MAKALAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KASUS

MENGENAI PENYAKIT SISTEM SARAF : MENINGITIS
Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

DISUSUN OLEH :
Kelompok 11

Allgany Ernanda C.0105.18.001

Ika Dewi Pambudi Rahayu C.0105.18.011
Ria Triani C.0105.18.020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR
KOTA CIMAHI
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah adalah salah
satu sarana untuk mengembangkan kreativitas mahasiswa juga pengetahuan yang
dimiliki mahasiswa. Makalah ini merupakan suatu sumbangan pikiran dari penulis
untuk dapat digunakan oleh pembaca.

Makalah ini disusun berdasarkan data-data dan sumber-sumber yang telah

diperoleh penulis. Penulis menyusun makalah ini dengan bahasa yang mudah
dipahami oleh pembaca sehingga makalah ini dapat dengan mudah dimengerti
oleh pembaca. Pada akhirnya, penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dalam memahami konsep Laporan Pendahuluan dan Kasus
Mengenai Penyakit Sistem Saraf : Meningitis.
.

Cimahi, 08 September 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................01
1.1 Latar Belakang.......................................................................................01
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................02
1.3 Tujuan Penulisan....................................................................................02
1.4 Manfaat Penulisan..................................................................................02
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Meningitis................................................................................03
2.2 Etiologi Meningitis................................................................................03
2.3 Menifestasi Klinis Meningitis................................................................04
2.4 Klasifikasi Meningitis............................................................................04
2.5 Patofisiologi Meningitis.........................................................................05
2.6 Pathways Meningitis..............................................................................06
2.7 Komplikasi Meningitis...........................................................................08
2.8 Pemeriksaan Diagnostic Meningitis......................................................08
2.9 Penatalaksanaan Klinis Meningitis........................................................10
2.10Pengkajian Meningitis...........................................................................11
2.11Analisa Data Penyakit Meningitis.........................................................13
2.12Diagnosa Keperawatan..........................................................................20
2.13Rencana Asuhan Keperawatan Meningitis............................................25
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian..............................................................................................50
3.2 Analisa Data...........................................................................................51
3.3 Diagnosa Keperawatan..........................................................................55
3.4 Perencanaan Keperawatan.....................................................................57
3.5 Implementasi Keperawatan....................................................................72
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan............................................................................................82
4.2 Saran......................................................................................................82
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................83
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi di Indonesia masih merupakan masalah kesehatan
yang utama. Salah satu penyakit tersebut adalah infeksi sususnan saraf
pusat. Penyebab infeksi susunan saraf pusat adalah virus, bakteri atau
microorganism lain. Meningitis merupakan penyakit infeksi dengan angka
kematian berkisar antara 18-40% dan angka 30-50%. Dalam pengertian
lainnya, meningitis yaitu penyakit infeksi dari cairan yang mengelilingi otak
dan spinal cord. Classic triad dari meningitias adalah demam, leher kaku,
sakit kepala, dan perubahan di status mental (van de Beek, 2004). System
saraf pusat manusia dilindungi dari benda-benda asing oleh Blood Brain
Barrier dan oleh tengkorak, sehingga apabila terjadi gangguan pada
pelindung tersebut, system saraf pun akan diserang oleh pathogen tersebut.

Di Indonesia pada tahun 2010 jumlah kasus meningitis terjadi pada

laki-laki sebesar 12.010 pasien dan pada wanita sebesar 7.731 pasien.
Dilaporkan pasien yang meninggal dunia sebesar 1.025 (Menkes RI, 2011).

Pada banyak kasus, gejala klinik meningitis saling tumpang tindih

karena etiologinya sangat bervariasi. Oleh karena itu, sangat diperlukan
tenaga kesehatan perawat yang menguasai pemahaman dan memiliki jiwa
yang kompeten dalam melakukan asuhan keperawatan dengan diagnose
medis meningitis.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan meningitis?
2. Apa penyebab dari meningitis?
3. Bagaimana konsep penyakit menginitis?
4. Bagaimana konsep asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
dengan meningitis?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Agar mahasiswa dapat memahami definisi meningitis.
2. Agar mahasiwa mengetahui penyebab dari meningitis.
3. Agar mahasiswa dapat memahami konsep penyakit meningitis.
4. Agar mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan yang diberikan
pada pasien dengan meningitis.

1.4 Manfaat penulisan

1. Mahasiswa mampu memahami definisi meningitis.
2. Mahasiwa dapat mengetahui penyebab dari meningitis.
3. Mahasiswa mampu memahami konsep penyakit meningitis.
4. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan yang diberikan pada
pasien dengan meningitis.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Definisi
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak
dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ
jamur (Smeltzer & Bare, 2001).
Definisi lain menyebutkan bahwa meningitis adalah peradangan pada
selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang
menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Muttaqin, 2008).

2.2 Etiologi
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, antara lain :
1. Kuman sejenis
Pneumococcus sp, Hemofilus influenza, Staphylococcus, Streptococcus,
E. coli, Meningococcus, dan Salmonella yang merupakan penyebab
infeksi pada tempat lain pada tubuh dan masuk melalui aliran darah
(hematogen).
2. Komplikasi penyebaran tuberculosis primer biasanya dari paru dan
perluasan langsung dari infeksi (perkontinuitatum).
3. Implantasi langsung seperti akibat trauma kepala terbuka, tindakan
bedah otak, pungsi lumbal.
4. Aspirasi dari cairan amnion dan infeksi kuman secara transplasental
pada neonatus.
5. Faktor predisposisi
Jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan wanita.
6. Faktor imunologi
Defisiensi mekanisme imun, defisiensi immunoglobulin.
2.3 Manifestasi Klinis
1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering)
2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif,
dan koma.
3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sebagai berikut :
- Rigiditas nukal ( kaku leher )
Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya
spasme otot-otot leher.
- Tanda kernik positif
Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah
abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.
- Tanda brudzinki
Bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul.
Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi
maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremitas yang
berlawanan.
4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.
5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat
eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan
karakteristik tanda-tanda vital (melebarnya tekanan pulsa dan
bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan
penurunan tingkat kesadaran.
6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.
7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia :
Demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan
tanda koagulopati intravaskuler diseminata (Muttaqin, 2008).

2.4 Klasifikasi
Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi
pada cairan otak, yaitu :
 1. Meningitis serosa
Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan
otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium
tuberculosa. Penyebab lainnya Virus, Toxoplasma gondhii dan
Ricketsia.
2. Meningitis purulenta
Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan
medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae
(pneumococcus), Neisseria meningitis (meningococcuss), Streptococcus
haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa
(Smeltzer & Bare, 2008).

2.5 Patofisiologi
Secara umum patofisiologi meningitis yaitu :
Infeksi mikroorganisme terutama bakteri dari golongan kukus seperti
streptococcus, staphylococcus, meningococcus, pneuemococcus, dan dari
golongan lain seperti tersebut diatas menginfeksi tonsil, bronkus, dan
saluran cerna. Mikroorganisme tersebut mencapai otak mengikuti aliran
darah. Di otak mikro organisme berkembang biak membentuk koloni.
Koloni mikroorganisme itulah yang mampu menginfeksi lapisan otak atau
meningen. Kumpulan toksik mikroorganisme, jaringan meningen yang
rusak, cairan sel berkumpul menjadi satu membentuk cairan yang kental
yang disebut pustula. Karena sifat cairannya tersebut penyakit ini populer
disebut meningitis purulenta. Toxic yang dihasilkan oleh mikroorganisme
melalui hematogen sampai ke hipotalamus.

Hipotalamus kemudian menaikkan suhu sebagai tanda adanya bahaya.

Kenaikan suhu di hipotalamus akan diikuti dengan peningkatan mediator
kimiawi akibat peradangan seperti prostaglandin, epinefrin, norepinefrin.
Kenaikan mediator tersebut dapat merangsang peningkatan metabolisme
sehingga dapat terjadi kenaikan suhu di seluruh tubuh, rasa sakit kepala,
 peningkatan respon gastrointestinal yang memunculkan rasa mual dan
muntah. Volume pustula yang semakin meningkat dapat mengakibatkan
peningkatan desakan di dalam intrakranial. Desakan tersebut dapat
meningkatkan rangsangan di Cortex cerebri yang terdapat pusat pengaturan
sistem gastrointestinal sehingga merangsang munculnya muntah dengan
cepat, juga dapat terjadi gangguan pusat pernapasan.

Peningkatan tekanan intrakranial tersebut juga dapat mengganggu fungsi

sensorik maupun motorik serta fungsi memori yang terdapat pada
cerebellum sehingga penderita mengalami penurunan respon kesadaran
terhadap lingkungan atau penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran ini
dapat menurunkan pengeluaran sekresi trakeobronkial yang berakibat pada
penumpukan sekret di trakea dan bronkial. Kondisi ini berdampak pada
penumpukan sekret di trakea dan bronkus sehingga bronkus dan trakea
menjadi sempit. Peningkatan tekanan intrakranial juga dapat berdampak
pada munculnya fase eksitasi yang terlalu cepat pada neuron sehingga
memunculkan kejang.

