LAPORAN PENDAHULUAN

CAP ( Community Acquired Pneumonia )

Dibuat Oleh

Intan Hikmatul Hasanah

1914201283

Pembimbing CI Pembimbing Klinik

( ) ( )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

CAP ( Comunnity Acquired Pneumonia )

I. DEFINISI

Community acquired pneumonia (CAP) adalah infeksi akut parenkim paru yang tidak
diperoleh di rumah sakit, fasilitas rawatan jangka panjang (selama 14 hari atau lebih), atau
kontak dengan sarana kesehatan.Community acquired pneumonia (CAP) ditegakkan dengan
gambaran klinis (seperti batuk, demam, sesak nafas) dan pencitraan paru yang biasanya akan
nampak infilrasi baru pada pencitraan paru. Evaluasi awal pada CAP dapat menentukan
kebutuhan manajemen perawatan pasien, memprediksi derajat keparahan penyakit dan angka
kematian.

Community acquired pneumonia merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas

signifikan pada dewasa meskipun telah banyak kemajuan yang dicapai baik dalam diagnosis
maupun pengobatan. The Global Burden of Disease Study (2013) mengumpulkan data dari
188 negara di dunia melaporkan bahwa infeksi saluran pernafasan bagian bawah merupakan
penyebab kematian kedua terbanyak. Angka kematian yang disebabka n CAP bervariasi dari
1% sampai 48 %. Infeksi saluran nafas bagian bawah masih tetap merupakan masalah utama
dalam bidang kesehatan, baik di negara yang berkembang maupun negara yang sudah maju.

II. PENYEBAB DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Pneumonia dapata disebabkan oleh bebagai macam mikroorganisme,yaitu
bakteri,virus ,jamur dan protozoa.Dari keputusan CAP yang diderita oleh masyarakat luar
negri banyak disebabkan bakteri Gram positif ,sedangkan pneumonia dirumah sakit banyak
disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh
bakteri anaerob. Secara umum bakteri yang berperan dalam pneumonia adalah
H.Influenza,Steptococcus Grup B Kuman atipik klamidia dan mikoplasma.
Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang
ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita CAP adalah bakteri Gram Negatif .Berdasarkan
Laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru diindonesia ( Medan, Jakarta, Surabaya,
Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan bahan dan metode pemeriksaan
mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil pemeriksaan sputum sebagai berikut :
  Klebsiella pneumonia 45,18%
 Streptococcus pneumoia 14,04%
 Streptococcus viridans 9,21%
 Staphylococcus aureus 9%
 Pseudomonas auruginosa 8,56%
 Streptococcus hemolyticus 7,89%
 Enterobacter 5,26%
 Pseudomonas spp 0,9%

Beberapa keadaan seperti malnutrisi,usia muda,kelengkapan imunisasi,kepadatan

hunian,definisi vitamin A ,definisi Zn,paparan asap rokok secara pasif dan faktor lingkungan
( polusi udara ) merupakan faktor resiko terjadinya pneumonia.

III. Anatomi Dan Fisiologi

1. Anatomi Saluran Nafas

Organ-organ pernafasan
a. Hidung
Merupakan saluran udara pertama yang mempunyai 2lubang, dipisahkan oleh sekat
hidung. Di dalamnyaterdapat bulu-bulu yang berfungsi untuk menyaring
danmenghangatkan udara (Mutaqqin, 2009).
 b. Faring
Merupakan persimpangan antara jalan nafas dan jalanmakanan, terdapat di dasar
tengkorak, di belakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulangleher.
Terdapat epiglotis yang berfungsi menutup laring pada waktu menelan makanan
(Mutaqqin, 2009).
c. Laring (pangkal tenggorok)
Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara terletak di depan
bagian faringsampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk kedalam trakea di
bawahnya (Mutaqqin, 2009).
d. Trakea (batang tenggorok)
Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16-20 cincin yang terdiri dari
tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda (huruf C). Sebelah
dalamdiliputi oleh sel bersilia yang berfungsi untukmengeluarkan benda-benda asing
yang masuk bersama-sama dengan udara pernafasan. Percabangan trakeamenjadi
bronkus kiri dan kanan disebut karina(Mutaqqin, 2009).
e. Bronkus (cabang tenggorokan)
Merupakan lanjutan dari trakea yang terdiri dari 2 buah pada ketinggian vertebra
torakalis IV dan V (Mutaqqin,2009).
f. Paru-paru
Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besarterdiri dari gelembung-gelembung
hawa (alveoli).Alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jikadibentangkan luas
permukaannya lebih kurang 90 meter persegi, pada lapisan inilah terjadi pertukaran
udara (Mutaqqin,2009).

