien mengeluh nyeri, skala nyeri 5. Nyeri
dirasakan apabila diberi tekanan. Pasien mengatakan cemas, takut dengan tindakan yang
akan dilakukan.
4. Tanda dan Gejala
Data Subyektif
- Pasien mengatakan badan terasa lemas
- Pasien mengatakan perdarahan yang di alami berbentuk gumpalan-gumpalan merah
kehitaman dan sudah berganti pembalut ± 3 kali
- Pasien mengatakan setelah dilakukan kuretase masih terasa ada darah yang masih
keluar dari vaginanya
- Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kiri bawah
- Pasien mengatakan cemas dan takut dengan tindakan yang akan dilakukan
- P : pasien mengatakan nyeri saat ditekan pada perut bagian kiri bawah
- Q : pasien mengatakan seperti ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri perut dibagian kiri bawah
- S : pasien mengatakan nyeri skala 5
- T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan nyeri datang selama ± 10 menit
Data Obyektif
- Pasien tampak lemas dan pucat
- Pasien terlihat menahan sakit
- Terdapat nyeri tekan di kuadran IV
- Bising usus 17 kali/menit
- Mukosa bibir pasien tampak kering
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan
- Tekanan darah : 95/60 mmHg
- Nadi : 74 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- Suhu : 36,3oC
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 95/60 mmHg RR : 20 kali/menit
Nadi : 74 kali/menit Suhu : 36,3oC
d. Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi atau luka, warna rambut
hitam.
e. Mata
Mata simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis. Pasien tidak memakai alat bantu
penglihatan.
f. Hidung
Terlihat tidak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak ada polip, tidak ada cairan
yang keluar. klien tidak memiliki reaksi terhadap alergi.
g. Mulut dan Tenggorokan
Mulut terlihat bersih, mukosa bibir tampak kering, tidak ada kesulitan pada saat
menelan.
h. Dada dan Axilla
Dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak menggunakan alat bantu pernapasan,
payudara simetris, tidak ada benjolan, irama teratur, kedalaman normal, bunyi nafas
normal, tidak ada pembesaran kelenjar pada axsilla.
i. Abdomen
Terdapat nyeri tekan pada bagaian abdomen kuadaran kiri bawah, ketika dilakukan
perkusi terdapat bunyi timpani, bising usus 17 kali/menit.
j. Genitourinari
Pasien mengatakan BAK nya keluar banyak, warna urine kuning, pengeluaran cairan
vagina ada darah dengan berbentuk gumpalan-gumpalan.
 k. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Normal, lengkap, tidak ada oedem, bisa digerakkan, tidak ada kelainan bentuk
dan jumlah jari, terpasang infus RL 20 tpm disebalah kanan.
2) Ekstremitas bawah
Normal, lengkap, tidak ada oedem, bisa digerakan, tidak ada kelainan bentuk dan
jumlah jari.
6. Pengobatan
a. Infus RL 20 tpm
b. Etabion 1 kali sehari
c. Misoprostol 200 mg / 2 kali sehari
d. Amoxicillin 500 mg / 3 kali sehari
e. Asam mefenamat 500 mg / 3 kali sehari
f. Infus RL drip oxytosin 20 tpm
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin tanggal 25 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,0 12,0 - 16,0 Normal
Leukosit 9,5 4,0 – 12,0 Normal
Trombosit 265,0 150,0 – 400,0 Normal
Eritrosit 4,26 4,00 – 5,00 Normal
Hematokrit 37,9 37,0 – 43,0 Normal
HITUNG JENIS
Basofil 0 0–3 Normal
Eosinofil 1 0–3 Normal
Neutrofil 64 42 – 75 Normal
Limfosit 26,3 20,5 – 51,1 Normal
Monosit 8 2–9 Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 89,0 78,6 – 102,2 Normal
MCH 30,5 25,2 – 34,7 Normal
MCHC 34,3 31,3 – 35,4 Normal
GOLONGAN DARAH/RHESUS
FAKTOR
Golongan Darah O
Rhesus Faktor +
SERO – IMUNOLOGI HEPATITIS
Anti HIV (Rapid) Non Reaktif
HEPATITIS
HbsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif
 B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS :
- Pasien mengatakan badan terasa Perdarahan Resiko syok
lemas
- Pasien mengatakan perdarahan
yang di alami berbentuk
gumpalan-gumpalan merah
kehitaman dan sudah berganti
pembalut ± 3 kali
- Pasien mengatakan setelah
dilakukan kuretase masih terasa
ada darah yang masih keluar dari
vaginanya
DO :
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Mukosa bibir kering
DS :
- Pasien mengatakan nyeri dibagian Agens cedera Nyeri akut
perut kiri bawah biologis
- P : pasien mengatakan nyeri saat
ditekan pada perut bagian kiri
bawah
- Q : pasien mengatakan seperti
ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri perut
dibagian kiri bawah
- S : pasien mengatakan nyeri skala 5
- T : pasien mengatakan nyeri hilang
timbul dan nyeri datang selama ±
10 menit
DO :
- Pasien tampak menahan sakit
- Terdapat nyeri tekan di kuadran IV
- Bising usus 17 kali/menit
- TD : 95/60 mmHg
- Nadi : 74 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- Suhu : 36,3oC

C. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Resiko syok Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Mengetahui tingkat
berhubungan tindakan keperawatan kesadaran dan tanda kesadaran dan
dengan selama 8 jam
awal syok tanda-tanda syok
perdarahan diharapkan masalah
2. Berikan cairan iv 2. Agar tidak terjadi
resiko syok dapat
menunjukkan dan atau oral yang dehidrasi dan untuk
perbaikan dengan tepat memenuhu
kriteria hasil: 3. Jelaskan keluarga kebutuhan cairan
1. Tekanan darah dan pasien penyebab 3. Mengetahui apa
dalam batas normal atau faktor resiko saja penyebab atau
2. Nadi dalam batas syok faktor resiko syok
normal 4. Kolaborasi dengan 4. Agar hemoglobin
3. Tingkat kesadaran dokter pemberian tetap dalam batas
baik tranfusi darah jika normal
4. Perdarahan vagina diperlukan 5. Membantu dokter
berkurang 5. Anjurkan segera maupun tim
melapor jika terjadi perawat dalam
perdarahan melakukan
pemberian tindakan
 yang tepat kepada
pasien
2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Menguatkan
berhubungan tindakan keperawatan nyeri indikasi
dengan agens selama 8 jam
2. Monitor tanda-tanda ketidaknyamanan
cedera biologis diharapkan masalah
vital 2. Mengetahui tanda-
nyeri akut dapat
menunjukkan 3. Ajarkan teknik tanda vital
perbaikan dengan relaksasi 3. Mengalihkan
kriteria hasil: 4. Kolaborasi perhatian pasien
1. Melaporkan bahwa pemberian analgetik dari nyeri yang
nyeri berkurang sesuai indikasi dirasakan
2. Menyatakan rasa 4. Mengurangi nyeri
nyaman setelah secara
nyeri berkurang farmakologis
3. Mampu mengontrol
nyeri
4. Mampu mengenali
nyeri meliputi skala,
intensitas dan
frekuensi
5. Tanda-tanda vital
dalam batas normal

D. Implementasi
Hari/ Jam No. Implementasi Respon Tanda
Tanggal Dx Tangan
Kamis, 26 09.0 2 Melakukan pengkajian S : Tri Dita
Desember 0 nyeri - Pasien mengatakan nyeri
2019 dibagian perut kiri bawah
- P : pasien mengatakan nyeri
saat ditekan pada perut
bagian kiri bawah
- Q : pasien mengatakan
seperti ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan
 nyeri perut dibagian kiri
bawah
- S : pasien mengatakan nyeri
skala 5
- T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul dan nyeri
datang selama ± 10 menit
O:
- Pasien tampak menahan
sakit
- Terdapat nyeri tekan di
1 Mengkaji tingkat Tri Dita
kuadran IV
10.0 kesadaran dan tanda
0 awal syok - Bising usus 17 kali/menit
S:
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
- Pasien mengatakan
- perdarahan yang di alami
berbentuk gumpalan-
gumpalan merah kehitaman
dan sudah berganti
pembalut ± 3 kali
- Pasien mengatakan setelah
dilakukan kuretase masih
terasa ada darah yang masih
keluar dari vaginanya
-
O:
- Pasien tampak cemas
2 Mengajarkan teknik - Pasien tampak gelisah Tri Dita
relaksasi nafas dalam - Pasien tampak lemas dan
10.3 pucat
0 - Mukosa bibir kering

S:
- Pasien bersedia diajarkan
 teknik relaksasi nafas dalam
1,2 Memonitor tanda- O : Tri Dita
tanda vital - Pasien kooperatif
- Pasien mampu melakukan
11.30
teknik relaksasi nafas dalam

S:
- Pasien mengatakan bersedia
dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital
1,2 Memberikan obat oral O : Tri Dita
amoxicillin 500 mg / 3 - TD : 95/60 mmHg
kali sehari dan asam - Nadi : 74 kali/menit
13.4 mefenamat 500 mg / 3
- RR : 20 kali/menit
5 kali sehari
- Suhu : 36,3oC

S:
- Pasien mengatakan bersedia
meminum obat sesuai
waktu yang ditentukan (jam
14.00)
O:
- Obat oral amoxicillin 500
mg dan asam mefenamat
500 mg telah diberikan
E. Evaluasi
Hari/ Jam No. Evaluasi Tanda
Tanggal Dx Tangan
Kamis, 26 14.3 1 S: Tri Dita
Desember 0 - Pasien mengatakan badan terasa lemas
2019 - Pasien mengatakan setelah dilakukan kuretase
masih terasa ada darah yang masih keluar dari
vaginanya
O:
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Mukosa bibir kering
- Darah keluar dari vagina ± 50 cc

A : Masalah resiko syok teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
( 1,2,3,4,5 )

Kamis, 26 14.3 2 S: Tri Dita

Desember 0 - Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kiri bawah
2019 - P : pasien mengatakan nyeri saat ditekan pada
perut bagian kiri bawah
- Q : pasien mengatakan seperti ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri perut dibagian kiri
bawah
- S : pasien mengatakan nyeri skala 4
- T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan
nyeri datang selama ± 10 menit

O:
- Terdapat nyeri tekan pada bagian kuadran IV
- Pasien tampak menahan sakit
- Bising usus 17 kali/menit
- TD : 100/60 mmHG
- Nadi : 87 kali/menit
- RR : 23 kali/menit
- Suhu : 37,2oC

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
( 1,2,3,4 )