Respon saraf perifer juga tidak bisa berlangsung secara kondusif, ini yang
secara klinis dapat memunculkan respon yang patologis pada jaringan
tersebut seperti munculnya tanda kernig dan brudinsky. Kejang yang terjadi
dapat mengakibatkan spasme pada otot bronkus, kemudian spasme dapat
mengakibatkan penyempitan jalan nafas.

2.6 Pathways
Di halaman berikutnya
↓ aliran darah ke otot
↓
↑ TD sistemik
↓ Suhu tubuh ↑
Kesadaran ↓ ↓
↓ Hipertermia
Respon berkurang
↓
Gg sensori persepsi

7
2.7 Komplikasi Meningitis
1. Hidrosefalus obstruktif
2. Meningococcal Septicemia (mengingocemia)
3. Sindrome water-friderichen
Septik syok, DIC, dan perdarahan adrenal bilateral
4. SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone)
5. Efusi subdural
6. Kejang
7. Edema dan herniasi serebral
8. Cerebral palsy
9. Gangguan mental
10. Gangguan belajar
11. Attention deficit disorder

2.8 Pemeriksaan Diagnostic

1. Pemeriksaan rangsangan meningeal
- Pemeriksaan kaku kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa
fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif atau negatif bila
didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala
disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan
kedada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi
kepala. (Harsono. 2007).
- Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi
pada panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut
sejauh mungkin tanpa rasa nyeri. Tanda kernig positif atau negatif
bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 ( kaki tidak dapat
diekstensi sempurna) disertai spasme otot pada biasanya diikuti rasa
nyeri. (Harsono. 2007).
- Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinski Leher)

8
 Pasien berbaring terlentang dan pemeriksaan meleteakkan tangan
kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien
kemudian dilakukan fleksi kepada dengan cepat kearah dada sejauh
mungkin. Tanda brudzinski I positif atau negatif bila pada
pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. (Harsono. 2007).
- Pemeriksaan tanda Brudzinski II (Brudzinski kontra lateral tungkai)
Pasien terbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada
sendi panggul (seperti pada pemeriksaan kernig). Tanda brudzinski
II positif atau negatif bila pada pemeriksaa terjadi fleksi involunter
pada sendi panggul dan lutut kontralateral. (Harsono. 2007)
2. Analisis CSS dari fungsi lumbal
Pada meningitis bakterial terdapat tekanan yang meningkat, cairan
keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa
meningkat, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri. Sedangkan
pada meningitis virus terdapat tekanan yang bervariasi, cairan CSS
biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya
normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur
khusus.
3. Glukosa serum : meningkat ( meningitis )
4. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )
5. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil (
infeksi bakteri )
6. Elektrolit darah : Abnormal .
7. ESR/LED : meningkat pada meningitis
8. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan
daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi
9. MRI/ CT Scan : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat
ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor
10. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra
kranial.
2.9 Penatalaksanaan Klinis
a. Medis (Farmakologi)
Penatalaksanaan medis lebih bersifat mengatasi etiologi dan perawat
perlu menyesuaikan dengan standar pengobatan sesuai dengan tempat
bekerja yang berguna sebagai bahan kolaborasi dengan tim medis.
Penatalaksaan pengobatan meningitis meliputi pemberian antibiotic
yang mampu melewati barrier darah ke ruang sub arachnoid dalam
konsentrasi ynag cukup untuk menghentikan pembengkakan bakteri.
Biasanya menggunakan sefaloposforin generasi keempat atau sesuai
dengan hasil uji resistensi antibiotic agar pemberian antimikroba lebih
efektif digunakan.
Obat anti infeksi (meningitis tuberkulosa) :
- Isoniazid 10-20 mg/kgBB/24jam. Oral 2x sehari maksimal 500 mg
selama 1 setengah tahun.
- Rifampisin 10-15 mg/kgBB/24jam. Oral 1x sehari selama 1 tahun.
- Streptomisin sulfat 20-40 mg/kgBB/24jam. IM 1-2X sehari selama 3
bulan.

Obat anti infeksi (meningitis bacterial) :

- Sefalosporin generasi ketiga
- Amfisilin 150-200 mg/kgBB/24jam. IV 4-6x sehari.
- Klorafenikol 50 mg/kgBB/24jam. IV 4x sehari

Pengobatan simtomatis :
- Antikonvulsi, Diazepam IV 0,2-0,5 mg/kgBB/dosis atau rectal 0,4-
0,6 mg/kgBB atau Fenitoin 5 mg/kgBB/24jam 3x sehari atau
Fenobarbital 5-7 mg/kgBB/24jam 3x sehari.
- Antipiretik : paracetamol / asam salosolat 10 mg/kgBB/dosis
- Antiedema serebri : Diuretikosmotik seperti mannitol dapat
digunakan untuk mengobati edema serebri.
 b. Keperawatan
- Pemenuhan oksigenasi dengan O2
- Pemenuhan hidrasi atau pencegahan syok hipovolemik dengan
pemberian tambahan volume cairan intravena.

2.10 Pengkajian keperawatan

a. Keluhan utama
Sakit kepala atau demam
b. Riwayat kesehatan sekarang
Gejala yang timbul seperti sakit kepala, demam, dan keluhan kejang.
Kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk, bagaimana sifat
timbulnya, dan stimulus apa yang sering menimbulkan kejang.
c. Riwayat kesehatan sebelumnya
Riwayat sakit TB paru, infeksi jalan napas bagian atas, otitis media,
mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya
pengaruh immunologis pada masa sebelumnya perlu ditanyakan pada
pasien. Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien,
seperti pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic
dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic).
d. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat sakit pada keluarganya berupa riwayat TB paru, infeksi jalan
napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf,
riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis.
e. Riwayat psikososialspiritual
Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien
juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya
dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat.
f. Pemfis persistem
- Tanda-tanda vital
Meliputi pemeriksaan kesadaran, tekanan darah, denyut nadi,
pernafasan dan temperatur tubuh.
- System Respirasi
Peningkatan kerja pernapasan pada fase awal. Mengkaji apakah ada
keluhan seperti sesak nafas, irama nafas tidak teratur, takipnea, ronchi,
sumbatan jalan nafas dan apnea.
- System Kardiovaskuler
Td meningkat, nadi menurun, tekanan nadi berat (berhubungan
dengan peningkatan tik dan pengaruh pada pusat vasomotor),
takikardia, disritmia (pada fase akut) seperti disritmia sinus.
- Sistem Sensori
Afasia atau kesulitan dalam berbicara, mata (ukuran/ reaksi pupil),
unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya (peningkatan TIK),
nistagmus (bola mata bergerak-gerak terus menerus)
- System Saraf
Tingkat kesadaran,kejang, GCS, pemeriksan saraf kranial II (optikus),
III (oculomotorius), V (trigeminal), IV (troklearis), VI (abdusen), VII
(fasialis), atau VIII (vestibulocochlear), pemeriksaan status system
sensori dan motorik, pemeriksaan refleks, kerniq atau brudzinski
positif (+) dan atau tanda kernig (+) merupakan indikasi adanya iritasi
meningeal (fase akut).
- System Musculoskeletal
Reflex tendon dalam terganggu, babinski (+), refleks abdominal
menurun/ tidakl ada, refleks kremastetik hilang pada laki-laki.
- System Perkemihan
Adanya inkontinensia dan / atau retensi.
- System Integumen
Turgor kulit jelek.
2.11 Analisa Data

No Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds : Gangguan fungsi sensorik, Bersihan jalan nafas

- Dispnea motoric, memori tidak efeketif
- Sulit bicara ↓
- Ortopnea Respon kesadaran ↓
Do : ↓
- Batuk tidak efektif Pengeluaran sekresi
- Tidak mampu batuk trakeobronkial
- Sputum berlebih ↓
- Mengi, wheezing/ Penumpukan secret
ronkhi ↓
- Meconium di jalan Bersihan jalan nafas tidak
nafas efektif
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi nafas ↓
- Frekuensi nafas berubah
- Pola nafas berubah

2 Ds : Disfungsi neuromuscular Pola nafas tidak efektif

- Dyspnea ↓
- Ortopnea Fase eksitasi di neuron
Do : ↓
- Penggunaan otot Kejang
bantu nafas ↓
Spasme pada otot bronkus
 - Fase ↓
ekspirasi Penyempitan jalan nafas
memanjnag ↓
- Pola nafas abnormal Pola nafas tidak efektif
- Pernafasan pursed-lip
- Pernafasan cuping
hidung
- Diameter thorax
anterior-posterior
↑
- Ventilasi semenit ↓
- Kapasitas vital ↓
- Tekanan ekspirasi ↓
- Tekanan inspirasi ↓
- Ekskursi dada berubah