Fisiologis pernafasan
Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udarayang mengandung oksigen dan
menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 sebagai sisa dari oksidasi keluar
daritubuh. Adapun guna dari pernafasan yaitu mengambil O2 yang di bawa oleh darah ke
seluruh tubuh untuk pembakaran,mengeluarkan CO2 sebagai sisa dari pembakaran yang
dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang, menghangatkan dan melembabkan udara.
Pada dasarnya sistem pernafasan terdiridari suatu rangkaian saluran udara yang
menghangatkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli.Terdapat
beberapa mekanisme yang berperan memasukkan udara ke dalam paru-paru sehingga
pertukaran gas dapat berlangsung. Fungsi mekanis pergerakan udara masuk dankeluar dari
paru-paru disebut sebagai ventilasi atau bernapas.Kemudian adanya pemindahan O2 dan
CO2 yang melintasi membran alveolus-kapiler yang disebut dengan difusi sedangkan
pemindahan oksigen dan karbondioksida antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh yang
disebut dengan perfusiatau pernapasan internal (Mutaqqin, 2009). Proses pernafasan :Proses
bernafas terdiri dari menarik dan mengeluarkan nafas. Satu kali bernafas adalah satu kali
inspirasi dan satu kaliekspirasi. Bernafas diatur oleh otot-otot pernafasan yangterletak pada
sumsum penyambung (medulla oblongata).Inspirasi terjadi bila muskulus diafragma telah
dapatrangsangan dari nervus prenikus lalu mengkerut datar.Ekspirasi terjadi pada saat otot-
otot mengendor dan ronggadada mengecil. Proses pernafasan ini terjadi karena adanya
perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru.
Proses fisiologis pernafasan dimana oksigen dipindah kandari udara ke dalam jaringan-
jaringan dan karbondioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi
tigastadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam
dan ke luar paru-paru. Stadium kedua adalah transportasi yang terdiri dari beberapa aspek
yaitu difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru(respirasi eksterna) dan antara darah
sistemik dengan sel-sel jaringan, distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan
penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus dan reaksi kimia, fisik dari
oksigen dan karbondioksida dengan darah. Stadium akhir yaitu respirasi sel dimana metabolit
dioksida untuk mendapatkan energi dankarbon dioksida yang terbentuk sebagai sampah
proses metabolisme sel akan dikeluarkan oleh paru-paru (Mutaqqin,2009)
IV. MANIFESTASI KLINIK
Gejala dan tanda klinis pneumonia bervariasi tergantung kuan penyebab,usia,status
imunologis dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis pneumonia bervariasi tergantung kuan
penyebab,usia,status imunologis dan beratnya penyakit.Manifestasi klinis berat yaitu sesak
dan sianosis. Gejala dan tanda pneumonia dibedakan gejala non
spesifik,pulmonal,pleural,dan ekstrapulmonal.
A. Gejala Spesifik
a. Demam
 b. Batuk dahak
c. Gelisah
d. Gangguan gastronintestinal seperti muntah,kembung,diare atau sakit perut
B. Gejala Pulmonal
a. Nafas Cuping hidung
b. Takipnea,dispenea dan apnea
c. Menggunakan otot interkostal dan abdominal
d. Wheezing
C. Gejala Pleura
Nyeri dada yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoia dan Staphylococcus
aureus
D. Gejala ekstrapulmonal
a. Abes kulit atau jaringan lunak pada kasus pneumonia karena Staphylococcus
aureus
b. Otitis media,konjungtivis,sinusitis dapat ditemukan pada kasus infeksi karena
H.Influenza,Steptococcus atau H.Influenza.
V. PATOFISIOLOGI
Mikro organisme masuk kesaluran nafas atas menyebabkan reaksi imun dan
mekanismen pertahanan terganggu kemudian membentuk kolonisasi mikroorganisme
sehingga terjadi inflamasi .Selain itu toksin yang dikeluarkan bakteri dapat secara
langsung merusak sel-sel sistem pernafasan bawah,termasuk produksi surfaktan alveoral
II.pneumonia bakteri mengakibatkan respon imun dan inflamasi yang paling mencolok
yang perjalanan nya tergambar jelas pada pneumonia pneumokokus ( Corwin,2008 ).
 VI. PATWAY KEPERAWATAN
CAP

