ASUHAN KEPERAWATANPADA Tn.

I DENGAN KEGAWATAN
SISTEMRESPIRASI DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT
KOTA MATARAM

OLEH

RADEN WIRAHADI DARMAWANGSA

019.02.0989

PROGRAM STUDI NERS ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MATARAM

2019
I. Pengkajian

A. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn. I
Umur : 56 Tahun
Alamat : Ampenan
Pekerjaan : Pegawai swasta
Tanggal MRS :Senin, 17 Februari 2020
Tgl pengkajian : Senin, 17 Februari 2020
Penanggung Jwb : Tn. E (Anak Kandung)
No.Register :369658
Dx.Medis : DM tipe 2, Pneumonia, Sepsis + CAP, Hipoalbumin

B. KELUHAN UTAMA
SaatMRS :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien terlihat sesak dan batuk berdahak dan
kondisi klien lemas dan sulit bernapas.
Saat Pengkajian :
Keluarga klien mengatakan klien masih terlihat sesak dan sesekali batukberdahak dan
klien tampak lemah dan gelisah.

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga klien mengatakan pasien tiba-tiba lemas, sulit bernapas sehingga
pasien di bawa ke RS Katolik dan dirawat selama 5 hari, akan tetapi setelah tidak ada
perubahan klien di rujuk di RS Kota Mataram dan di rawat di IGD RS Kota Mataram
dan masuk di zona merah. Dan pada jam 23 : 00 wita klien di pindahkan ke ruangan
ICU untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dan klien sebelum dirawat seperti sekarang
keluarga klien mengatakan menderita penyakit DM tipe II selama 1 tahun dan selama
di rumah klien selalu mengkonsumsi obat yang telah di resepkan dokter untuk
diminum setiap hari
D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Keluarga klien mengatakan tetap menjaga kesehatan lingkungan seperti
menjaga rumah agar tetap bersih dengan menyapu lantai rumah 2 x sehari, tetap
membuka jendela di pagi dan menutupnya di sore hari.

E. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : klien batuk berdahak dan adanya sumbatan jalan napas
berupa sputum
□ BREATHING :Klien Terpasang Ventilator NIV klientampak sesak
napas RR 35 x/menit pernapasan cepat dan dalam terdapat otot bantu
pernapasan dan terdapat suara napas tambahan ronchi
□ CIRCULATION :Nadi 110x/menit, TD : 137/81 mmHg akral dingin,
suhu 37,6 C SPO2 100 % warna kulit pucat CRT >2 detik.
□ DISABILITY :Tidak terdapat keluhan ekstremitas atas dan bawah
, Tonus otot nilai 3.
□ EXPOSURE :GCS E: 3 ; V: 4; M: 4 (apatis) keadaan umum lemah
 FULL Vital Sign & Five Intervention
 Nadi : 89 x / menit
 TD : 137/81 x/menit
 Suhu : 37,60C
 RR : 34 x / menit
 Pulse Oximetri : 100 % (Normal 96-100%)
 Indwelling kateter : Terpasang kateter dengan volume urine 1500 cc /24
jam dengan warna kuning.
 Pemeriksaan laboraturium : Hemoglobin 10.5 g/dl (14.0-17.5), Jumlah eritrosit
3,93 10^6/ul (4.10-5,90), Hematokrit 30,3 % ( 40,0-52,0), MCV 77,1fl (80,0-
96,0), eosinofil % 0,2 % ( 1,0-3,0), neutrofil% 83,2 % ( 50.0-70,0), limfosit% 11,2
% (18,0-42,0) dan Albumin 2,9 g/dl (3,2-4,6)
GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien tindakan yang diberikan
adalah asering 500 dengan kecepatan 20 tpm dan DS ½ NS 20 tpm
 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT
 History
Keluarga Klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi seperti ayahnya
dan tetapi keluarga klien yang lainnya tidak memiliki penyakit penyakit keturunan
seperti diabetes mellitus seperti yang diderita klien dan penyakit menular lainnya.
 head To toe
 Kepala:
Inspeksi : bentuk kepala bulat, rambut lurus dan beruban , penyebaran
rambut merata , tidak ada lesi/luka, tampak bersih, tidak ada ketombe dan
kutu.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
 Mulut dan gigi
Inspeksi : mulut klien tampak kotor, mukosa bibir kering
 Leher
Inspeksi: tidak ada lesi atau/luka
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
Inspeksi: tampak simetris,terlihat menggunakan otot bantu pernafasan,
pergerakan dinding dada tampak simetris.
Palpasi: taktil fremitus tidak terkaji
Perkusi: paru-paru sonor, jantung pekak
Auskultasi: terdengar suara napas tambahan ronchi, suara jantung S1 S2
tunggal dan tidak ada suara tambahan.
 Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen tampak simetris, tidak tampak luka maupun lesi.
Auskultasi : bising usus 8 x/menit (Normal 5 – 30 x/menit)
Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran II terdengar
timpani, pada kuadran III terdengar timpani, pada kuadran IV terdenga
timpani.
 Alat kelamin
Tidak terkaji
 Ekstremitas:
atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal
 bawah: ada lesi/ luka, pergerakan tidak normal