3 Ds : ↑ penekanan intrakanial Perfusi perifer tidak

- Parastesia ↓ efektif
- Nyeri ↓ aliran darah arteri vena
ekstermitas Do : ↓
- CRT >3 detik Suplai O2 ↓
- Nadi perifer ↓ / ↓
tidak teraba Perfusi perifer tidak efektif
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit ↓
- Edema
- Penyembuhan luka
lambat
- Indeks ankle-brachial
0,90
- Bruit femoral
4 Ds : - Proses penyakit Hipertermia
Do : ↓
- Suhu tubuh diatas Mikroorganisme masuk
normal (streptococcus, stapilococcus,
- Kulit merah meningococcus)
- Kejang ↓
- Takikardi Tonsil, bronkus, saluran
- Takipnea cerna terinfeksi
- Kulit terasa hangat ↓
Otak
↓
Membentuk koloni
↓
Lapisan otak terinfeksi
(meningen)
↓
Toksik
↓
Hipotalamus
↓
Suhu hipotalamus ↑
↓
↑ mediator kimiawi
(prostaglandin,
epinefrin, norepinefrin)
↓
Suhu tubuh ↑
↓
Hipertermia
5 Ds : Pustula Hypovolemia
- Merasa lemah ↓
- Mengeluh haus Volume pustula ↑
Do : ↓
- Frekuensi nadi ↑ ↑ tekanan intracranial
- Nadi teraba lemah ↓
- TD ↓ ↑ rangsangan korteks serebri
- Tekanan nadi ↓
menyempit Muntah cepat
- Turgor kulit ↓ ↓
- Membrane Kurangnya intake
mukosa kering cairan
- Volume urine ↓ ↓
- Hematocrit ↑ Hypovolemia
- Pengisian vena ↓
- Status mental berubah
- Suhu tubuh ↑
- Konsentrasi urine ↑
- BB ↓ tiba-tiba

6 Ds : - Kejang Resiko injury

Do : - ↓
Respon saraf perifer tidak
kondusif
↓
Kernig & burdinsky
↓
Resiko injury
7 Ds : Toksik Deficit nutrisi
- Cepat kenyang ↓
setelah makan Hipotalamus
- Kram / nyeri abdomen ↓
- Nafsu makan Suhu hipotalamus ↑
↓ Do : ↓
- BB ↓ min. 10% ↑ mediator kimiawi
dibawah ideal (prostaglandin,
- Bising usus hiperaktif epinefrin, norepinefrin)
- Otot pengunyah lemah ↓
- Otot menelan lemah ↑ gastrointestinal
- Membrane ↓
mukosa pucat Mual & muntah
- Sariawan ↓
- Serum albumin ↓ Deficit nutrisi
- Rambut rontok
berlebihan
- Diare

8 Ds : Masalah yang dihadapi Meningitis purulenta Deficit pengetahuan

Do : ↓
- Menunjukkan Ansietas
perilaku tidak sesuai ↓
anjuran Kurangnya terpapar
- Menunjukkan persepsi informasi
keliru terhadap ↓
masalah Deficit pengetahuan
- Menjalani
pemeriksaan tidak
tepat
- Menunjukkan perilaku
berlebihan
9 Ds : - ↑ gastrointestinal Gangguan integritas kulit
Do : ↓
- Kerusakan jaringan dan/ Mual & muntah
atau lapisan kulit ↓
- Nyeri Deficit nutrisi
- Perdarahan ↓
- Kemerahan Perubahan status nutrisi
- Hematoma ↓
Gangguan integritas kulit

10 Ds : Pustula Gangguan persepsi

- Mendengar suara ↓ sensori
bisikan atau Volume pustula ↑
melihat bayangan ↓
- Merasakan sesuatu ↑ tekanan intracranial
melalui indera ↓
- Menyatakan kesal ↓ aliran darah ke otot
↓
Do : ↑ TD sistemik
- Distorsi sensori ↓
- Respons tidak sesuai Kesadaran
- Menyendiri ↓
- Melamun ↓
- Konsentrasi buruk Respon berkurang
↓
Gg persepsi sensori
Ds : Proses penyakit Ansietas
- Mengeluh pusing ↓
- Anoreksia Mikroorganisme masuk
- Palpitasi (streptococcus, stapilococcus,
meningococcus)
Do : ↓
- Tampak gelisah Tonsil, bronkus, saluran
- Tampak tegang cerna terinfeksi
- Sulit tidur ↓
- Frekuensi nafas ↑ Otak
- Frekuensi nadi ↑ ↓
- TD ↑ Membentuk koloni
- Diaphoresis ↓
- Tremor Lapisan otak terinfeksi
- Muka tampak pucat (meningen)
- Suara bergetar ↓
- Kontak mata buruk Toksik
- Sering berkemih ↓
- Berorientasi pada Meningen rusak
masa lalu ↓
Membentuk cairan sel kental
↓
Pustula
↓
Meningitis purulenta
↓
Ansietas
2.12 Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuscular
3. Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b.d proses penyakit (adanya infeksi)
5. Hypovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Resiko injury b.d kejang tonik klonik, disorientasi
7. Deficit nutrisi b.d mual, muntah, anoreksia
8. Deficit pengetahuan b.d proses penyakit, prosedur perawatan pengobatan
9. Gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas, status nutrisi
10. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penginderaan
11. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
2.13 Perencanaan Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan nafas tidak Tupan : Manajemen jalan nafas. Manajemen jalan nafas.
efektif b.d hipersekresi Setelah dilakukan Observasi Observasi
jalan nafas. tindakan keperawatan, - Monitor pola nafas berupa - Untuk memantau frekuensi
diharapkan bersihan jalan frekuensi, kedalaman, dan dan kedalaman serta usaha
nafas tidak efektif dapat usaha nafas nafas pasien
teratasi. - Monitor bunyi nafas - Untuk memantau bunyi
tambahan misalnya nafas tambahan pada pasien
Tupen : gurgling, mengi, wheezing, - Untuk memantau
Setelah dilakukan dan ronkhi kering karakteristik sputum
tindakan keperawatan, - Sputum meliputi jumlah, mengenai jumlah warna
diharapkan adanya warna dan aroma. dan aroma agar segera
sputum dapat berkurang ditindaklanjuti
Terapeutik
dengan kriteria hasil :
- Pertahankan kepatenan Terapeutik
- Tidak batuk efektif -
jalan nafas dengan head-tilt - Untuk mempertahankan
- Mampu batuk
kepatenan jalan nafas
- Sputum berkurang

25
- Mengi, wheezing/ dan Chinlift jika curiga
ronkhi berkurang trauma cervical
- Meconium di - Posisikan semifowler atau
jalan nafas fowler
- Gelisah berkurang - Berikan Minum hangat
- Sianosis berkurang - Lakukan fisioterapi dada
- Bunyi nafas ↓ jika perlu
berkurang - Lakukan penghisapan lendir
- Frekuensi nafas stabil kurang dari lima belas detik
- Pola nafas - Lakukan hiperoksigenasi
tidak berubah sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan mcgill
- Berikan oksigen jika perlu.
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 mili per hari Jika tidak
pasien jika dicurigai adanya
trauma servikal
- Agar pasien merasa
nyaman dan dapat bernapas
dengan lebih lega
- Untuk menambah
kepatenan jalan nafas
- Untuk menghindari
penumpukan lendir pada
saluran napas
- Agar pasien dapat bernapas
tanpa hambatan dengan
adanya sumbatan
Edukasi
- Agar saluran napas dalam
keadaan lembab dan
memandirikan pasien

2 Pola nafas tidak efektif b.d
disfungsi neuromuscular.
kontraindikasi dan ajarkan
teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Jika perlu
Tupan : Pemantauan respirasi
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan, - Monitor frekuensi Irama
masalah Pola nafas tidak kedalaman dan upaya
efektif dapat teratasi. nafas
- Monitor pola nafas seperti
Tupen : bradypnea, takipnea,
Setelah dilakukan hiperventilasi, kussmaul,
tindakan keperawatan, Cheyne stokes, biot, ataksik.
- Monitor kemampuan batuk
efektif
dengan mengajarkan pasien
teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Agar pemberian terapi
medis dapat diberikan
kepada pasien secara tepat
diagnosis dan tepat obat
Pemantauan respirasi
Observasi
- Untuk mengetahui frekuensi
Irama kedalaman dan upaya
nafas pasien
- Untuk memantau Bagaimana
pola nafas pasien
- Untuk memantau
kemampuan batuk efektif
pasien
obstruksi jalan nafas - Monitor adanya - Untuk memantau Apakah
teratasi dengan kriteria : produksi sputum ada produksi sputum pada
- Penggunaan otot - Monitor adanya sumbatan pasien
bantu nafas berkurang jalan nafas - Untuk memotong Apakah
- Fase ekspirasi - Palpasi kesimetrisan ekspansi ada atau tidaknya sumbatan
memanjang berkurang paru Jalan napas yang dialami
- Pola nafas membaik - Auskultasi bunyi nafas pasien
- Pernapasan - Monitor saturasi oksigen - Untuk mengetahui
pursed lips - Monitor nilai AGD kesimetrisan ekspansi paru
berkurang - Monitor hasil x-ray thorax pasien
- Pernapasan - Untuk mengetahui suara
Terapeutik
cuping hidung bunyi nafas pasien Apakah
- Atur interval
berkurang normal atau tidak
pemantauan respirasi
- Kenaikan diameter - Memantau saturasi oksigen
sesuai kondisi pasien
thorak anterior pada pasien
- Dokumentasikan
posterior berkurang - Memantau nilai AGD pasien
hasil pemantauan
- Kenaikan ventilasi - Memantau dan mendiagnosa
semenit Edukasi hasil x-ray thorax pasien
- Kenaikan
kapasitas vital
 - Kenaikan - Jelaskan tujuan dan Terapeutik
tekanan ekspirasi prosedur pemantauan serta - Untuk mengatur interval
- Kenaikan informasikan hasil pemantauan respirasi yang
tekanan inspirasi pemantauan Jika perlu sesuai dengan kondisi pasien
- Ekskursi dada
berubah Edukasi
mulai - Agar pasien dan keluarga
berkurang mengetahui maksud dan
tujuan prosedur Pemantauan
dan mengetahui hasil dari
pemantauan