Terjadi infeksi bakteri atau virus dengan antibodi

Reaksi radang pada alveoli

Perubahan struktur membran alveoli Akumulasi Sekret Dilawan Oleh PMN

Cairan merembes ke alveoli Obstruksi jalan nafas Pelepasan Interleukin

Atelektasis gangguan ventilasi Pelepasan prostalglandin

Difusi O2 & CO2 terganggu Bersihan Jalan Nafas Mempengaruhi Hipotalamus

Gangguan Pertukaran Gas Termosat Tubuh Terganggu

Suplai O2 ke jaringan berkurang Panas Hipertermi

Hipoksia jaringan Evaporasi

Bahan baku untuk metabolisme terbatas Resiko Kekurangan Volume Cairan

Produksi energy menurun

Aktifitas fisik menurun

Toleransi Aktivitas
 VII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan CAP dibagi menjadi:

a. Penderita rawat jalan

 Pengobatan suportif/simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antibiotik harus diberikan kurang dari 8jam
b. Penderita rawat inap diruang rawat biasa
 Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektroit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik,mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 8 jam
c. Penderita rawat inap di Ruang rawat intensif
 Pengobatan suportif/simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik,mukolitik.
- Pengobatan antibiotik kurang dari 8jam.
- Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.
VIII. Komplikasi
Komplikasi yang timbul dari pneumonia menurut Ngastiyah (2005) yaitu :
1. Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya
(ruang pleura) yang dapat terjadi bila mana suatu paru terinfeksi.
2. Otitis media akut adalah infeksi pada telinga bagian tengah, Otitis media akut sering
dijumpai pada anak-anak. Biasanya anak mengeluhkan nyeri disertai penurunan
pendegaran.
3. Emfisema adalah penyakit progresif jangka panjang pada paru-paru yang umumnya
menyebabkan napas menjadi pendek Secara bertahap, kerusakan jaringan paru pada
emfisema akan membuatnya kehilangan elastisitas. Kantung-kantung udara (alveoli)
pada paru-paru penderita juga rusak.
4. Meningitis adalah penyakit yang disebabkan oleh peradangan pada selaput pelindung
yang menutupi saraf otak dan tulang belakang yang dikenal sebagai meninges.
Peradangan biasanya disebabkan oleh infeksi dari cairan yang mengelilingi otak dan
sumsum tulang belakang.
5. Efusi pleura adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan di antara dua lapisan
pleura, Pleura merupakan membran yang memisahkan paru-paru dengan dinding dada
bagian dalam, Cairan yang diproduksi pleura ini sebenarnya berfungsi sebagai pelumas
yang membantu kelancaran pergerakan paru-paru ketika bernapas.
6. Abses paru dalah infeksi paru-paru. Penyakit ini menyebabkan pembengkakan yang
mengandung nanah, nekrotik pada jaringan paru- paru, dan pembentukan rongga yang
berisi butiran nekrotik atau sebagai akibat infeksi mikroba. Pembentukan banyak abses
dapat menyebabkan pneumonia atau nekrosis paru-paru.
7. Gagal napas adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial
normal O2 dan atau CO2 di dalam darah. Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang
disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida,
sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh.
8. Sepsis adalah suatu keadaan di mana tubuh bereaksi hebat terhadap bakteria atau
mikroorganisme lain.Sepsis merupakan suatu keadaan yang mesti ditangani dengan baik
yang berhubungan dengan adanya infeksi oleh bakteri. Bila tidak segera diatasi,Sepsis
dapat menyebabkan kematian penderita.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan sputum gram dan kultur sputum dengan sampel adekuat.
2. Pemeriksaan darah, leukositosis, led, kultur darah.
3. Radiologi, abnormalitas yang disebabkan adanya radang atau cairan ditandai