3 3

 INSPEKSI 3 3

Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-), skoliosis (-), deformitas (-)
F. Riwayat penyakit terdahulu :
Keluarga Klien mengatakanbahwa klien memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi
G. Riwayat keluarga :
Keluarga klien mengatakanbahwa ayah klien ada riwayat tekanan darah tinggi sama
seperti klien dan tidak memiliki riwayat penyakit menular lainnya.

Genogram

Ket: : laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
: tinggal serumah
: garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: klien
H. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi :
o Sebelum MRS
Keluarga Klien Mengatakan Bahwa Klien Biasa Makan 2-3 kali sehari
dengan porsi nasi dan lauk bermacam-macam
o Setelah Masuk MRS
Klien hanya mendapatkan mutrisi makan dan minumnya dengan cairan
sonde 6 x 200 cc/ hari.
• Pola eliminasi :
o Sebelum MRS
Keluarga Klien Mengatakan Klien BAB 1-2 Sehari Dengan
Konsistensi Lembek dan bau khas feses, BAK 4-5 Kali Sehari dengan
Warna Kuning Jernih dan bau khas urine.
o Setelah MRS
Keluarga Klien Mengatakan Klien BAB 1x sehari selama berada di
ruang ICU dan BAK terpasang kateter dengan urine output 1500 cc/ 24
jam dan berwarna kuning Pekat.
• Pola aktifitas :
o Sebelum MRS
Keluarga Klien Mengatakan Bahwa klien hanya bisa beraktivitas
seperti duduk dan berjalan-jalan sebenta disekitar rumahnya.
o Setelah MRS
Klien hanya bisa berbaring lemah dengan alat bantu penopang
keadaanya.
• Pola Istirahat Tidur :
 Sebelum MRS
Keluarga Klien mengatakan Pola tidur 6-7 jam per hari
 Setelah MRS
Klien tertidur hanya beberapa jam karena gelisah.
• Pola kebersihan diri :
o Sebelum MRS
Keluarga Klienmengatakan Klien mandinya baik 1x Kali sehari dengan
sabun, shampoo dan menyikat giginya.
o Setelah MRS
Klien belum mandi selama di rawat di ruangan ICU dan hanya di seka
oleh perawat setiap pagi hari.
 Pola Komunikasi
o Setelah MRS
Keluarga klien mengatakan klien dapat berorientasi dengan baik
dengan keluarga dan teman-temannya.
 o Saat MRS
Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
 Pola Toleransi-koping
o Sebelum MRS
Klien memelurkan bantuan dalam melakukan aktivitas dan
kegiatannya sehari-hari
o Saat MRS
Klien hanya dapat berbaring dengan keadaanya yang seperti sekarang.
I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
1. Laboratorium (17 Februari 2020)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Haemoglobine 10.5 g/dl 14.0-17.5
Jumlah eritrosit 3.93 10^6/ul 4.10-5.90
Hematokrit 30.3 % 40.0-52.0
Jumlah trombosit 216 10^3/ul 150-450
MCV 77.1 Fl 80.0-96.0
MCH 26.7 Pg 26.0-32
MCHC 34.7 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 14.1 % 11.0-16.0
Eritrosit Berinti % 2 %
Jumlah lekosit 20.43 10^3/ul 4.50-11.50
Basofil % 0.2 % 0.0-2.0
Eosinofil % 0.2 % 1.0-3.0
Neutrofil % 83.2 % 50.0-70.0
Limfosit % 11.2 % 18.0-42.0
Monosit % 5,2 % 2.0-11.0
Basofil # 0.05 10^3/ul 0.00-0.10
Eosinofil # 0.04 10^3/ul 0.00-0.40
Neutrofil # 17.0 10^3/ul 2.3-6.1
Lymphosit # 2.29 10^3/ul 0.80-4.80
Monosit # 1.06 10^3/ul 0.45-1.30
Albumin 2.9 g/dl 3.2-4.6

