ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn”S” DENGAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANGAN IRNA III DI RUMAH SAKIT PATUT

PATUH PATJU GERUNG LOMBOK BARAT

OLEH :

RADEN WIRAHADI DARMAWANGSA

019.02.0989

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Telahdisahkan dan disetujuipada :

Hari :

Tanggal :

MAHASISWA

Raden wirahadi darmawangsa

019.02.0989

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Ns. Ismail S. Kep ----------------------------------

Nama Mahasiswa : Raden wirahadi darmawangsa

Tempat Praktik : interna iii

Tanggal : 13 januari 2020

I. IdentitasDiriKlien
Nama :TN “S”
Suku :Sasak
Umur :68Thn
Pendidikan :-
JenisKelamin :lakilaki
Pekerjaan :-
Alamat :bemudrak , jonggat
Lama Bekerja :-
TanggalMasuk RS :8 januari2020
Status Perkawinan : Kawin
TanggalPengkajian :13 Januari 2020
Agama : Islam
SumberInformasi : RM dan Keluarga pasien

II. RiwayatPenyakit
1. Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak,

2. RiwayatPenyakitSekarang:
Klien mengatakan merasakan sesak selama 3 hari yang dirasakannya, kemudian
keluarga klien membawa klienke IGD Rumah Sakit patut patuh patju dengan
keadaan kurang baik sesak. Di IGD Rumah sakit patut patut patju pasien diberikan
tindakan nebuventolin, O2 4 liter, monitor.setelah di rawat beberapa jam klien di
pindahkan keruangan IRNA III.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain

4. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
Diagnosa medic klien pada saat MRS yaitu CHF GRID IV dan PPOK

III.Pengkajian saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pengetahuan Tentang Penyakit/Perawatan:

Keluarga klien mengatakan menganggap kesehatan itu sangat penting akan tetapi
keluarga klien tidak tau bagaimana cara memelihara kondisiaya hanya agar tetap
sehat.
2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diitRS :
Keluarga klien mengatakan tidak ada makanan yang diberikan
Intake Makanan :
 Sebelum sakit :keluarga klienmengatakan sebelum sakit klien makan 3
kali sehari dengan porsi sedikit dengan lauk pauk ayam, tahu, tempe dan
sayur.
 Saatsakit :keluarga klien mengatakan saat sakit klien makan dalam porsi
sedikit makanan yang di berikan dari RS.
Intake Cairan :
 Sebelum sakit :keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien klien
minum 7-8 gelas sehari
 Saat sakit :keluarga klien mengatakan saat sakit klien minum sedikit
kurang lebih 3-4 gelas
3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
 Sebelumsakit :keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 1
kali sehari
 Saatsakit :keluarga klien mengatakan selama klien dirawat di RS klien
tidak BAB.
 b. Buang air kecil
 Sebelum sakit :keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien BAK 3-
4 kali sehari dengan warna kencing kekuningan dan baukhas urine dan
tidak ada masalah saat BAK.
 Saatsakit :keluarga klien mengatakan klien menggunakan pampers,
Kencing tidak terkontrol, dan air seni berbau khas .
4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempattidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0 :mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

NB: Keluarga klien mengatakan tidak pernah mandi selama di RS, hanya klien
terbaring di tempat tidur dan tampak tidak sadarkan diri.

Oksigenasi :terpasang oksigen non rebreathing nasal kanul 4Lpm.