denganadanya konsolidasi dan kelainan bisa satu lobus atau lebih dan atau sebagai
dari lobus
X. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. Pengkajian focus
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien pneumonia (suyono, 2009)
1) Identitas
2) Riwayat penyakit sekarang
Hal yang perlu dikaji :
 Keluhan yang dirasakan klien
 Usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan
3) Riwayat penyakit dahulu
Hal yang perlu dikaji :
 Pernah menderita ISPA
 Riwayat terjadi aspirasi
 Sebutkan sakit yang pernah dialami
4) Riwayat penyakit keluarga
 Ada anggota keluarga yang sakit ISPA
 Ada anggota keluarga yang sakit pneumonia
5) Demografi
 Usia : anak, dewasa, lansia
 Lingkungan : pada lingkungan yang sering berkontaminasi dengan polusi
udara
6) Pola pengkajian Gordon
Hal-hal yang perlu dikaji :
 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Hal yang perlu dikaji yaitu kebersihan lingkungan, biasanya orang tua
menganggap anaknya benar- benar sakit jika anak sudah mengalami sesak
nafas.
 Pola nutrisi dan metabolic
Biasanya muncul anoreksia (akibat respon sistemik melalui control saraf
pusat), mual dan muntah (peningkatan rangsangan gaster sebagai dampak
peningkatan toksik mikroorganisme).
 Pola eliminasi
Penderita sering mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan
cairan melalui proses evaporasi karena demam.
 Pola istirahat-tidur
Data yang sering muncul pasien mengalami sulit tidur,karena sesak nafas,
sering menguap serta kadang terbangun pada malam hari karena
ketidaknyamanan.
 Pola aktivitas-latihan
Pasien tampak aktivitas menurun dan latihannya sebagai dampak kelemahan
fisik. Pasien akan mengalami bedrest dan kemampuan perawatan diri
 Pola kognitif-persepsi
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan biasanya
sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak
 Pola seksual-reproduksi
Kaji pasien mengenai :
Masalah atau perhatian seksual
Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri
Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan,
sentuhan dll)
Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
Efek terhadap kesehatan
Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rectum
 Pola eliminasi
Kaji pasien mengenai :
Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain
Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
Keyakinan budaya dan kesehatan
Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri
 Penggunaan bantuan untuk ekskresi
Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia,
rektum, prostat)
 Pola toleransi trhadap stress-koping
Kaji pasien mengenai :
Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
Tingkat stress yang dirasakan
Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
Strategi koping yang biasa digunakan
Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
 Pola keyakinan-nilai
Kaji pasien mengenai :
Latar belakang budaya/etnik
Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik
Tujuan kehidupan bagi pasien
Pentingnya agama/spiritualitas
Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan

2. Pemeriksaan fisik
Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya muncul yaitu :
Keadaan umum : tampak lemah, sesak nafas
Kesadaran : tergantung tingkat keparahan penyakit bisa somnolen
Tanda-tanda vital :
TD : hipertensi
Nadi : takikardi
RR : takipnea, dyspnea dan nafas dangkal
 Suhu : hipertermi
Pemeriksaan head to toe

a. Kepala Kulit kepala

Tujuan : Untuk mengetahui turgor kulit serta tekstur kulit kepala dan untuk mengetahui
adanya lesi atau bekas luka.
Inspeksi : lihat ada atau tidaknya lesi , warna coklat kehitaman, edema, dan distribusi
rambut.
Palpasi : raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur halus, kasar, akral
hangat atau dingin.