2. Thorax
3. EKG
4. Terapi pengencer dahak

5. Terapi Obat
Nama obat Dosis Aturan pakai Cara pemberian
D5 ½ NS 500 cc 20 tpm IVFD
Asering 500 cc 20 tpm IVFD
cefoperazone 1 gr / 12 jam Intravena
Nofebril 1 gr / 8 jam Intravena
Pantonin 40 mg / 24 jam Intravena
Lantis 0-0 -14 unit SC
Norfion 0,imo/kg 88 /menit SP
 Imipenem 1 gr / 12 jam Intravena
Insulin SP
v-bloc 6.25 mg / 24 jam Oral
combivent nebu 1 resep / 8 jam Inhalasi

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah
DS : Keluarga klien mengatakan klien Infeksi alveolus Bersihan jalan napas
tampak sesak dan batuk berdahak tidak efektif
DO : Penumpukan secret
 K/u lemah
 Klien tampak sesak Batuk berdahak

 Klien terlihat sesekali batuk

 Suara napas tambahan : ronchi Konsolidasi
membarane paru
 Secret (+)
  Dilakukan pemberian sinar terapi Sesak napas, batuk
pengencer dahak berdahak ronchi
 Adanya tarikan dinding dada
 TTV Bersihan jalan napas

TD : 137/81 mmHg tidak efektif

N : 89 x/menit
S : 37,6 C
RR : 34 x/menit
SPO2 : 100 %
DS : Keluarga klien mengatakan klien Infeksi paru Pola napas tidak
tampak sesak efektif
DO : Produksi sputum
 Klien tampak sesak meningkat
 Terpasang ventilator NIV
 Menggunakan otot bantu pernapasan Akumulasi cairan

 Terdapat suara napas tambahan : berlebih

ronchi
 Pernapasan cepat dan dalam Penurunan ekspansi
paru
 Tampak tarikan dinding dada
 TTV
Sesak napas
TD : 137/81 mmHg
N : 89 x/menit
S : 37,6 C
RR : 34 x/menit
SPO2 : 100 %

DO : Keluarga klien mengatakan klien DM Resiko kekurangan

volume cairan
tampak lemah Asupan insulin tidak
Do : cukup
 Klien tampak lemah dan berbaring
diatas bad Penurunan produksi
 Mukosa bibir klien tampak kering insulin
 Turgor kulit > 2 detik
 CRT >2 detik Glukagon
 Keadaan umum lemah
BC : intake = 1987 Hiperglikemia
Output = 1500
IWL = 1125 Poliuria
BC =1500+1125=2625
1987-2625=-638 Dehidrasi

 TTV
TD : 137/81 mmHg
N : 89 x/menit
S : 37,6 C
RR : 34 x/menit
SPO2 : 100 %
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

Senin 1 Bersihan jalan napas tidak efektif
17/02/20 berhubungan dengan obstruksi
jalan napas ditandai dengan
keluarga klien mengatakan klien
terlihat sesak dan batuk bedahak

Senin 2 Pola napas tidakefektif

17/02/20 berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru ditandai dengan
keluarga klien mengatakan klien
tampak sesak.