3 Perfusi jaringan tidak Tupan : Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi

efektif b.d penurunan Setelah dilakukan Observasi Observasi
aliran darah vena arteri. tindakan keperawatan, - Periksa sirkulasi perifer. - Untuk mengetahui kebutuhan
diharapkan perfusi - Identifikasi faktor risiko oksigen dalam tubuh.
perifer efektif. gangguan sirkulasi. - Untuk mengetahui gangguan
perfusi periver
Tupen :
Setelah dilakukan - Monitor panas, kemerahan, - Untuk mengetahui tanda-
tindakan keperawatan, nyeri, atau bengkak pada tanda infeksi
diharapkan masalah ekstremitas.
penurunan volume cairan Terapeutik
teratasi dengan kriteria Terapeutik - Agar tidak mengganggu
hasil : - Hindari pemasangan infus kenyamanan pasien karna
- Pengisian kapiler < 3 atau pengambilan darah di adanya keterbatasan fisik
detik area keterbatasan perfusi.
- Nadi perifer teraba - Hindari pengukuran tekanan Edukasi
- Akral tidak darah pada ekstremitas - Memandirikan pasien dalam
teraba dingin dengan keterbatasan perfusi. diet guna perbaiki sirkulasi
- Warna kulit pasien.
tidak pucat Edukasi - Agar pasien mengetahui
- Turgor kulit ↑ - Ajarkan program diet untuk tanda dan gejala perfusinya.
- Edema berkurang memperbaiki sirkulasi.
- Penyembuhan luka - Informasikan tanda dan
mulai cepat gejala darurat yang harus
dilaporkan.

4 Hipertermi b.d proses
penyakit (adanya infeksi).
- Indeks ankle
branchial <
0.90 berkurang
- Bruit
femoral
berkurang
Tupan : Manajemen hipertermia Manajemen hipertermia
Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan, - Identifikasi penyebab - Untuk mengetahui apa
diharapkan hipertermia hipertermia misalnya penyebab hipertermi pada
dapat teratasi. dehidrasi terpapar pasien
lingkungan panas - Pemantau suhu tubuh apakah
Tupen : atau penggunaan mengalami kenaikan yang
Setelah dilakukan inkubator sangat drastiss atau tidak
tindakan keperawatan, - Monitor suhu tubuh - Untuk memantau kadar
proses penyakit dapat - Monitor kadar elektrolit elektrolit yang ada pada
berkurang dengan - Monitor keluaran urine tubuh pasien
kriteria hasil : - Monitor komplikasi - Memantau seberapa sering
- Suhu tubuh normal akibat hipertermia pasien mengeluarkan urine
- Kulit merah Terapeutik - Memantau akibat dari
berkurang - Sediakan lingkungan dingin komplikasi hipertermia
- Kejang menghilang - Longgarkan /
Terapeutik
- Takikardi berkurang lepaskan pakaian
- Untuk menyeimbangkan
- Takipnea berkurang - Membasahi dan
suhu lingkungan dengan
- Kulit normal kipasi permukaan
suhu tubuhnya
tubuh
- Agar tidak menambah atau
- Berikan cairan oral
meningkatkan suhu pasien
- Ganti liner setiap hari atau
akibat pakaian yang ketat
lebih sering jika mengalami
- Agar pasien merasa nyaman
hiperhidrosis
- Agar pasien tidak dehidrasi
- Melakukan pendinginan
- Untuk mencegah terjadinya
eksternal
perkembangan bakteri akibat
- Hindari pemberian
keringat pasien
antipiretik atau
- Agar suhu pasien sesuai
aspirin.
dengan lingkungan
Edukasi :
Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian - Untuk menghindari efek
cairan dan elektrolit samping atau komplikasi
intravena yang tidak diinginkan
- Untuk memperlancar saturasi
oksigen pasien

Edukasi
- Untuk memberi rasa nyaman
pasien dan berbaring dengan
teknik yang benar

Kolaborasi
- Agar pemberian cairan dan
elektrolit melalui intravena
sesuai dengan dosis

5 Hypovolemia b.d Tupan : Manajemen Hipovolemia Manajemen Hipovolemia

kehilangan cairan secara Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan Keperawatan,
aktif, kurangnya intake diharapkan Hipovolemia - Periksa tanda dan gejala
cairan. teratasi. Hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat,
Tupen : nadi terasa lemah, tekanan
Setelah dilakukan darah menurun, tekanan nadi
tindakan keperawatan, menyempit, turgor kulit
kurangnya cairan tubuh menurun, membran mukosa
dapat membaik dengan kering, volume urine
kriteria hasil : menurun, hematocrit
- Tekanan darah meningkat, haus, lemah)
normal (TD : - Monitor intake dan output
120/80 mmHg) cairan
- Kecemasan
berkurang Terapeutik
- Tidak terlihat pucat - Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified
Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
- Untuk mengetahui tanda dan
gejala Hipovolemia pada
klien
- Untuk mengetahui masukan
dan keluaran cairan
perdarahan pada klien
Terapeutik
- Untuk mengetahui kebutuhan
cairan bagi klien
- Untuk membuat klien
nyaman dengan posisi
tersebut
- Untuk memenuhi asupan
cairan klien melalui
mulut/oral pada klien
Edukasi
Edukasi
- Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
Plasmate)
- Kolaborasi pemberian produk
darah
- Untuk memberikan
pemahaman kepada klien
tentang memperbanyak
asupan cairan agar bisa
terpenuhi
- Agar tidak memperparah
keadaan pada saat
perdarahan
Kolaborasi
- Agar klien tidak kekurangan
cairan pada tubuhnya
- Agar klien tidak lemas dan
tidak kekurangan cairan pada
tubuhnya
- Agar klien tidak kekurangan
cairan pada tubuhnya
- Agar kebutuhan cairan aktif
darah kembali normal
6 Resiko injury b.d kejang
tonik klonik, disorientasi.
Tupan : Pencegahan Cedera Pencegahan Cedera
setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan, - Identifikasi area lingkungan - Mengidentifikasi area
diharapkan resiko cedera yang berpotensi lingkungan yang berpotensi
pada pasien tidak terjadi. menyebabkan cedera menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang - Mengetahui obat yang
Tupen : berpotensi menyebabkan berpotensi menyebabkan
Setelah dilakukan cedera cedera
tindakan keperawatan, - Identifikasi kesesuaian alas - Mengetahui kesesuaian alas
diharapkan maslah kaki atau stocking elastis kaki atau stocking elastis
kejang pada pasien dapat pada ekstremitas bawah pada ekstremitas bawah
teratasi dengan kriteria
hasil: Terapeutik Terapeutik
- TD kembali normal - Sediakan pencahayaan - Agar ibu dapat melihat jalan
120/80 mmHg yang memadai dengan baik
- keadaan umum - Gunakan lampu tidur selama - Supaya ibu dapat melihat
membaik jam tidur lingkungan di sekitar tempat
- tidak terlihat pucat tidurnya
- Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
rawat,penggunaan telepon
tempat tidur,penerangan
ruangan dan lokasi kamar
mandi
- Sediakan alas kaki anti slip
- Sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi di tempat
tidur Jika perlu
- Pertahankan posisi tempat
tidur di posisi terendah
saat digunakan
- Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
- Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
- Untuk mempermudah
mobilisasi atau pergerakan
pada saat ibu hamil
beraktivitas
- Agar alas kaki ibu hamil
tidak Slip memungkinkan
tidak mudah terpeleset
- Ibu dapat dengan mudah
ketika ingin BAK dan BAB
- Agar pada saat tidur Ibu
tidak akan mengalami jatuh
di tempat tidur yang terlalu
tinggi
- Agar ibu dapat terjaga
selama tidur di atas tempat
tidurnya
- Untuk memudahkan pasien
ketika ingin mengambil
sesuatu
 Edukasi Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi - Agar pasien dan keluarga
pencegahan jatuh ke pasien dapat mencegah
pasien dan keluarga resiko Cedera yang
- Anjurkan berganti posisi diakibatkan oleh janda jatuh
secara perlahan dan duduk - Agar ibu tidak merasakan
selama beberapa menit sakit pada saat akan
sebelum berdiri melakukan pergerakan dan
posisi janin akan tetap
terjaga