b. Rambut
Tujuan : Untuk mengetahui tekstur, warna, dan percabangan rambut serta untuk
mengetahui rontok dan kotor nya.
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata atau tidak, kotor atau tidak serta bercabang atau
tidak.
Palpasi : mudah rontok atau tidak, tekstur rambut kasar atau halus.

c. Kuku
Tujuan : Untuk mengetahui warna, keadaan kuku panjang atau tidak, serta mengetahui
kapiler refill.
Inspeksi : catat mengenai
warna biru : sianosi, merah peningkatan vesibilitas Hb, bentuk
bentuk : clubbing karena hypoxia pada kanker paru.
Palpasi : catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien
hypoxia lambat 5-15 detik)

d. Kepala /wajah
Tujuan : Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala serta mengetahui luka atau kelainan
pada kepala.
Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah apa bila muka kanan dan kiri tidak sama, misal lebih
condong ke kanan atau kiri, hal itu menunjukkan ada nya parase/kelumpuhan.
Palpasi : rasakan apabila adanyaluka, tonjolan patogik, dan respon nyeri dengan menekan
kepala sesuai kebutuhan.

e. Mata
Tujuan : Untuk mengetahui bentuk serta fungsi mata (medan penglihatan dan visus dan
ototo-otot mata), serta mengetahui adanya kelainan pandangan pada mata atau tidak.
Inspeksi : lihat kelopak mata ada lubang atau tidak, reflek berkedip baik/tidak,
konjungtiva dan sclera : merah atau konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin,
miosis atau medriasis.
Palpasi : tekan dengan ringan untuk mengetahui adanya TIO (Tekanan Intra Okuler) jika
ada peningkatan akan teraba keras (pasien dengan glaucoma/kerusakan dikus optikus)
adanya nyeri tekan atau tidak.

f. Hidung
Tujuan : Untuk mengetahui bentuk serat fungsi dari hidung dan mengetahui ada atau
tidaknya imflamasi atau sinusitis.
Inspeksi : simetris atau tidaknya hidung, ada atau tidaknya inflamasi, sert ada atau
tidaknya secret.
Palpasi : adanya nyeri tekan atau tidak.

g. Telinga
Tujuan : Untuk mengetahui keadaan telinga, kedalaman, telinga luar, saluran telinga,
gendang telinga.
Inspeksi : daun telinga simetris atau tidak, ukuran, warna, bentuk, kebersihan dan lesi.
Palpasi : tekan dun telinga adakah respon nyeri atau tidak serta rasakan kelenturan
kartilago.

h. Mulut dan faring

Tujuan : Untuk mengetahui kelainan dan bentuk pada mulut, dan mengetahui kebersihan
mulut.
Inspeksi : lihat pada bagian bibir apakah ada kelainan congenital (bibir sumbing)
kesimetrisan, warna, pembengkakan, lesi, kelembapan, amati juga jumlah dan bentuk
gigi, berlubang, warna plak dan kebersihan gigi.
Palpasi : pegang dan tekan pelan daerah pipi kemudian rasakan ada masa atau tumor,
oedem atau nyeri.

i. Leher
Tujuan : Untuk menentukan struktur integritas leher, bentuk serta organ yang berkaitan
untuk memeriksa sistem limfatik.
Inspeksi : amati tiroid, dan amati kesimetrisan leher dari depan, belakang dan samping.
Palpasi : pegang leher klien, anjurkan klien untuk menelan dan rasakan adanya kelenjar
tiroid.