5. Pola tidur dan istirahat :

(Lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
a. Lama tidur
 Sebelum sakit :keluarga klien mengatakan sebelum sakit tidur siang mulai
dari jam 14:00-15:00 WITA dan tidur malam mulai dari jam 09:00-04:00
WITA (lama tidur 8 jam perhari).
 Saatsakit :keluarga klien mengatakan saat sakit klien hanya tidur sewaktku-
waktu pasien bisa tertidur karena rasa nyeri dan sesak yang di rasakan
b. Gangguantidur
 Sebelum sakit :keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak ada
gangguan atau masalah tidur.
  Saat sakit :keluarga klien mengatakan saat sakit klien hanya tertidur
sewaktu-waktu pasien bias tidur,
c. Perasaan saat bangun tidur
 Sebelum sakit :keluarga klien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur
terlihat segar dan bersemangat kembali untuk beraktifitas.
 Saat sakit :keluarga klien mengatakan saat sakit klien tidak pernah
terbangun dengan baik dengan rasa sakit.
6. Pola persepsual :
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : tidak terkaji
 Pendengaran : tidak terkaji
 Pengecapan : tidak terkaji
 Sensasi : tidak terkaji
7. Pola persepidiri :
(pandangan klien tentan gsakitnya, kecemasan, konsepdiri):
 Pandangan tentang sakitnya: Keluarga klien mengatakan bahwa kondisi
klien merupakan ujian dari Allah swt, dan berharap ibunya segera
sembuh dan menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan :keluarga klien mengatakan takut dan cemas dengan keadaan
kesehatan klien.
 Konsep diri :keluarga klien mengatakan klien seorang laki-laki yang
berusia 68 tahun dan berasal dari gerung. Klien merupakan seorang ibu
dari 4 orang anak.
8. Pola seksualitas dan reproduksi :
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
 Fertilitas :-
 Libido :-
 Menstruasi :-
 Kontrasepsi :-

9. Pola peran hubungan :

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
  Komunikasi :Keluagra klien mengatakan komunikasi dan hubungannya
dengan keluarga maupun tetangganya baik-baik saja.
 Hubungan dengan orang lain :keluarga klien mengatakan tidak ada
masalah dengan hubungan orang lain, klien selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga :keluarga klien mengatakan sumber keuangan
didapatkan dari anak-anaknya.
10. Pola managemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhi rini)
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini: keluarga klien mengatakan
semenjak sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun hanya berbaring di
tempat tidur.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
 Pandangan klien tentang agama : keluarga klien mengatakan percaya
bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah ujia ndari sang maha
pencipta (Allah SWT).
 Kegiatan keagamaan :keluarga klien mengatakan jika dirumah selalu
melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai :tida kada.
III. PemeriksaanFisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Bentuk dada klien simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
a. Frekuensinafas :26 x/ menit dengan irama iregular

Palpasi :

1. Tracti lFremitis / Fremitus Vokal: normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan
pada punggung bagian belakang.
Perkusi :

Batas kanan: intrakosta ke III-IV sebelah kanan

Batas kiri : intrakosta ke V agak medial kemidklavikula sinistra

Auskultasi :

BunyiNafas

a. Normal
- Vesikuler di :semua lapang paru
- Bronchial di :tidak terkaji
- Broncho vesikuler di :tidak terkaji

b. Abnormal : Ronchi
c. Resonanlokal: Tidak terkaji
3. Alat bantu pernafasan :Klien menggunakan alat bantu pernafasan Non
Rebreathing Mask 10 Lpm

Cardiovascular (Fokus)

Inspeksi

Iktus :Tak tampak

Tampak, Letak :ICS V lineamidclavicula kiri

Pulsasi jantung :Tidak terkaji

Palpasi

Iktus :Tak teraba

Teraba, letak :ICS V lineamidclavicula kiri

Pulsasi jantung :Tida kterkaji

Tak teraba

Teraba, Letak :apeks, prekardium anterior, aorta, pulmonal, epigastrial, suprasternal,

ektopik.
Perkusi :

Batas jantung kanan :SIC II-IV linea Para Sternalis Dextra

Batas jantung kiri :SIC II-IV linea medio clavicularis sinistra

Auskultasi :Tidakterkaji

Bunyi jantung I :terdengar suara “lup” karena penutupan katub anterioventrikel

(A-V), lokasiauskultasi pada interkostake IV

Bunyi jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub

semilunaris (aorta dan pulmonaris) pada akhirdari systole. Lokasiauskultasi pada
intrakosta II.