7 Deficit nutrisi b.d mual, Tupan : Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi

muntah, anoreksia. Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan, - Identifikasi status nutrisi - Untuk mengetahui status
diharapkan deficit nutrisi - Identifikasi alergi dan nutrisi pasien sehingga tepat
dapat teratasi. intoleransi makanan dalam memberikan asupan
- Identifikasi makanan yang nutrisi
Tupen: disukai
Setelah dilakukan - Identifikasi kebutuhan kalori - Untuk menghindari makanan
tindakan keperawatan, dan jenis nutrien yang menyebabkan pasien
diharapkan adanya mual, - Identifikasi alergi dan intoleransi
muntah, anoreksia dapat perlunya makanan
berkurang dengan penggunaan selang - Untuk mengetahui makanan
kriteria hasil : nasogastrik yang disukai sehingga pasien
- BB ↓ , mulai normal - Monitor asupan makanan dapat meningkatkan nafsu
- Bising usus hiperaktif - Monitor berat badan makannya
berkurang - Monitor hasil pemeriksaan - Untuk mengetahui seberapa
- Otot pengunyah laboratorium perlu masih menggunakan
lemah berkurang bantuan selang ngt
Terapeutik
- Otot menelan - Untuk memantau asupan
- Melakukan oral hygiene
lemah mulai makanan pasien
sebelum makan Jika
berkurang - Memantau penemu twitter
perlu
- Membrane berat badan pasien sebelum
- Fasilitasi menentukan
mukosa mulai dan sekarang
pedoman diet misalnya
normal
piramida makanan
- Sariawan berkurang
- Sajikan makanan secara
- Serum albumin ↓, menarik dan suhu yang
mulai normal sesuai
- Rambut rontok - Berikan makanan tinggi serat
berlebih, berkurang - Berikan makanan tinggi
- Diare berkurang kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan Jika perlu
- Hentikan pemberian makan
melalui selang ngt jika
asupan orang dapat
ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan pasien posisi duduk
dan ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Mata hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
penindakan lebih lanjut
Terapeutik
- Untuk memberi rasa nyaman
pasien saat makan dan
menambah nafsu makan
- Untuk mempermudah pasien
dalam melakukan pedoman
diet
- Untuk menambah rasa nafsu
makan pasien
- Untuk menjaga pasien dari
konstipasi
- Untuk mempercepat
penyembuhan pada pasien
- Untuk penambah daya nafsu
makan pasien jika perlu
 misalnya pereda nyeri dan - Untuk memenuhi rasa
anti emetika nyaman pasien dalam hal
- Kolaborasi dengan ahli gizi pemenuhan asupan nutrisi
untuk menentukan jumlah
Edukasi
kalori dan jenis pekerjaan
- Untuk yang mendirikan
yang dibutuhkan Jika perlu
pasien Bagaimana posisi
duduk yang benar dan
memandirikan pasien beserta
keluarga mengenai diet yang
diprogramkan

Kolaborasi :
- Sebagai terapi pasien dalam
meredakan nyeri Jika perlu
- Agar memberikan asupan
nutrisi kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan
8 Deficit pengetahuan b.d Tupan : Edukasi Kesehatan Edukasi Kesehatan
proses penyakit, prosedur Setelah dilakukan Observasi Observasi
perawatan pengobatan. tindakan keperawatan, - Identifikasi kesiapan - Untuk mengetahui seberapa
diharapkan deficit dan kemampuan jauh pasien dan keluarga siap
pengetahuan dapat menerima informasi dan mampu menerima
teratasi. - Identifikasi faktor-faktor informasi
yang dapat meningkatkan - Untuk mengetahui faktor
Tupen : dan menurunkan motivasi yang dapat meningkatkan
Setelah dilakukan perilaku hidup bersih dan serta menurunkan partisipasi
tindakan keperawatan, sehat. perilaku hidup bersih dan
diharapkan kurangnya sehat antara pasien dan
Terapeutik
informasi dapat keluarga
- Sediakan materi dan media
berkurang dengan
pendidikan kesehatan Terapeutik
kriteria hasil :
- Jadwalkan pendidikan - Agar pasien dan keluarga
- Menunjukkan
kesehatan sesuai muda dalam memahami
perilaku tidak
kesepakatan materi yang disampaikan
sesuai anjuran
- Berikan kesempatan - Agar terciptanya penyuluhan
berkurang
untuk bertanya yang saling disepakati
- Menunjukkan
persepsi keliru
 terhadap masalah Edukasi - Untuk mengetahui seberapa
berkurang jauh materi yang belum
- Jelaskan faktor risiko yang
- Menjalani pasien pahami
dapat mempengaruhi
pemeriksaan dengan
kesehatan Edukasi
tepat
- Ajarkan perilaku hidup - Agar pasien dan keluarga
- Menunjukkan
bersih dan sehat dapat menjauhi dan
perilaku ↓
- Ajarkan strategi yang mengendalikan faktor risiko
dapat digunakan untuk yang dapat mempengaruhi
meningkatkan perilaku kesehatan nya
hidup bersih dan sehat - Agar pasien terbiasa
berperilaku hidup bersih dan
sehat
- Agar pasien dan keluarga
mengerti akan strategi yang
digunakan untuk
meningkatkan kualitas hidup
yang sehat
9 Gangguan integritas kulit Tupan : Perawatan Integritas Kulit Perawatan Integritas Kulit
b.d penurunan mobilitas, Setelah dilakukan Observasi Observasi
status nutrisi. tindakan keperawatan, - Identifikasi penyebab - Untuk mengetahui
diharapkan Gangguan gangguan integritas kulit perubahan sirkulasi
integritas kulit dapat Perubahan status nutrisi,
teratasi. Terapeutik penurunan kelembaban,
- Ubah posisi tiap 2 jam Jika akibat suhu lingkungan
Tupen : tirah baring ekstrim, dan penurunan
Setelah dilakukan - Lakukan pemijatan pada mobilitas pada pasien.
tindakan keperawatan, area penonjolan tulang jika
diharapkan kekurangan perlu Terapeutik
cairan dapat berkurang - Bersihkan perineal dengan - Untuk mencegah adanya
dengan kriteria hasil : air hangat terutama selama luka baru yaitu dekubitus
- Kerusakan jaringan periode diare - Untuk mencegah keadaan
dan/ atau lapisan kulit - Gunakan produk berbahan yang ada pada pasien
↓ petrolium atau minyak - Untuk tetap menjaga
- Nyeri berkurang pada kulit kering personal hygiene pada pasien
- Perdarahan berkurang - Gunakan produk berbahan - Untuk menghindari adanya
- Kemerahan berkurang ringan atau alami dan kulit kering
- Hematoma berkurang hypoallergenic pada kulit - Untuk mencegah adanya
sensitif iritasi pada kulit karena kulit
- Hindari produk yang begitu sensitif
berbahan dasar alkohol - Sebagai pencegahan untuk
pada kulit kering menghindari kulit dari iritasi
dan bertambah keringat kulit
Edukasi
- Anjurkan menggunakan Edukasi
pelembab misalnya lotion - Untuk menjaga kulit kering
dan serum dan iritasi kulit
- Anjuran minum air - Sebagai cara alami untuk
yang cukup menjaga integritas kulit
- Anjurkan - Untuk memenuhi kebutuhan
meningkatkan asupan dalam penyembuhan adanya
nutrisi kerusakan pada integritas
- Anjurkan kulit
meningkatkan asupan - Untuk mempercepat
buah dan sayur penyembuhan pada pasien
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
 - Anjurkan menggunakan yang menderita gangguan
tabir surya spf minimal 30 integritas kulit
saat berada di luar rumah - Untuk menghindari
- Anjurkan mandi kerusakan integritas kulit
dan menggunakan lebih lanjut
sabun secukupnya - Untuk menjaga kulit dari
jahatnya sinar matahari dan
untuk menjaga kulit dari
kanker kulit
- Tetap menjaga personal
hygiene pasien dan menjaga
keseimbangan integritas kulit
akibat pemakaian sabun

10 Gangguan persepsi sensori Tupan : Minimalisi Rangsangan Minimalisi Rangsangan

b.d gangguan Setelah dilakukan Observasi Observasi
penginderaan. tindakan keperawatan, - Untuk mengetahui tingkat
nyeri dan kelelahan pada
gangguan persepsi - Periksa status mental,
sensori dapat teratasi. status sensori, dan tingkat
kenyamanan
Tupen :
Setelah dilakukan Terapeutik
tindakan keperawatan, - Diskusikan tingkat
gangguan penginderaan toleransi trhadap beban
dapat berkurang dengan sensori
kriteria hasil : - Batasi stimulus lingkungan
- Keadaan umum - Jadwalkan aktivitas harian
composmentis dan waktu istirahat
- Wajah tidak - Kombinasikan prosedur /
terlihat pucat tindakan dalam satu waktu
- TD dalam rentang sesuai kebutuhan
normal
Edukasi
- Ajarkan cara meminimalisi
stimulus
Kolaborasi
status mental, status sensori,
dan tingkat kenyamanan
Terapeutik
- Untuk mengetahui tingkat
toleransi terhadap bising dan
pencahayaan
- Untuk menyesuaikan
toleransi pasien pada cahaya,
suara, dan aktivitas
- Untuk mengurangi jumlah
rangasangan dari eksternal
- Agar waktu istirahat pasien
dapat terpenuhi
Edukasi
- Agar pasien dan keluarga
mengetahui dan mampu
untuk mengatur pencahayaan
 - Kolaborasi dalam ruangan, mengurangi
meminimalkan prosedur / kebisingan, dan Batasan
tindakan pengunjungan
- Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi Kolaborasi
persepsi stimulus - Agar dapat meminimalisir
jumlah rangsangan dari
eksternal
- Agar pemberian obat
persepsi stimulus dalam
berjalan lancer dan tepat