Senin 3 Resiko kekurangan cairan

17/02/20 berhubungan dengan dehidrasi
ditandai dengan keluarga klien
mengatakan klien tampak lemah
mukosa bibir klien kering
IV. Planning

Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Senin Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda vital terutama 1. Pernapasan meningkat

17/02/202 1 keperwatan selama 3 x 24 pernapasan menandakan adanya gangguan

0 jamdiharapkan jalan napas 2. Observasi bersihan jalan napas : sputum, pada saluran pernapasan
paten dengan kriteria hasil : mulut, ronchi 2. Penumpukan secret menyumbat
 Tidak ada secret 3. Auskultasi bunyi napas saluran napas sehingga klien
 Tidak ada ronchi 4. Atur posisi klien kepala hiperekstensi ampak sesak

 Jalan napas bersih 5. Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam 3. Mengevaluasi adanya suara naaps

 RR dalam batas 6. Anjurkan keluarga klien jangan sembarangan tambahan

normal memberikan makanan/minuman kepada klien 4. Kepala hiperkstensi memberikan

7. Kolaborasi pemberian posisi yang nyaman dengan
bronkodilator,ekspektoran, mukolitik jika perlu. membukan jalan napas bagian
atas
5. Menilai pola napas sesering
mungkin untuk mengantisipasi
gawat napas
6. Agar tidak terjadinya hal-hal yang
tidak diinginkan yang nantinya
akan semakin menyumbat saluran
 pernapasan
7. Pemberian terapi tersebut dapat
memudahkan pengeluaran secret
Senin 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi dan frekuensi dan kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi
17/02/20 keperawatan selama 3 x 24 pernapasan distress pernafasan dan
jam diharapkan klien 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat kronisnya penyakit
dengan masalah gangguan 3. Dorong latihan napas dalam 2. Peninggian kepala tempat
pola napas teratasi dengan 4. Beri bantalan pada pagar tempat tidur tidur mempermudah fungsi
kriteria hasil : untuk mengistrahatkan tangan pernapasan dengan
5. Auskultasi suara napas klien menggunakan gravitasi
 Sesak napas (-) 6. Kolaborasi pemberian oksigen 3. Meningkatkan ekspansi
 RR dalam batas paru
normal 4. Dapat meningkatkan
 Tidak terpasang pengisian udara seluruh
oksigen segmen paru
5. Mengevaluasi adanya suara
napas tambahan
6. Dapat menurunkan sesak
 Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan intake dan output 1. Membantu dalam menganalisa
keperawatan selam 3 x 24 yang akurat keseimbangan cairan dan derajat
Senin
jam diharapkan tidak ada 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
kekurangan cairan
17/02/20 3 tanda-tanda dehidrasi membrane mukosa, nadi adekuat) jika
dengan kriteria hasil : diperlukan 2. Untuk mengetahui tingkat
 Mempertahankan 3. Monitor vital sign terjadinya dehidrasi
urine output sesuai 4. Monitor status nutrisi
3. Mengetahui keadaan umum
dengan usia dan BB, 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
BJ urine normal, HT klien
normal 4. Mengganti kehilangan cairan
 Elastisitas turgor 5. Membantu kebutuhan cairan
kulit baik,
membrane mukosa dalam tubuh
lembab dan tidak
ada rasa haus yang
berlebihan.
Implementasi
No. Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf
1. 18/02/2020 1. Mengobservasi tanda-tanda vital terutama pernapasan
2. Mengobservasi bersihan jalan napas : sputum, mulut, ronchi
3. Mengauskultasi bunyi napas
4. Mengatur posisi klien kepala hiperekstensi
5. Mengevaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam
6. Menganjurkan keluarga klien jangan sembarangan memberikan
makanan/minuman kepada klien
7. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik jika perlu.