Bising Jantung :Tidak terkaji

1. Nadi
Frekuensi
2. Irama
3. Tekanan darah
4. Bunyi Jantung
5. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada
6. Pembesaran jantung
7. Nyeri dada
8. Clubbing finger
: 113x/Menit
:ireguler
: 140/90 mmHg
: Normal (Tidak terkaji)
: ICS V lineamidclavicula kiri
:tidak ada pembesaran jantung.
: tidak terkaji
:tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat kesadaran : koma
1. GCS
Eye : 1 verbal : 1 Motorik : 1 Total GCS :3
2. Refleks :
3. Koordinasi gerak : tidak
4. Kejang : tidak
Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk : normal
b. Visus : Tidak terkaji
c. Pupil :normal
d. Refleks cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : tidak terkaji
f. Medan penglihatan : Normal
g. Buta Warna : tidak
h. Tekanan Intra Okuler : tidak
2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan penciuman : tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani : Terang
c. Otorrhea : tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa :Tidak terkaji
5. Peraba : Tidak terkaji
Perkemihan
Masalah Kandung Kemih : Tidak ada masalah

Produksi urine :1000 L/24 jam

Frekuensi :2-3 kali

Warna :Bening kekuning-kuningan

Bau :bau khas

Pencernaan

1. Mulut dan tenggorokan

a. Selaput lender mulut :Lembab
b. Lidah Hiperemik : Kotor
 c. Rongga Mulut : berbau
- Gigi kotor
Tenggorokan :Tidak terkaji
d. Abdomen : Kenyal dan adanya nyer itekan pada ulu hati
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak
2. Masalah usus besar dan reqtum / Anus
BAB : 1x sehari (tidak ada masalah)
Obat pencahar : tidak
Lavemen : tidak

OtotTulang dan Integumen

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) :Terbatas
Kemampuan kekuatanotot :0
4 4
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haematom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit :pucat
Akral :panas

Turgor :Tidak elastis

Tulang belakang :tidak terkaji

Reproduksi
Laki-laki :

Kelamin

Bentuk :normal

Endokrin

1. Faktora lergi : tidak

2. Pernah mendapatkan imunisasi :Tidak pernah
3. Kelainan Endokrin :tidak ada

Program Terapi :

Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus RL 20 tpm IV
Ceftriasone 2x1000gr IV
Metromidazole 3x500 mg IV
PCT infus 3x1000mg IV
Dexamethason 3x5mg IV
pantoprazole 2x40 mg IV
Lapibal 3x1 amp IV
Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium :

 Hasil Laboratorium:

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 9.13 [x10^3/ uL] ( 3.60- 11.00 )

Neu% 80.4 [%] ( 50.0-70.0 )
Lym % 12.5% [%] ( 25.0 – 40.0 )
Mon % 5.0 [%] ( 2.0 – 8.0)
Eos % 1.8 [%] ( 2.0 – 4.0 )
Bas % 0.3 [%] ( 0.0- 1.0 )
RBC 3.99 [x10^6/ uL] ( 3.80- 5.20 )
HGB 10.2 [g/dL] ( 11.7- 15.5 )
HCT 30.8 [%] ( 35.0- 47.0 )
MCV 77.2 [fL] ( 80.0- 100.0 )
MCH 25.6 [pg] ( 26.0-34.0)
MCHC 33.1 [g/dL] ( 32.0- 36.0)
RDW-CV 13.8 [%] ( 11.5- 14.5 )
RDW-SD 44.7 [fL] ( 37.0- 54.0 )
PLT 18.7 [x10^3/uL ( 150- 440 )
MPV 9.6 [fL] ( 7.2- 11.1 )
PDW 16.1 ( 9.0- 17.0 )
PCT 0.178 [%] ( 0.170- 0.350 )
 A. ANALISA DATA