11 Ansietas b.d perubahan Tupan : Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi

status kesehatan. Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan, - Identifikasi teknik
ansietas dapat teratasi. relaksasi yang pernah
digunakan
Tupen : - Monitor respon
terhadap teknik
relaksasi
Observasi
- Mengetahuin relaksasi yang
pernah digunakan
- Bagaimana respon terhadap
teknik yang digunakan
Setelah dilakukan Terapeutik Terapeutik
tindakan keperawatan, - Gunakan pakaian longgar - Agar lebih rileks dalam
keadaan penyakit - Gunalkan relaksasi sebagai relaksasi
berkurang dengan strategi penunjang dengan - Mengkolaborasikan teknik
kriteria hasil : analgetik atau tindakan medis relaksasi dengan gtindakan
- Keadaan umum lain jika sesuai medis lain
composmentis
- Wajah tidak Edukasi Edukasi
terlihat pucat - Anjurkan posisi nyaman - Untuk merilekskan pasien
- TD dalam rentang - Anjurkan rileks dan - Mengurangi tingkat ansietas
normal merasakan sensasi relaksasi
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Seorang Laki – laki berusia 35 tahun dirawat di ruang saraf dengan penurunan
kesadaran sejak 3 hari yang lalu. Penurunan kesadaran terjadi tiba – tiba 2 hari
yang lalu pada pagi hari sebelum bangun tidur, klien tampak lemas dan tidur terus
menerus, jika dipanggil keluarganya tidak ada respon, makan atau minum dibantu
oleh istrinya, masih bisa mengenali anak dan keluarganya. Sehari sebelum masuk
RS klien tiba – tiba menggigil dan kesadarannya menurun, demam sejak 3 hari
yang lalu dan hanya terjadi pada malam hari, riwayat kejang tidak ada. Klien
memiliki riwayat sakit kepala sejak sebulan yang lalu, sakit yang dirasakan seperti
ditusuk tusuk dan hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk. Klien
juga mengalami batuk sejak 3 minggu dengan dahak berwarna putih.

3.1 Pengkajian
a. Biodata
Laki-laki dengan usia 35 tahun.
b. Keluhan utama
Adanya penurunan kesadaran disertai demam.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat dipanggil,
menggigil, adanya demam, sakit kepala bagian tengkuk seperti ditusuk
hilang timbul, dan adanya batuk dengan dahak berwarna putih.
d. Riwayat kesehatan sebelumnya
Tidak terdapat riwayat kejang atau penyakit terdahulu pada klien.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat kesehatan keluarga klien.
f. Riwayat psikososialspiritual
Memungkinkan klien mengalami gangguan aktivitas serta istirahat tidur
dikarenakan adanya nyeri pada bagian tengkuk.

50
 g. Pemfis persistem
- Tanda-tanda vital
Kesadaran menurun, serta temperature tubuh meningkat.
- System Respirasi
Jalan nafas terganggu dengan adanya sumbatan berupa dahak.
- System Kardiovaskuler
Nadi lemah ditandai dengan keadaannya yang lemas.
- Sistem Sensori
Tidak ada respon saat dipanggil keluarganya, tetapi masih bisa
mengenali anak serta keluarganya.
- System Saraf
Kesadaran menurun, nyeri pada bagian tengkuk dan tidak ada riwayat
kejang.

3.2 Analisa data

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 Ds : Proses penyakit Hipertemia
Mengeluh demam ↓
sejak 3 hari yang Mikroorganisme masuk
lalu. (streptococcus, stapilococcus,
meningococcus)
Do : ↓
- Suhu tubuh Tonsil, bronkus, saluran cerna
abnormal terinfeksi
- Mengigil ↓
Otak
↓
Membentuk koloni
↓
 Lapisan otak terinfeksi
(meningen)
↓
Toksik
↓
Hipotalamus
↓
Suhu hipotalamus ↑
↓
↑ mediator kimiawi
(prostaglandin, epinefrin,
norepinefrin)
↓
Suhu tubuh ↑
↓
Hipertermia

2 Ds : - Disfungsi neuromuscular Bersihan jalan nafas

Do : ↓
- Batuk tidak Gangguan fungsi sensorik,
efektif motoric, memori
- Sputum putih ↓
Respon kesadaran ↓
↓
Pengeluaran sekresi
trakeobronkial
↓
Penumpukan secret putih
↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
3 Ds : Lapisan otak terinfeksi Nyeri akut
Mengeluh nyeri (meningen)
seperti ditusuk- ↓
tusuk Toksik
↓
Do : - Hipotalamus
↓
Suhu hipotalamus ↑
↓
↑ mediator kimiawi
(prostaglandin, epinefrin,
norepinefrin)
↓
Sakit kepala
↓
Menjalar ke saraf bagian
tengkuk
↓
Nyeri akut

4 Ds : ↑ Tekanan TIK Intoleransi aktivitas

Merasa lemas ↓
Kesadaran ↓
Do : ↓
Tidur terus Lemas
menerus. ↓
Kelemahan
↓
 Butuh upaya lebih dalam
beraktivitas
↓
Intoleransi aktivitas

5 Ds : Pustula Gangguan persepsi

Do : ↓ sensori
Respons tidak Volume pustula ↑
sesuai ↓
↑ tekanan intracranial
↓
↓ aliran darah ke otot
↓
Kesadaran ↓
↓
Respon pendengaran
berkurang
↓
Gg persepsi sensori

6 Ds : - Lemas dan tidur terus menerus Resiko Perfusi

Do : - ↓ perifer tidak efektif
Kurangnya aktivitas fisik
↓
↓ aliran darah
↓
Suplai O2 ↓
↓
Perfusi perifer tidak efektif
 7 Ds : Tidur terus menerus Gangguan pola tidur
Pola tidur berubah ↓
(tidur terus Tidur kurang terkontrol
menerus) ↓
Pola tidur berubah
Do : ↓
Aktivitas menurun Gangguan pola tidur

8 Ds : - Hipertemia Risiko cedera /

Do : - ↓ injury
Kejang
↓
Respon saraf perifer tidak
kondusif
↓
Resiko injury

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia b.d proses penyakit (adanya infeksi)
2. Bersihan jalan nafas b.d sekresi tertahan (adanya secret putih)
3. Nyeri akut b.d adanya nyeri kepala pada bagian tengkuk
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
5. Gangguan persepsi sensori b.d tidak ada respon saat dipangil
6. Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d kurangnya aktivitas fisik
7. Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur
8. Risiko cedera b.d kegagalan mekanisme pertahanan tubuh (kemungkinan
adanya kejang).
3.4 Perencanaan Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Hipertermia b.d proses Tupan : Manajemen hipertermia Manajemen hipertermia
penyakit (adanya Setelah dilakukan Observasi Observasi
infeksi) d,d tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab hipertermia - Untuk mengetahui apa penyebab
Ds : selama 3x24 jam, misalnya dehidrasi terpapar hipertermi pada pasien
Mengeluh demam diharapkan Hipertermia lingkungan panas atau - Pemantau suhu tubuh apakah
sejak 3 hari yang lalu. dapat teratasi. penggunaan inkubator mengalami kenaikan yang sangat
- Monitor suhu tubuh drastiss atau tidak
Do : Tupen : - Monitor kadar elektrolit - Untuk memantau kadar elektrolit
- Suhu tubuh abnormal Setelah dilakukan - Monitor keluaran urine yang ada pada tubuh pasien
- Mengigil tindakan keperawatan - Monitor komplikasi - Memantau seberapa sering pasien
selama 1x24 jam, akibat hipertermia mengeluarkan urine
diharapkan adanya - Memantau akibat dari komplikasi
Terapeutik
adanya infeksi dengan hipertermia
- Sediakan lingkungan dingin
kriteria hasil :
- Longgarkan / lepaskan pakaian Terapeutik
- Suhu tubuh ↓
- Mengigil berkurang

57
 - Membasahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti liner setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis
- Melakukan pendinginan eksternal
- Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin.
Edukasi :
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
- Untuk menyeimbangkan suhu
lingkungan dengan suhu
tubuhnya
- Agar tidak menambah atau
meningkatkan suhu pasien akibat
pakaian yang ketat
- Agar pasien merasa nyaman
- Agar pasien tidak dehidrasi
- Untuk mencegah terjadinya
perkembangan bakteri akibat
keringat pasien
- Agar suhu pasien sesuai dengan
lingkungan
- Untuk menghindari efek samping
atau komplikasi yang tidak
diinginkan
- Untuk memperlancar saturasi
oksigen pasien
 Edukasi :
Untuk memberi rasa nyaman pasien
dan berbaring dengan teknik yang
benar.

Kolaborasi :
Agar pemberian cairan dan elektrolit
melalui intravena sesuai dengan dosis

2 Bersihan jalan nafas Tupan : Manajemen jalan nafas. Manajemen jalan nafas.
b.d sekresi tertahan Setelah dilakukan Observasi Observasi
(adanya secret putih) tindakan keperawatan - Monitor pola nafas berupa - Untuk memantau frekuensi dan
d,d selama 3x24 jam, frekuensi, kedalaman, dan usaha kedalaman serta usaha nafas
Ds : diharapkan Bersihan nafas pasien
Mengeluh adanya jalan nafas tidak efektif - Monitor bunyi nafas tambahan - Untuk memantau bunyi nafas
batuk disertai dahak. dapat teratasi misalnya gurgling, mengi, tambahan pada pasien
wheezing, dan ronkhi kering - Untuk memantau karakteristik
Do : Tupen : sputum mengenai jumlah warna
- Batuk tidak efektif
- Sputum putih Setelah dilakukan - Monitor sputum meliputi jumlah, dan aroma agar segera
tindakan keperawatan warna dan aroma. ditindaklanjuti
selama 1x24 jam,
Terapeutik Terapeutik
diharapkan adanya
- Pertahankan kepatenan jalan - Untuk mempertahankan
secret putih dapat
nafas dengan head-tilt dan kepatenan jalan nafas pasien jika
berkurang dengan
Chinlift jika curiga trauma dicurigai adanya trauma servikal
kriteria hasil :
cervical - Agar pasien merasa nyaman dan
- Batuk tidak
- Posisikan semifowler atau fowler dapat bernapas dengan lebih lega
efektif berkurang
- Berikan Minum hangat - Untuk menambah kepatenan jalan
- Sputum putih
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas
berkurang
- Lakukan penghisapan lendir - Untuk menghindari penumpukan
kurang dari lima belas detik lendir pada saluran napas
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum - Agar pasien dapat bernapas tanpa
penghisapan endotrakeal hambatan dengan adanya
- Keluarkan sumbatan benda sumbatan
padat dengan mcgill
Edukasi
- Berikan oksigen jika perlu.
- Agar saluran napas dalam
Edukasi keadaan lembab dan
 - Anjurkan asupan cairan 2000 mili memandirikan pasien dengan
per hari Jika tidak kontraindikasi mengajarkan pasien teknik batuk
dan ajarkan teknik batuk efektif efektif

Kolaborasi : Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator, Agar pemberian terapi medis dapat
ekspektoran, mukolitik Jika perlu diberikan kepada pasien secara tepat
diagnosis dan tepat obat

3 Nyeri akut b.d adanya Tupan : Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri

nyeri kepala pada Setelah dilakukan Observasi Observasi
bagian tengkuk d.d tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi, - Untuk mengetahui lokasi,
Ds : selama 3x24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Mengeluh nyeri diharapkan nyeri akut kualitas, intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
seperti ditusuk-tusuk dapat teratasi - Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui seberapa nyeri
- Identifikasi faktor yang yang dirasakan klien
Do : - Tupen : memperberat dan - Untuk mengetahui faktor apa saja
Setelah dilakukan memperingan nyeri yang memperberat dan
tindakan keperawatan memperingan nyeri
selama 1x24 jam, - Identifikasi pengetahuan
diharapkan nyeri kepala dan keyakinan terhadap
pada bagian tengkuk nyeri
dapat berkurang. - Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Kontrol lingkungan yg
memperberat rasa nyeri(mis.suhu
ruangan,kebisingan,pencahayaan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Untuk mengetahui bagaimana
pengetahuan dan keyakinan klien
terhadap nyeri
- Untuk melihat berhasil atau
tidaknya terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Sebagai pengetahuan mengenai
efek samping penggunaan
analgetik yg diberikan terhadap
klien
Terapeutik
- Untuk mengetahui suasana
lingkungan yg dapat memperberat
nyeri
- Untuk memberikan rasa aman
dan nyaman
- Jelaskan penyebab,periode
dan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
- Untuk memberikan strategi agar
nyeri yg dialami pasien dapat
berkurang
Edukasi
- Untuk memberikan pengetahuan
kepada klien tentang
penyebab,periode dan pemicu
nyeri
- Sebagai tindakan dalam
memandirikan klien
- Untuk mengurangi rasa nyeri yg
dirasakan klien
Kolaborasi :
Untuk pemberian analgetik dengan
tepat
4 Intoleransi aktivitas Tupan : Manajemen Energi Manajemen Energi
b.d kelemahan d.d Setelah dilakukan Observasi Observasi
Ds : tindakan keperawatan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh - Untuk memonitor kelelahan pada
Merasa lemas selama 3x24 jam, yang mengakibatkan kelelahan fisik dan emosional pada klien
diharapkan Intoleransi - Monitor kelelahan fisik dan - Untuk mengetahui pola dan jam
Do : aktivitas dapat teratasi. emosional tidur klien
Tidur terus menerus. - Monitor pola dan jam tidur - Untuk mengetahui lokasi
Tupen : - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
Setelah dilakukan ketidaknyamanan melakukan aktivitas pada klien
tindakan keperawatan selama melakukan
selama 1x24 jam, aktivitas Terapeutik
diharapkan kelemahan - Untuk melatih klien dalam
dapat berkurang dengan Terapeutik melakukan gerakan pasif atau
kriteria hasil : - Sediakan lingkungan nyaman dan aktif
- Tidur terus menerus rendah stimulus (misalnya - Untuk merelaksasikan atau
berkurang. cahaya, suara, kunjungan) menenangkan klien
- Lakukan latihan rentang - Untuk memfasilitasi agar cklien
gerak pasif dan atau aktif dapat melakukan gerakan dengan
- Berikan aktivitas distraksi yang menyediakan tempat duduk di sisi
menenangkan
 - Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
tempat tidur, jika klien tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Agar klien dapat melakukan
aktivitas secara bertahap
- Agar klien dapat berkomunikasi
dengan perawat jika tanda dan
gejala kelelahan yang tidak
berkurang
- Untuk memberikan pendidikan
kepada klien tentang strategi
koping yang baik untuk
mengurangi kelelahan pada klien
tersebut
Kolaborasi :
Agar nutrisi pasien terpenuhi
5 Gangguan persepsi Tupan : Minimalisi Rangsangan Minimalisi Rangsangan
sensori b.d tidak ada Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
respon saat dipangil tindakan keperawatan Periksa status mental, status Untuk mengetahui tingkat nyeri dan
d.d selama 3x24 jam, sensori, dan tingkat kenyamanan kelelahan pada status mental, status
Ds : - diharapkan Gangguan sensori, dan tingkat kenyamanan
Do : persepsi sensori dapat Terapeutik
Respons tidak sesuai teratasi. - Diskusikan tingkat Terapeutik
toleransi trhadap beban - Unutk mengetahui tingkat
Tupen : sensori toleransi terhadap bising dan
Setelah dilakukan - Batasi stimulus lingkungan pencahayaan
tindakan keperawatan - Jadwalkan aktivitas harian - Untuk menyesuaikan toleransi
selama 1x24 jam, dan waktu istirahat pasien pada cahaya, suara, dan
diharapkan tidak ada - Kombinasikan prosedur / tindakan aktivitas
respon saat dipangil dalam satu waktu sesuai - Untuk mengurangi jumlah
dapat berkurang dengan kebutuhan rangasangan dari eksternal
kriteria hasil : - Agar waktu istirahat pasien dapat
- Respon dapat sesuai Edukasi : terpenuhi
Ajarkan cara meminimalisi stimulus
Edukasi :
Kolaborasi
 - Kolaborasi dalam meminimalkan Agar pasien dan keluarga mengetahui
prosedur / tindakan dan mampu untuk mengatur
- Kolaborasi pemberian obat yang pencahayaan ruangan, mengurangi
mempengaruhi persepsi stimulus kebisingan, dan Batasan pengunjungan

Kolaborasi
- Agar dapat meminimalisir jumlah
rangsangan dari eksternal
- Agar pemberian obat persepsi
stimulus dalam berjalan lancer
dan tepat

6 Resiko perfusi perifer Tupan : Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi

tidak efektif b.d Setelah dilakukan Observasi Observasi
kurangnya aktivitas tindakan keperawatan - Periksa sirkulasi perifer. - Untuk mengetahui kebutuhan
fisik d.d selama 3x24 jam, - Identifikasi faktor risiko gangguan oksigen dalam tubuh.
Ds : - diharapkan Resiko sirkulasi. - Untuk mengetahui gangguan
Do : - perfusi perifer tidak - Monitor panas, kemerahan, nyeri, perfusi periver
efektif dapat dicegah. atau bengkak pada ekstremitas.
 - Untuk mengetahui tanda-tanda
Tupen : Terapeutik infeksi
Setelah dilakukan - Hindari pemasangan infus atau
tindakan keperawatan pengambilan darah di area Terapeutik :
selama 1x24 jam, keterbatasan perfusi. Agar tidak mengganggu kenyamanan
diharapkan kurangnya - Hindari pengukuran tekanan darah pasien karna adanya keterbatasan fisik
aktivitas fisik dapat pada ekstremitas dengan
teratasi. keterbatasan perfusi. Edukasi
- Memandirikan pasien dalam diet
Edukasi guna perbaiki sirkulasi pasien.
- Ajarkan program diet untuk - Agar pasien mengetahui tanda
memperbaiki sirkulasi. dan gejala perfusinya.
- Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan.

7 Gangguan pola tidur Edukasi Aktivitas/ Istirahat Edukasi Aktivitas/ Istirahat

b.d kurang control Tupan : Observasi Observasi
tidur d.d Setelah dilakukan - Identifikasi kesiapan dan - Untuk mengetahui kesiapan pasien
Ds : tindakan keperawatan kemampuan menerima dalam menerima informasi
informasi
Tidur terus menerus selama 3x24 jam,
diharapkan Gangguan Terapeutik Terapeutik
Do : pola tidur dapat teratasi. - Sediakan materi dan media - Agar perawat mudah dalam
- Aktivitas menurun pengaturan aktivitas dan istirahat memberikan informasi kepada
- Pola tidur berubah Tupen : - Jadwalkan pemberian pendidikan pasien
Setelah dilakukan kesehatan sesuai kesepakatan - Untuk memberikan rasa nyaman
tindakan keperawatan - Berikan kesempatan kepada antara pasien dan perawat
selama 1x24 jam, pasien dan keluarga untuk - Untuk mengetahui pasien dan
diharapkan adanya bertanya keluarga tentang informasi yg
kurang control tidur sudah disampaikan atau pun ada
dapat berkurang dengan Edukasi materi yang belum mereka pahami
kriteria hasil : - Anjurkan menyusun
- Aktivitas jadwal aktivitas dan Edukasi
menurun istirahat - Agar pasien bisa membagi waktu
berkurang - Ajarkan cara mengidentifikasi antara aktivitas isitirahat
- Pola tidur mulai kebutuhan - Untuk mengetahui apa kebutuhan
teratur. istirahat(mis.kelelahan,sesak napas istirahat
dan aktivitas) - Untuk mengetahui target dan jenis
- Ajarkan cara mengidentifikasi aktivitas sesuai kemampuan pasien
target dan jenis aktivitas
sesuai
kemampuan
8 Risiko cedera b.d Tupan : Pencegahan Cedera Pencegahan Cedera
kegagalan mekanisme Setelah dilakukan Observasi Observasi
pertahanan tubuh tindakan keperawatan - Identifikasi area lingkungan yang - Mengidentifikasi area lingkungan
(kemungkinan adanya selama 3x24 jam, berpotensi menyebabkan cedera yang berpotensi menyebabkan
kejang) d.d diharapkan resiko - Identifikasi obat yang cedera
Ds : - cedera dapat dicegah. berpotensi menyebabkan cedera - Mengetahui obat yang berpotensi
Do : - - Identifikasi kesesuaian alas kaki menyebabkan cedera
Tupen : atau stocking elastis pada - Mengetahui kesesuaian alas kaki
Setelah dilakukan ekstremitas bawah atau stocking elastis pada
tindakan keperawatan ekstremitas bawah
selama 1x24 jam, Terapeutik
diharapkan kegagalan - Sediakan pencahayaan Terapeutik
mekanisme pertahanan yang memadai - Agar ibu dapat melihat jalan
tubuh (kemungkinan - Gunakan lampu tidur selama jam dengan baik
adanya kejang) dapat tidur - Supaya ibu dapat melihat
teratasi. - Sosialisasikan pasien dan lingkungan di sekitar tempat
keluarga dengan lingkungan tidurnya
rawat,
penggunaan telepon tempat
 tidur,penerangan ruangan dan lokasi
kamar mandi
- Sediakan alas kaki anti slip
- Sediakan pispot atau urinal untuk
eliminasi di tempat tidur Jika
perlu
- Pertahankan posisi tempat tidur di
posisi terendah saat digunakan
- Gunakan pengaman tempat tidur
sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
- Untuk mempermudah mobilisasi
atau pergerakan pada saat ibu
hamil beraktivitas
- Agar alas kaki ibu hamil tidak Slip
memungkinkan tidak mudah
terpeleset
- Ibu dapat dengan mudah ketika
ingin BAK dan BAB
- Agar pada saat tidur Ibu tidak akan
mengalami jatuh di tempat tidur
yang terlalu tinggi
- Agar ibu dapat terjaga selama tidur
di atas tempat tidurnya
- Untuk memudahkan pasien ketika
ingin mengambil sesuatu
Edukasi
 - Anjurkan berganti posisi secara - Agar pasien dan keluarga pasien
perlahan dan duduk selama dapat mencegah resiko Cedera
beberapa menit sebelum berdiri yang diakibatkan oleh janda jatuh
- Agar ibu tidak merasakan sakit
pada saat akan melakukan
pergerakan dan posisi janin akan
tetap terjaga

3.5 Implementasi Keperawatan

No Hari/Tgl No Dx Implementasi Paraf Evaluasi

1 1 Manajemen Hipertermia
Observasi
- Mengidentifikasi penyebab hipertermia misalnya dehidrasi
terpapar lingkungan panas atau penggunaan inkubator
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor kadar elektrolit
- Memonitor keluaran urine
 - Memonitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik
- Menyediakan lingkungan dingin
- Melonggarkan / lepaskan pakaian
- Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
- Memberikan cairan oral
- Mengganti liner setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
- Melakukan pendinginan eksternal
- Menghindari pemberian antipiretik atau

aspirin. Edukasi : Menganjurkan tirah baring

Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

2 2 Manajemen jalan nafas.

Observasi
- Memonitor pola nafas berupa frekuensi, kedalaman, dan usaha nafas
- Memonitor bunyi nafas tambahan misalnya gurgling, mengi, wheezing, dan
ronkhi kering
- Memonitor putum meliputi jumlah, warna dan aroma.

Terapeutik
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan Chinlift jika
curiga trauma cervical
- Memposisikan semifowler atau fowler
- Memberikan Minum hangat
- Melakukan fisioterapi dada jika perlu
- Melakukan penghisapan lendir kurang dari lima belas detik
- Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan mcgill
- Memberikan oksigen jika perlu.

Edukasi :
Menganjurkan asupan cairan 2000 mili per hari Jika tidak kontraindikasi dan
ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
 Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik Jika
perlu

3 3 Manajemen Nyeri
Observasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan terhadap nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
- Mengontrol lingkungan yg memperberat rasa nyeri (mis.suhu ruangan,
kebisingan, pencahayaan)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
- Menjelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

4 4 Manajemen Energi
Observasi
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik
- Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (misalnya
cahaya, suara, kunjungan)
 - Melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan

5 5 Minimalisi Rangsangan
Observasi :
Memeriksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan
 Terapeutik
- Mendiskusikan tingkat toleransi trhadap beban sensori
- Membatasi stimulus lingkungan
- Menjadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
- Mengkombinasikan prosedur / tindakan dalam satu waktu sesuai kebutuhan

Edukasi : Mengajarkan cara meminimalisi stimulus

Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi dalam meminimalkan prosedur / tindakan
- Melakukan kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus

6 6 Perawatan Sirkulasi
Observasi
- Memeriksa sirkulasi perifer.
- Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi.
- Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas.
 Terapeutik
- Memghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi.
- Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi.

Edukasi
- Mengajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi.
- Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan.

7 7 Edukasi Aktivitas/ Istirahat

Observasi :
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik
- Menyediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
- Menjadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
 Edukasi
- Menganjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis.kelelahan,sesak
napas dan aktivitas)
- Mengajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan

8 8 Pencegahan Cedera
Observasi
- Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
- Mengidentifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
- Mengidentifikasi kesesuaian alas kaki atau stocking elastis pada ekstremitas
bawah

Terapeutik
- Menyediakan pencahayaan yang memadai
- Menggunakan lampu tidur selama jam tidur
- Melakukan sosialisasi pasien dan keluarga dengan lingkungan rawat,
penggunaan telepon tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi
- Menyediakan alas kaki anti slip
- Menyediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur Jika perlu
- Mempertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
- Menggunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Mendiskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien

Edukasi
- Menjelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
- Menganjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal
dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf
pusat (Muttaqin, 2008). Penyebab dari penyakit ini yaitu Pneumococcus
sp, Hemofilus influenza, Staphylococcus, Streptococcus, E. coli,
Meningococcus, dan Salmonella yang merupakan penyebab infeksi pada
tempat lain pada tubuh dan masuk melalui aliran darah (hematogen).
Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi
pada cairan otak, yaitu : Meningitis serosa dan meningitis purulenta.
Kemudian pada tinjauan kasus, terdapat beberapa diagnose keperawatan
antara lain :
- Hipertermia b.d proses penyakit (adanya infeksi)
- Bersihan jalan nafas b.d sekresi tertahan (adanya secret putih)
- Nyeri akut b.d adanya nyeri kepala pada bagian tengkuk
- Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
- Gangguan persepsi sensori b.d tidak ada respon saat dipangil
- Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d kurangnya aktivitas fisik
- Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur
- Risiko cedera b.d kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
(kemungkinan adanya kejang)

4.2 Saran

82
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Indikatis Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI

E-book KMB 2 Komprehensif https://www.google.com/url?

sa=t&source=web&rct=j&url=https://bppsdm
k.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/KMB-2-
Komprehensif.pdf&ved=2ahUKEwjwtJTRnafrAhVyzTgGHYuzCWsQFjA
AegQICBAD&usg=AOvVaw1Xzk_xo3Dn0ylifmUpW73&cshid=1597838
878034
https://id.scribd.com/doc/259028336/Lp-Meningitis