18/02/2020 1. Mengobservasi tanda-tanda vital terutama pernapasan

2. Mengobservasi bersihan jalan napas : sputum, mulut ronchi
3. Mengevaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam

18/02/2020 1. Mengobservasi tanda-tanda vital terutama pernapasan

2. Mengobservasi bersihan jalan napas : sputum, mulut , ronchi
3. Mengevaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam
2. 18/02/2020 1. Mengawasi dan frekuensi dan kedalaman pernapasan
2. Meninggikan kepala tempat tidur 30 derajat
3. Mendorong latihan napas dalam
4. Memberi bantalan pada pagar tempat tidur untuk mengistrahatkan tangan
5. Mengauskultasi suara napas klien
6. Berkolaborasi pemberian oksigen

18/02/2020
1. Mengawasi dan frekuensi dan kedalaman pernapasan
2. Mendorong latihan napas dalam
3. Mengauskultasi suara napas klien

1. Mengawasi dan frekuensi dan kedalaman pernapasan

18/02/2020 2. Mengauskultasi suara napas klien

3. 18/02/2020 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat

2. Monitoring status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat)
jika diperlukan
3. Monitoring vital sign
4. Monitoring status nutrisi
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV

18/02/20
1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitoring status hidrasi
 3. Monitoring vital sign
4. Monitoring status nutrisi
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV
18/02/2020

1. Monitoring vital sign

2. Monitoring status hidrasi
3. Monitoring nutrisi
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV

V. Catatan Perkembangan
Tgl/JAM No. Dx Evaluasi TTD
 S : Keluarga klien mengatakan batuk klien berkurang tetapi sesaknya masih ada

O:

 K/u klien lemah

 Tampak sesak batuk berkurang
 Terdengar ronchi, ada tarikan dinding dada
 Secret (+)
 TTV
TD : 145/66 mmHg
Rabu N : 90
19/02/202 1 RR : 28 x/menit
SPO2 : 100 %
0
S : 38.0 C

A : Masalah Belum Teratasi

P : lanjutkan intervensi

 Mengobservasi tanda-tanda vital terutama pernapasan

 Mengobservasi bersihan jalan napas : sputum, mulut , ronchi
 Mengevaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam
 S : Keluarga klien mengatakan klien masih sesak

O:

 Klien masih tampak sesak

 Klien masih menggunakan ventilator
 Klien masih menggunakan otot bantu pernapasan
 Masih terdengar suara napas tambahan : ronchi
 TTV
Rabu TD : 145/66 mmHg
N : 90
19/02/202 2
RR : 28 x/menit
0 SPO2 : 100 %
S : 38.0 C

A : masalah belum teratasi

P :intervensi dilanjutkan

 Mengawasi dan frekuensi dan kedalaman pernapasan

 Mengauskultasi suara napas klien
 Mempertahankan tinggi kepala 30 derajat
 S : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemah

O:

 Klien tampak lemah dan hanya bisa berbaring diatas bad

 Mukosa bibir klien masih tampak kering
 Turgor kulit >2 detik
 CRT >2 detik
 Keadaan umum lemah
 TTV
TD : 145/66 mmHg
N : 90
Rabu RR : 28 x/menit
19/02/202 3 SPO2 : 100 %
S : 38.0 C
0
A : masalah belum teratasi

P :intervensi dilanjutkan

 Monitoring vital sign

 Monitoring status hidrasi
 Monitoring nutrisi
 Berkolaborasi pemberian cairan IV