No Symptom/sign Etiologi Problem Para

. f
1. DS: Inflamasi saluran Pola nafas
- Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas dan tidak
- Keluarga klien mengatakan klien spasmeakut otot efektif
kesulitan bernafas polos bronkiolus

DO: Produksi mucus

- Klien berbaring ditempatt idur, tidak bisa yang berlebihan
tenang dan menumpuk
- Kebutuhan dibantu keluarga dan perawat
- Hasil pemfis : Penyumbatan
 Normal : vesikuler di semua lapang paru aliran udara
 Abnormal: bunyi nafas Ronchi
Penurunan
TTV ventilasi alveolus
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 26x/m Pengembangan
- N : 113x/m paru tidak optimal
- S : 36.8 c
- SPO2 : 98% P O2 Menurun
- O2 : 4-5 Liter (nasal kanul) PCO2 Meningkat

Sesak nafas

Peningkatan
produksi secret

Pola nafas tidak

efektif
 No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
2. DS: Gangguan aliran darah Gangguan
- Keluarga klien di otak mobilitas fisik
mengatakan bias
bergerak ditempat Kerusakan
tdur namun untuk neuromotorik
pergi dari tempa
ttidur pasien perlu Menyebabkan
bantuan. kelemahan otot secara
progresif
DO:
- Klien hanya Kelemahan
bergerak ditempat
tidur Mobilitas terganggu
- Toileting di tempat
tidur
TTV
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 26 x/m
- N : 113 x/m
- S : 36.8 c
- SPO2 : 98%
- O2 : 4-5 Liter

No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf

3. DS: Kelemahan fisik Defisit
- Keluarga klien perawatan diri
mengatakan klien tidak (personal
pernah mandi Kekuatan otot hygiene)
- Keluarga klien menurun
mengatakan klien tidak
pernah melakukan
perawatan diri Ketidakmampuan
 merawat diri
DO:
- Klien berbaring
ditempat tidur, tidak Deficit perawatan diri
sadarkan diri
- Kebutuhan dibantu
keluarga dan perawat
- personal hygiene:
 mandi
 toileting
 berpakaian

B. DiagnosaKeperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/dadanya bradipnea
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
3. Defisit perawatan diri personal hygiene b/d kelemahan otot
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tujuan Paraf

Intervensi
Tgl/j Rasional
(NIC)
am
1. NOC: NIC:

 Respiratory status : Airway Management

Ventilation
1. Posisikan pasin 30-40 untuk 1) Untuk meningkatkan saturasi
 Respiratory status : Airway
memaksimalkan ventilasi oksigen
patency
2. Lakukan fisioterapi dada 2) Untuk mempermudah
 vital sign status
3. keluarkan secret dengan nebulizer atau mengeluarkan secret
Setelah di lakukan tindakan suction 3) Untuk membebaskan jalan nafas
keperawatan selama 2x24 jam 4. Auskultasi suara nafas catat adanya 4) Mengetahui adanya suara
dengan Kriteria Hasil di harapkan: suara tambahan tambahan
5. monitor respirasi dan status O2 5) Dapat memperbaiki atau
 Mendemonstrasikan batuk
6. monitor TTV mencegah hipoksia
efektif dan suara nafas
7. Kolaborasi pemberian obat 6) Mengetahui keadaan umum
yang bersih, tidak ada
pasien
sianosisis dan dyspneu.
7) mempercepat proses penyembuhan
 Irama nafas dalam rentang
 yang normal tidak ada
suara nafas tambahan
 TTV Dalam rentang
normal.