j. Dada
Tujuan : Untuk mengetahui kesimetrisan, irama nafas, frekuensi, ada atau tidaknya nyeri
tekan, dan untuk mendengarkan bunyi paru.
Inspeksi : amati bentuk dada dan pergerakan dada kanan dan kiri, amati adanya retraksi
intercostal, amati pergerakan paru.
Palpasi : ada atau tidaknya nyeri tekan.
Perkusi : menentukan batas normal suara ketukan normal paru. Bunyi resonan atau sonor
pada seluruh lapang paru, jika disertai efusi pleura akan di dapati suara redup hingga
pekak, jika disertai pneumothoraks akan diserati bunyi hiperesonon.
Auskultasi : Untuk mengetahui ada atau tidaknya suara tambahan nafas, vesikuler,
wheezing/clecles, atau ronkhi.

k. Abdomen
Tujuan : Untuk mengetahui gerakan dan bentuk perut, mendengarkan bunyi peristaltik
usus, dan mengetahui ada atau tidaknya nyeri tekan pada organ dalam abdomen.
 Inspeksi : amati bentuk perut secara umum, warna, ada tidaknya retraksi, benjolan, ada
tidaknya simetrisan, serta ada atau tidaknya asietas.
Palpasi : ada atau tidaknya massa dan respon nyeri. Aukultasi : mendengarkan bising usu
normal 10-12x/menit.

l. Muskuloskeletal
Tujuan : Untuk mengetahui mobilitas kekuatan dari otot dan gangguan-gangguan di
daerah tertentu.
Inspeksi : mengenali ukuran adanya atrofi dan hiperatrofi, amati kekuatan otot dengan
memberi penahan pada anggota gerak atas dan bawah.

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi trachea bronchial, pembentukan
edema, peningkatan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan kapasistas pembawa oksigen darah.
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Standar Diagnosa Standar Luaran Keperawatan Standar Keperawatan Indonesia

Keperawatan Indonesia ( SIKI )
( SDKI ) ( SLKI )
1. Bersihan jalan nafas Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif :
tidak efektif tidak Berihan jalan napas setelah Observasi
efektif b.d inlamasi dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemampuan batuk
trachea maka diharapkan bersihan jalan 2. Monitor adanya retensi sputum
bronchial,pembentuka napas meningkat, dengan kriteria 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
n edema,peningkatan hasil : 4. Moniotr in put dan out put cairan
produksi sputum. - Produksi sputum menurun Terapeutik :
- Mengi Menurun 1. Atur posisi semi atau fowler
- Frekuensi napas 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Pola napas membaik 3. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik
ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu / dibulatkan selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
4. anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napaf
dalam yang ke-3
2. Gangguan pertukaran Pertukaran Gas Gangguan Pertukaran Gas:
gas b.d gangguan setelah dilakukan tindakan Observasi
kapasistas pembawa keperawatan maka diharapkan 1. Identifikasi faktor pencetus dan perada nyeri
oksigen darah pertukaran gas meningkat, dengan 2. Monitor kualitas nyeri ( mis.terasa tajam,tumptu,seperti
kriteria hasil : diremas-remas,ditimpa beban berat )
- Napas cuping hidung 3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
menurun 4. Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
- Bunyi napas tambahan 5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri.
menurun Terapeutik :
- Gelisah menurun 1. Atur interval waktu pemantauannsasuai dengan kondisi
- Pola napas membaik pasien.
2. Dokumentasikan hasil pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien.
3. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
3. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
b.d ketidak setelah dilakukan tindakan Observasi
seimbangan antara keperawatan maka toleransi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
suplai dan kebutuhan aktivitas meningkat,dengan kelelahan
oksigen kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Frekuensi Nadi Meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur
- Keluhan lelah Menurun 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
- Saturasi oksigen meningkat aktivitas
- Kemudahan dalam melakukan Terapeutik:
aktivitas sehari-hari 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
( mis,cahaya,suara,kunjungan )
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi:
1. Arjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
3. Anjurkan strategi koping untuk menggurangi
kelelahan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2017.Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetakkan III (revisi) Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.
Tim pokja SIKI DPP PPNI..Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi
1 Cetakkan II Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.
Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2019.Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1 Cetakkan II Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.
Danusantoso, Halim. 2000. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta:
Hipokrates