2. NOC: NIC:

-Joint Movement : Aktive -Exercise therapy : ambulation

-Mobilitity Level 1. .Monitor TTV 1. Mengtahui keadaan umum klien

2. Monitor kekuatan otot 2. Mengetahui kekuatan otot
Self Care : ADLs
3. Lakukan tindakan ROOM 3. Latihan ROOM melatih pergerakan
Transfer performance 4. Dampingi dan bantu pasien saat otot agar tidakkaku
mobilisasi dan bantu penuhi 4. Memenuhi kebutuhan klien
Setelah di lakukan tindakan
kebutuhan ADL pasien 5. Menjaga lingkungan agar klien
keperawatan selama 2x24 jam
5. Menyediakan lingkungan yang istirahat dngan tenang
Gangguan mobilitas fisik tratas
nyaman 6. mempercepat proses penyembuhan
idengan
6. Kolaborasi terapi fisik 7. menambah pengetahuan keluarga
Kriteria Hasil: 7. Penkes terhadap keluarga tentang
 TTV Normal gangguan mobilisasi dan perawatanya
 Klien dapat beristirahat
 dengan baik
 Kekuatan otot meningkat
Mengerti tujuan dan
peningkatan mobilisasi
3. NOC:
-Self care:Activity of Daily Living
Setelah di oakukan tindakan
keperawatan selama 2x30menit di
harapkan dengan Kriteria Hasil:
 Klien merasan yaman
Klien bebas dari bau badan
NIC:
Self careasisten:ADLs 1. untuk menjaga kebersihan klien
2. mencgah infeksi dan member rasa
1) Monitor keadaan kebersihan klien
nyaman
2) Jaga kebersihan tempat tidur
3. umtuk membersihkan dan
3) Bersihkan kulit klin dengan
mengetahui ada inflamasi yang
melakukan washlap di tempat tidur
terjadi
4) Bersihkan mulut,gigi,rambut dan kuku
4. untuk membersihkan dan tidak
klien
berbau
5) Ganti pakaian selimut dan kain klien
5. biar nyaman dan mencegah infeksi
6) Beri lotion pada kulit klien
6. biar kulit lembab
7) Dorong keluarga untuk menjaga
dan harum
kebersihan klien
7. menjaga kebrsihan klin
8) Kolaborasi pemberian obat
8. mmpercepat proses pnyembuhan
D. IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin 13-1- 1. Mengobservas ikeadaan umum pasien S: -
2020 2. Memberikan O2 10 LPM Non Rebreathing O: - Klien masih tampak sesak,
(11.30) Mask - Klien tampak berbaring lemah
(Diagnosa I) 3. Mengkaj itingkat kesadaran - Masi terdengar suara ronci
4. Mengauskultasi suara nafas - TD : 140/90 mmHg
5. Memantau respon neurologis dan - RR : 26 x/m
mengkolaboras iterapi obat - N : 113 x/m
6. Mengatur posisi pasien semi fowler - S : 36.8 c
- SPO2: 98%
A: Masalah belum teratasi
P: intrvensi di lanjutkan
- Pantau keluhan utama
-pantau TTV
- Pantau O2 4-5 LPM
2 Senin, 13-1- 1. Melakukan observasi TTV S: -
2020 2. Memonitor kekuatan otot O : -Klien tampak lemah belum sadarkan diri
(11.40) 3. Melakukan ROOM Pasif  Dalam beraktifitas klien tampak di bantu
(Diagnosa II) 4. Membatasi kunjungan keluarga klien keluarga dan
5. Mengkolaborasi dalam pemberian terapi  Skala tingkat aktifitas 2( menggunakan
bantuan keluarga dengan skor
2):(makan/minum, mobilitas di tempattidur,
berpindah, Ambulasi/ROM)
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 26 x/m
- N : 113 x/m
- S : 36.8 c
- SPO2 : 98%
A :Masalah belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan

-Membantu kebutuhan makan/minum, mobilitas

di tempat tidur, ambulasi/ROM .
3 Senin 13-1- 1) Memonitor keadaan kebersihan klien
2020 2) Menjaga kebersihan tempat tidur
(11:50) 3) Membersihkan kulit klien dengan S: -keluarga klien mengatakan klien sudah tidak bau,
(Diagnosa III) melakukan washlap di tempat tidur dan tidak kusut lagi.
4) Membersihkan mulut,gigi,rambut dan kuku O:
klien - Klien terlihat besih dan rapi
5) Mengganti pakaian selimut dan kain klien - Klien terlihat Kulit, gigi dan kuku bersih, rongga
6) Mememberi minyak pada kulit klien mulut segar dan rambut rapi
7) Mendorong keluarga untuk menjaga
kebersihan klien A:
8) Melakukan kolaborasi pemberian obat - Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dipertahankan:

1) Berikan bantuan sampai pasien sepenuhnya

dapat mengasumsika nperawatan diri
 1 Selasa , 14-1- 1. Mengobservasi keadaan umum pasien S: -
2020 2. Memberikan O2 4-5 LPM O: - Klien masih tampak sesak
(11:30 wita) 3. Mengkaji tingkat kesadaran - Klien tampak masih berbaring dengan gelisah
(Diagnosa 1) 4. Mengauskultasi suara nafas - Masih terdengar suara ronci
5. Memantau respon neurologis - TD : 140/90 mmHg
6. Mengkolaborasi terapi obat - RR : 26 x/m
- N : 113x/m
- S : 36.8 c
- SPO2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P: intrvensi di lanjutkan
- Pantau keluhan utama
-pantau TTV
- Pantau O2 4-5 LPM
2 Selasa , 13-1- 1. Melakukan observasi TTV S: -
2020 2. Memonitor kekuatan otot O : -Klien tampak lemah belum sadarkan diri
(11:40) 3. melakukan ROOM Pasif setiap 2 jam  skala tingkat aktifitas 1 ( menggunakan
(Diagnosa II) 4. membatasi kunjungan keluarga klien bantuan total dengan skor 1): (makan/minum,
5. mengkolaborasi dalam pemberian terapi mobilitas di tempat tidur, berpindah,
Ambulasi/ROM)
 - TD : 140/90 mmHg
- RR : 26 x/m
- N : 113 x/m
- S : 36.8 c
- SPO2 : 98%

A :Masalah belum teratasi

P :intervensi di lanjutkan
-Melakukan ROOM
-Membantu kebutuhan makan/minum, mobilitas
di tempat tidur.

3 Selasa, 14-1- 1. Memonitor keadaan kebersihan klien S: -

2020 2. Menjaga kebersihan tempat tidur O:
(11:50) 3. Membersihkan mulut,rambut dan kuku - klienterlihatbesih dan rapi
(Diagnosa III) klien - klienterlihatKulitdan kuku bersih.
4. Mendorong keluarga untuk menjaga
kebersihan klien A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dipertahankan:
 Berikan bantuan sampai pasien sepenuhnya
dapat mengasumsikan perawatan diri.
 Menjaga kebersihan tempat tidur
 Mendorong keluarga untuk menjaga
kebersihan klien
E. EVALUASI TINDAKAN

NO. Hari, Tanggal dan Evaluasi Paraf

DX Jam
I Rabu, 15-01-2020 S :-
11.30 wita O :klein tampak sesak
Masih terdengar suara ronchi
TD :140/80mmHg
N :98x/menit
RR :23x/mnit
S :36,4 c
SPO2 : 99 %
A :Masalah belum teratasi
P :Intervensi di lanjutkan

 Obsrvasi TTV

Perhatikan penyebab kesadaran menurun

II Rabu, 14-1-2020 S :-
11.40 wita O :Klien tampak rileks
Kebutuhan ADL : maka/minum, mobilitas di tempat tidur, berpindah, Ambulasi/ROM, Masih di
bantu orang lain
A :Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan

 latih ROOM pasif turun tempattidur

 Obsrvasi TTV

III Rabu, 15-1-2020 S: -

11.50wita O:
- Kulit, gigi dan kuku bersih, rongga mulut segar dan rambut rapi
- Klien terlihat bersih dan segar
- Klien masih membutuhkan bantuan untuk pemenuhan personal hygiene
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervens idipertahankan :

 Berikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri