Laporan pendahuluan pada pasien luka bakar

(laporan pendahulu ini dibuat untuk memenuhu tugas keperawatan kritis)

Kelompok 6
Muhammad Syahrul Amin C.0105.18.043 (B)
Sri Rahayu C.0105.18.055 (B)
Ina Vera Yuniar C.0105.18.012 (A)
Putri Azizah Utami C.0105.18.018 (A)

Program studi pendidikan ners 2018

SEKOLAH TINGGI ILMU BUDI LUHUR
CIMAHI
2021
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Anonim, 2001). Luka bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap
sel tubuh, semua sistem dapat terganggu, terutama sistem kardiovaskuler. Luka bakar
dibedakan menjadi: derajat pertama, kedua superfisial, kedua dalam, dan derajat
ketiga. Luka bakar derajat satu hanya mengenai epidermis yang disertai eritema dan
nyeri. Luka bakar derajat kedua superfisial meluas ke epidermis dan sebagian lapisan
dermis yang disertai lepuh dan sangat nyeri. Luka bakar derajat kedua dalam meluas
ke seluruh dermis. Luka bakar derajat ketiga meluas ke epidermis, dermis, dan
jaringan subkutis, seringkali kapiler dan vena hangus dan darah ke jaringan tersebut
berkurang (Corwin, 2000). Penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara lain
mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berproliferasi dan
menutup permukaan luka (Syamsuhidayat dan Jong, 1997).
Pengobatan secara tradisional sebagai alternatif untuk menyembuhkan luka
akhir-akhir ini banyak digunakan. Salah satunya dengan menggunakan lendir bekicot
(Achatina fulica). Dalam masyarakat ekstrak daging bekicot dan lendirnya sangat
bermanfaat untuk mengobati berbagai macam penyakit seperti abortus, sakit waktu
menstruasi, radang selaput mata, sakit gigi, gatal-gatal, sakit jantung 2 dan lain-lain
(Anonim, 2005). Secara ilmiah pernah dilakukan penelitian bahwa lendir bekicot
(Achatina fulica) mengandung acharan sulfate, yaitu suatu glycosaminoglycan
(GAGs) yang diisolasi dari Achatina fulica (Kim et al., 1996; Vieira et al., 2004).
Glycosaminoglycan mempunyai peran yang sangat penting dalam
menyembuhkan luka. Pada fase proliferasi, kolagen dan GAGs membentuk kompleks
yang berperan dalam menyembuhkan luka (Im and Kim, 2009)
Penggunaan lendir bekicot untuk menyembuhkan luka bakar dapat dipermudah
penggunaannya dengan membuatnya dalam sediaan gel. Umumnya gel merupakan
suatu sediaan semipadat yang jernih dan tembus cahaya yang mengandung zat-zat
aktif dalam keadaan terlarut (Lachman dkk,1996), tidak lengket dan mempunyai nilai
estetik (Madan and Singh, 2010).
 Hidrogel biasa digunakan untuk pengobatan luka. Lapisan GAGs-hidrogel
berfungsi untuk menjaga luka dari infeksi bakteri dan mengontrol penguapan air serta
permeabilitas oksigen dan carbon dioxide, selain itu juga berperan dalam
mempercepat penyembuhan luka (Im and Kim, 2009). Salah satu derivat cellulose
yang efektif sebagai basis gel adalah hidroksipropil methylcellulose (HPMC)
(Lieberman et al., 1996)
. Hidroksipropil methylcellulose sudah banyak digunakan sebagai bahan
tambahan baik secara oral maupun topikal (Rowe et al, 2006). Pemilihan basis HPMC
karena penampakan gel-nya yang jernih dan tidak incompatible dengan bahan-bahan
lain, kecuali oxidative materials (Gibson, 2001). Selain itu digunakan basis gel
hidrofilik karena daya sebar pada kulit baik, efeknya mendinginkan, tidak menyumbat
poripori kulit, mudah dicuci dengan air dan pelepasan obatnya baik (Voigt, 1984). 3
Selain itu substitusi metil memberi HPMC satu ciri yang unik, kekuatan dari gel dan
suhu dimana gel dibentuk (60-90o C) tergantung pada substitusi polimer dan
konsentrasinya dalam air (Lieberman et al., 1996).
B. Rumusan masalah
1. Tujuan umun
Kepada pembaca setelah membaca laporan pendahuluan ini mendapatkan pembekalan
mengenai luka bakar
2. Tujuan khusus
a. Menegtahui dan menjelaskan mengenai luka bakar
b. Memahani dan menjelaskan penyebab dan dampak luka bakar
C. Tujuan penulisan
Laporan pendahuluan ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi pengetahuan bagi
pembaca untuk meningkatkan upaya penaganan luka bakar pada anak maupun dewasa
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner
& Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajar,
2002).

B. Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi:
a. Luka bakar akibat panas
Luka bakar akibat panas dapat disebabkan oleh sumbe api seperti tungku perapian di
rumah, cedera saat memasak atau ledakan api. Luka bakar akibat uap panas atau
bersangkutan dengan benda yang panas, seperti wajan atau teko panas, dapat juga
menyebabkan cedera luka bakar akibat panas.
b. Luka bakar akibat zat kimia
Luka bakar akibat zat kimia sering dihadapi setelah terpajan zat asam dan basa,
termasuk asam hidroflorat, asam fomiat, amonita anhidrosa, semen dan fenol. Agens
kimia spesifik lain yang menyebabkan luka bakar kimia terdiri atas fosfor, unsur
logam tertentu, nitrat, hidrokarbon dan ter
c. Luka bakar akibat listrik
Pengaruh listerik pada tubuh ditenukan oleh tujuh faktor: jenis arus, jumlah arus, alur
arus, durasi kontak, area kontak resistensi tubuh, dan voltasenya. Manusia sensitif
terhadap arus listrik yang sangat kecil karena sistem saraf manusia terbentuk dengan
sangat baik. Listrik menelusuri alur yang dimiliki resistensi paling kecil; oleh kerena
itu jaringan, saraf dan otot mudah mengalami kerusakan sentara tulang tidak.
 d. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
e. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.

C. Patofisiologi
Ccedera seluruh dimulai saat jaringan terpapar sumber energi (suhu, kimia, listrik atau
radiasi). Kedalaman cedera akibat panas ditunjukan dengan kedalaman cedera menembus
lapisan kulit. Menunjukan area yang menjadi pusat cedera luka bakar. Area hipertemia
sembuh dengan cepat dan tidak terjadi kematian sel. Pada area stasis, sel dapat sembuh
atau mengalami nekrosis dalam 24 jam pertama. Di area koagulasi, suhu telah mencapai
450C. jaringan berwarna hitam, abu-abu, coklat, kekuningan atau putih dan telah
mengalami dan telah mengalami koagulasi protein dan kematian sel.

D. Manifestasi Klinis
Kedalaman dan Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Yang terkena Luka Kesembuhan
Bakar
Derajat Satu Epidermis Kesemuta Memerah;menjadi Kesembuhan lengkap
Tersengat matahari Hiperestesia (super putih jika ditekan dalam waktu satu
Terkena Api sensitive) Minimal atau minggu
dengan intensitas Rasa nyeri mereda tanpa edema Pengelupasan kulit
rendah jika didinginkan

E. Klasifikasi
1. Cedera luka bakar minor
a. Luka bakar derajat dua < 15% are permukaan tubuh total (TBSA) total body
surface are, pada orang dewasa atau luka bakar < 10% TBSA paa anak-anak.
 b. Luka bakar derajat tiga < 2% TBSA tidak melibatkan area perawatan khusus
(mata, telinga, wajah, tangan, kaki, perineum, sendi).
c. Tidak termasuk semua pasien yang mengalami cedera luka bakar akibat listrik,
cedera inhalasi, atau trauma penyerta: semua pasien beresiko buruk (mis: usia,
ekstrem, terdapat penyakit penyerta).
2. Cedera luka bakar moderat, tanpa komlikasi
a. Luka bakar derajat dua sebesar 15% - 25% TBSA pada orang dewasa atau 10% -
20% pada anak-anak.
b. Luka bakar derajat tiga < 10% TBSA tidak melibatkan area perawatan khusus
c. Tidak termasuk semua pasien yang mengalami cedera luka bakar akibat listrik,
cedera inhalasi, atau trauma penyerta: semua pasien beresiko buruk (mis. Usia
ekstrem, terdapat penyakit penyerta)
3. Luka bakar mayor
a. Luka bakar derajat dua sebesar > 24% TBSA pada orang dewasa atau 20% pada
anak-anak
b. Semua luka bakar derajat tiga > 10% TBSA
c. Semua luka bakar yang mengenai mata, telinga, wajah, tangan, kaki, perineum dan
sendi
d. Semua pasien dengan cedera inhalasi, cedera akibat tersengat listrik atau trauma
penyerta: semua pasien beresiko buruk.
F. Pathway

Bahan kimia Termis Radiasi Listrik

Biologis LUKA BAKAR Psikologis Difisit pengetahuan

Pada wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit  Resiko infeksi

 Nyeri akut
 Kerusakan integritas kulit
Kerusakan mokosa Peningkatan
Keracunan gas CO
pembuluh darah

Oedema laring CO meningkat HB Ektravasasi cairan

(H2O, Elektrolit,
protein)
Obstruksi jalan Hb tidak mampu
nafas meningkat CO
Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik
Gagal nafas meningkat
Hipoxxia otak

Cairan intravaskuler menurun Kekurangan volume

Ketidak efektifan cairan
pola nafas protein

Hipovolemia dan
hemokonsentrasi Hipovolemia
G. Pemeriksaan diagnostic
1. Laboratorium :
a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi
d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Ureum
j. Protein
k. Apusan Luka
l. Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll
2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
3. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari
30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.
H. Penatalaksanaan Klinis
1. Medis (Farmakologi)
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu
2. Keperawatan
Perawatan luka

I. Pengkajian keperawatan
a. Biodata pasien
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency
(±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa
hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
d. Riwayat kesehatan sebelumnya
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
e. Riwayat kesehatan keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
 mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan.
f. Riwayat psikososialspiritual
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
g. Pemeriksaan Fisik
a. Lokasi: Catat lokasi, dengan mengunakan posisi anatomis.
b. Ukuran: catat ukuran, dalam sentimeter atau milimeter. Ukur panjang dari posisi
12 sampai 18. Ukur lebar dari posisi dari jam sampai 3.
c. Kedalaman: gunakan swab steril untuk menentukan kedalaman
d. Pembentukan rongga atau saluran: catat apakah ada pembentukan rongga atau
tidak.
e. Jenis jaringan: uraikan dasar luka. Jika dasar luka tidak terlihat, catat keberadaan
dan kondisi eskar (keropeng), jahitan, staples atau penutup luka lainnya.
f. Drainase: catat keberadaan atau ketiadaan drainase, jika terdapat drainase,
gambarkan bau, warna, jumlah dan konsistensinya.
g. Batas luka: uraikan batas luka (kerapatan, kondisi dan jaringan sekitar).
h. Drain dan slang: catat jenis drain atau slang dan lokasinya (mengunakan posisi
anatomis atau posisi jam).
i. Kondisi balutan: gambarkan jumlah dan jenis drainase pada balutan, srta
kemudahan pelepasan balutan.
j. Nyeri: evaluasi berdasarkan skala 0 -10 (atau skala pengkajiaan lain yang diikuti
yang diakui institusi). Berikan pereda nyeri sebelum, selam dan setelah pengkajian
atau pembulatan luka.
J. Analisa Data
Data Penunjang Etiologi Masalah
DS : Faktor pencetus (bahan Pola napas tidak efektif
Dispnea, ortopnea kimia, termis, radiasi,
DO : listrik/petir)
˗ Penggunaan otot bantu ↓
pernapasan Luka bakar
˗ Pola napas abnormal ↓
˗ Pernapasan cuping hidung Biologis
˗ Tekanan ekpirasi ↓
menurun Pada wajah
˗ Tekanan inspirasi ↓
menurun Kerusakan mukosa
˗ Ventilasi semenit ↓
menurun Oedema laring
Pernapasan pursed-lip ↓
Obstruksi jalan napas
↓
Gagal napas
↓
Pola napas tidak efektif
DS : Faktor pencetus (bahan Gangguan interitas kulit
˗ kimia, termis, radiasi,
DO : listrik/petir)
˗ Kerusakan jaringan dan ↓
atau lapisan kulit Luka bakar
˗ Nyeri ↓
˗ Pendarahan Biologis
˗ Kemerahan ↓
˗ Hematoma Kerusakan kulit
↓
Gangguan integritas kuit

DS : Faktor pencetus (bahan Hipovelemia

˗ Merasa hemah kimia, termis, radiasi,
˗ Mengeluh haus listrik/petir)
DO : ↓
˗ Frekuensi nadi meningkat Luka bakar
˗ Nadi teraba lemah ↓
˗ Tekanan darah menurun Biologis
˗ Tekanan nadi menyempit ↓
˗ Tugor kulit menurun Kerusakan kulit
˗ Membran mukosa kering ↓
˗ Volume urun turin Penguapan meningkat
˗ Hematokrik meningkat ↓
˗ Pengisian vena menurun Peningkatan pembuluh darah
˗ Status mental berubah kapiler
˗ Suhu meningkat ↓
˗ Konsentrasi urin Ektravasasi cairan (elektroit,
meningkat protein, H2O)
˗ Berat badam turun tiba- ↓
tiba Tekanan hidrostatik
meningkat
↓
Cairan intravaskuler
menurun
↓
Hipovolemia
Fator risiko : Faktor pencetus (bahan Risiko infeksi
˗ Kerusakan integritas kulit kimia, termis, radiasi,
˗ Penurunan hemoglobin listrik/petir)
˗ Leukopenia ↓
˗ Supresi respon inflamasi Luka bakar
˗ Perubahan sekresi PH ↓
Biologis
↓
Kerusakan kulit
↓
 Risiko infeksi
DS : Faktor pencetus (bahan Nyeri akut
˗ Mengeluh nyeri kimia, termis, radiasi,
DO : listrik/petir)
˗ Tampak meringis ↓
˗ Bersikap protektif (mis. Luka bakar
Waspada, posisi ↓
menghindari nyeri) Biologis
˗ Gelisah ↓
˗ Frekuensi nadi meningkat Kerusakan kulit
˗ Sulit tidur ↓
˗ Tekanan darah meningkat Nyeri akut
˗ Pola napas berubah
˗ Nafsu makan berubah
˗ Proses berfikir terganggu
˗ Menarik diri
˗ Berfokus pada diri sendiri
˗ Diaforesis
DS : Pembuluh darah terbakar Kekurangan volume cairan
Merasa lemah, mengeluh hingga rusak
Haus
DO : Sel darah rusak
˗ Frekuensi nadi meningkat
˗ Nadi teraba lemah Penurunan Hb
˗ Turgor kulit menurun
˗ Membran mukosa kering Penurunan O2ke jaringan
˗ Volume urin menurun
˗ Hematokrit meningkat Metabolisme anaerob
˗ Suhu tubuh meningkat
˗ Berat badan turun tiba- Peningkatan produksi dan
tiba pemumpukan asam laktat

Peningkatan perubahan
energi
 Kekurangan volume cairan

K. Diagnosis Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif yang b.d luka bakar sirkumferensial di dada, obstruksi jalan
napas atau sindom disdrom distres pernapasan akut.
2. Gangguan interitas kulit yang b.d cedera luka bakar atau intervensi bedah.
3. Hipovolemia yang b.d dengan kerusakan integumen
4. Resiko infeksi yang b.d kehilangan integumen, prosedur invasif dan daya tanggap
imun rendah
5. Nyeri akut yang b.d terpajangnya ujung saraf, prosedur invasif , prosedur bedah dan
penggantian balutan
6. kekurangan volume cairan yang b.d perubahan permeabilitas kapiler, kehilangancairan
di ruang ketiga dan kehilangan cairan yang tidak disarankan
 L. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif Tupan: Pemantauan respirasi
yang b.d luka bakar Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Observasi
sirkumferensial di dada, selama 3x24 jam diharapkan pola napas 1) Monitor frekuensi, irama,
1) Untuk mengetahui apakah ada
obstruksi jalan napas tidak efektif meningkat kedalaman dan upaya nafas
peningkatan respirasi
atau sindom disdrom 2) Monitor pola nafas (seperti
2) Untuk mengutahui normal atau
distres pernapasan akut, Tupen: bradipnea,takipnea,
tidaknya pernafasan, atau untuk
d.d : Setelah dilakukan tindakan keperawatan hiperventilasi, kussmaul, chyne-
mengetahi ada tidaknta suara
DS : 1x24 jam diharapkan pola nafas tidak strokes, biot, attaksik)
tambahan.
efektif teratasi dengan kriteria hasil: 3) Monitor adanya produksi sputum
Dispnea dan Ortopnea 3) Untuk menghindarisumbatan jalan
1. Dispnea menurun
DO : nafas
2. pengunaan otot bantu napas m 4) Monitor adanya hambatan jalan
 Pengunaan otot 4) Untuk membebaskan jalan nafas
enurun nafas
bantu pernapasan apabila ada sumbatan pada jalan nafas
3. pemanjangan fase ekspirasi 5) Palpasi kesimetrisan ekspansi
 Fase ekspirasi 5) Untuk mengetahui ada tidak nya
menurun paru
memanjang gangguan pada paru
4. Ortopnea menurun 6) Auskultasi bunyi nafas
 Pola napas abnormal 6) Untuk mengetahui apakah ada suara
5. pern apasan pursed-tip menurun
(mis. Takipnea, tambahan atau tida
6. pernapasan cuping hidung menurun 7) Monitor saturasi oksigen
bradipneia, 7) Untuk mengetahui apakah ada
 hiperventilasi, 8) Monitor nilai AGD
penurunan pada oksigen
kussmaul, cheyne-
8) Untuk mengetahui tingkat oksigen
stokes) 9) Monitor hasil eks-ray toraks
dalam tubuh
 Pernapasan pursed-
9) Untuk mengetahui cedeta atau fraktur
lip b. Terapeutik
yang di derita
 Pernapasan cupang 1) Atur interval pemantauan

hidung respirasi sesuai kondisi pasien

1) Untuk menjaga interval respirasi
 Diamneter thoraks 2) Dokumentasikan hasil
pasien
anterior-posterior pemantauan
2) Untuk mengetahui hasil setelah
meningkat
dilakukannya tindakan
 Ventilasi semenit
menurun c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
 Kapasitas vital
pemantauan
menurun
2) Informasikan hasil pemantauan,
 Tekanan ekspirasi 1) Untuk memastikan pengetahuan
jika perlu
menurun pasien.
 Tekanan inspirasi 2) Untuk memberikan hasil pengetahuan
menurun ekskursi yang actual pada pasien
dada berubah
2 Gangguan integritas Tupan: Perawatan integritas kulit
kulit yang b.d cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Observasi
luka bakar atau selama 3x24 jam diharapkan gangguan 1) Identifikasi penyebab gangguan 1) Mengidentifikasi penyebab gangguan
intervensi bedah, d.d: integritas kulit membaik integritas kulit (mis. Perubahan integritas kulit
DS : sirkulasi, perubahan status nutrisi,
˗ Tupen: penurunan kelembaban, suhu
DO : Setelah dilakukan tindakan keperawatan lingkungan ektrem, penurunan
˗ Kerusakan jaringan 1x24 jam diharapkan gangguan integritas mobilitas)
dan atau lapisan kulit teratasi dengan kriteria hasil:
kulit 1. Kerusakan jaringan menurun b. Terapeutik
˗ Nyeri 2. Kerusakan lapisan kulit menurun 1) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah 1) Mengubah posisi 2 jam (mika – miki)
˗ Pendarahan 3. Nyeri menurun baring agar bagian belakang tubuh pasien tidak
˗ Kemerahan 4. Pendarahan menurun ada muncul ulkus/dikubitus
˗ Hematoma 5. Kemerahan menurun
6. Hematoma menurun 2) Lakukan pemijatan pada area 2) Melakukan relaksasi diarea penonjolah
7. Pigmentasi abnormal menurun penonjolan tulang, jika perlu tulang.
8. Jaringan perut menurun 3) Bersihkan perineal dengan air 3) Memberisihkan daerah perineal agar
9. Nekrosis menurun hangat, terutama selama periode pasien tampak nyaman
10. Abrasi kornea menurun diare
4) Gunakan produk berbahan 4) Menggunakan bahan yang bahan yang
petroleum atau minyak pada kulit mengandung minyak agar kulit pasien
kering. tidak kering atau terkelupas

5) Gunakan produk berbahan


3 Hipovolemia yang b.d Tupan:
ringan/alami dan hipoalergik pada 5) Menggunakan produk hypoalergik agar
kulit sensitive pasien tidak iritasi.
6) Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering 6) Selalu menghindari pernggunaan bahan
dasar yanh mengandung alcohol
c. Edukasi
1) Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion, serum) 1) Menganjurkan penggunaan pelembab
agar kulit pasien terasa sembab
2) Anjurkan minum air yang cukup sepanjang hari
2) Selalu menganjurkan minum air yang
cukup agar menjaga kebutuhan cairan di
3) Anjurkan meningkatan asupan dalam tubuh pasien
nutrisi
4) Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
5) Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada
di luar rumah
6) Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
Manajemen hipovolemia
dengan kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
integumen, d.d : selama 3x24 jam diharapkan hipovelemia 1) Perikssa tanda dan gejala
DS : membaik hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
˗ Merasa hemah meningkat, nadi teraba lemah,
˗ Mengeluh haus Tupen: tekana, darah menurun, tekanan nadi
DO : Setelah dilakukan tindakan keperawatan menyempit, togor kulit menurun
˗ Frekuensi nadi 1x24 jam diharapkan gangguan membran mukosa kering, volume
meningkat hipovolemia dengan kriteria hasil: urin menurun,hematokrit meningkat,
˗ Nadi teraba lemah 1. Frekuensi nadi membaik haus, lemah)
˗ Tekanan darah 2. Tekanan darah membaik 2) Monitor intake dan output cairan
menurun 3. Tekanan nadi membaik
˗ Tekanan nadi 4. Membran mukosa membaik Terapeutik
menyempit 5. Kadar Hb membaik 1) Hitung kebutuhan cairan
˗ Tugor kulit menurun 6. Kadar Ht membaik 2) Berikan posisi modified
˗ Membran mukosa 7. Cental venous pressure membaik trendelenbung
kering 8. Refluks hepatojugular membaik 3) Berikan asupan cairan oral
˗ Volume urun turin 9. Berat badan membaik
˗ Hematokrik 10. Hepatomegal membaik Edukasi
meningkat 11. Oliguria membaik 1) Anjurkan perbanyak asupan cairan
˗ Pengisian vena 12. Intake cairan membaik oral
menurun 13. Status mental membaik 2) Anjurkan menghindari perubahan
14. Suhu tubuh membaik posisi mendadak
 ˗ Status mental
berubah Kaloborasi
˗ Suhu meningkat 1) Kaloborasi pemberian cairan IV
˗ Konsentrasi urin isotonis (mis, NaCl, Rl)
meningkat 2) Kaloborasi pemberian cairan IV
˗ Berat badam turun hipotosis (mis, glukosa 2,5%,
tiba-tiba NaCl 0,4%)
3) Kaloborasi pemberian cairan
koloid (mis, albumin, plamanate)
4) Kaloborasi pemberian produk
darah
4 Resiko infeksi yang b.d Tupan: Pencegahan Infeksi
kehilangan integumen, Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
prosedur invasif dan selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi 1) Monitor tanda dan gejala 1) Untuk mengetahui kondisi pasien
daya tanggap imun membaik infeksi local atau sistemik saat ini
renda, d.d :
Fator risiko : Tupen: Terapeutik
˗ Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Batasi jumlah pengunjung 1) Untuk memberikan rasa nyaman
kulit 1x24 jam diharapkan resiko infeksi teratasi pada pasien
˗ Penurunan dengan kriteria hasil: 2) Berikan perawatan kulit pada 2) Untuk membantu proses regu;asi
hemoglobin 1. Demam menurun area edema pada suhu tubuh
˗ Leukopenia 2. Kemerahan menurun 3) Cuci tangan sebelum dan 3) Bertujuan untuk menjadi sehat saat
˗ Supresi respon 3. Nyeri menurun
inflamasi 4. Bengkak menurun
˗ Perubahan sekresi 5. Vesikel menurun
PH 6. Cairan berbau busuk menurun
7. Sputum berwarna hijau menurun
8. Drainase purulen menurun
9. Piuna menurun
10. Periode malaise menurun
11. periode mengigil menurun Edukasi
12. lelargi menurun
13. gangguan kognitif menurun
sesudah kontak dengan pasien perilaku dan pelayann
dan lingkungan pasien
4) Pertahankan teknik aseptic 4) Untuk mencegah masuknya
pada pasien beresiko tinggi mikroorganisme kedalam tubuh
yang kemungkinan besar akan
menyebabkan infeksi
1) Jelaskan tanda dan gejala 1) Supaya pasien dapat memahami
infeksi tentang infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan 2) Supaya pasien terhindar dari
dengan benar infeksi
3) Ajarkan etika batuk 3) Untuk membudahkan pasien dalam
mengeluarkan secret
4) Anjurkan meningkatkan asupan 4) Untuk memenuhi kebutuhan pasien
nutrisi
5) Anjurkan meninigkatkan 5) Untuk memenuhi kebutuhan cairan
asupan cairan pada pasien

Kolaborasi
1) Kolabroasi pemberian 1) Untuk membuat imun seseorang
 imunisasi, jika perlu kebal terhadap suatu penyakit
5 Nyeri akut yang b.d Tupan: Management nyeri
terpanjangnya ujung Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Observasi
saraf, prosedur invasif, selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut 1) Identifikasi , characteristic, 1) mengidentifikasi dimana letak
prosedur benda dan menurun durasi, frekuensi, kualitas, lokasi nyeri, bagaimana
pengantian balutan, intensitas nyeri karakteristik nyeri tersebut, berapa
d.d : Tupen: lama durasi dari nyeri itu sendiri,
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan frekuensi, kualitas, serta intensitas
˗ Mengeluh nyeri 1x24 jam diharapkan nyeri akut teratasi dari teri tersebut
DO : dengan kriteria hasil: 2) Identifikasi skala nyeri 2) untuk mengetahui skala nyeri (1-
˗ Tampak meringis 1. keluhan nyeri menurun 10)
˗ Bersikap protektif 2. menringis menurun 3) Identifikasi respons nyeri 3) melakukan respons nyeri secara
(mis. Waspada, 3. sikap protekrif menurun nonverbal nonverbal (tepukan)
posisi menghindari 4. gelisah menurun 4) Identifikasi factor yang 4) mengidentifikasi apa saja factor
nyeri) 5. kesulitan tidur menurun memperberat dan memperingan yang memperberat nyeri tersebut
˗ Gelisah 6. menarik diri murun nyeri
˗ Frekuensi nadi 7. berfokus pada diri sendiri menurun 5) Identifikasi pengetahuan dan 5) mengidentifikasi tentang

meningkat 8. diaforesis menurun perasaan depresi keyakinan tentang nyeri pengetahuan mengenai nyeri

˗ Sulit tidur (tertekan) menurun kepada pasien

˗ Tekanan darah 9. perasaan takut mengalami cedera 6) Identifikasi pengaruh budaya 6) mengidentifikasi apakah factor

meningkat berylang menurun terhadap respon nyeri budaya dapat memperngaruhi

˗ Pola napas berubah 10. anoreksia menurun adanya respon nyeri

˗ Nafsu makan 11. perineum terasa tertekan menurun 7) Identifikasi pengaruh nyeri 7) nyeri yang dirasakan klien bisa
berubah 12. uterus teraba membualat menurun pada kualitas hidup saja membuat klien menjadi putus
˗ Proses berfikir 13. ketegangan otot menurun asa
terganggu 14. pupil dilatasi menurun 8) Monitor keberhasilan terrapin 8) mendampingi keberhasilan terapi
˗ Menarik diri 15. muntah menurun komplementer yang sudah komplementer yang telah diberikan
˗ Berfokus pada diri 16. mual menurun diberikan
sendiri 9) Monitor efek samping 9) efek samping bisa menimbulkan

˗ Diaforesis penggunaan analgetik masalahyang lain

b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologi 1) dengan berikannya terapi untuk

untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri, serta

(mis, TENS, hypnosis, pendamping penggunaan teknik

akupresur, terapi music, farmakologi

biofeedback, terapi pijat, aroma

terapi, teknik imaginasi
terbimbing, kompres hangat
atau dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang 2) mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri( mis, memperberat rasa nyeri pasien

suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan)
 3) Fasilitasi istirahat dan tidur 3) perawat mampu menfasilitasi
kebutuhan istirahat dan tidur
pasien
4) pertimbangkan jenis dan 4) jika tidak seimbangnya pemilihan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi untuk meredakan nyeri,
strategi meredakan nyeri maka rasa nyeri itu akan kembali

c. Edukasi
1) jelaskan penyebab, periode, dan 1) perawat menjelaskan apa saja
pemicu nyeri penyebab dari terjadinya nyeri
tersebut, periodenya serta pemicu
nyeri itu sendiri
2) jelaskan strategi meredakan 2) perawat menjelaskan stratergi
nyeri untuk meredakan nyeri mau itu
secara farmakologi atau non
farmakologi
3) anjurkan memonitor nyeri 3) Menganjurkan merasakan nyeri
secara mandiri secara mandiri dengan skala nyeri
(1-10)
4) anjurkan menggunakan 4) Meberikan analgetik yang tepat
analgetik secara tepat agar rasa nyeri dapat berangsur
berkurang
 5) Ajarkan kepada pasien atau
5) ajarkan teknik nonfarmakologis keluarga pasien teknik
untuk mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis untuk membantu
mengurangi rasa nyeri

d. kolaborasi
1) kolaborasi pemberian analgetik, 1) pemberian analgetik untuk
jika perlu meredakan nyeri
6 kekurangan volume Tupan: Pemantauan cairan
cairan yang b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan a.Observasi
perubahan selama 3x24 jam diharapkan kekurangan 1) Monitor frekuensi kekuatan nadi 1)Memperhatikan tekanan frekuensi dan
permeabilitas kapiler, volume cairan meningkat kekuatan nadi pasien
kehilangancairan di 2) Monitor frekuensi napas 2)Memperhatikan tekanan frekuensi napas
ruang ketiga dan Tupen: pasien (cepat atau lambat)
kehilangan cairan yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3) Monitor tekanan darah 3) Memperhatikan tekanan darah pasien
tidak disarankan, d.d: 1x24 jam diharapkan kekurangan volume (hypertensi atau hipotensi)
DS : cairan teratasi 4) Monitor berat badan 4) Memperhatikan berat badan pasien
Merasa lemah, (sesuat IMT atau tidak)
mengeluh Haus 5) Monitor waktu pengisian kapiler 5) Memperhatikan waktu dalam pengisian
DO : kapiler
˗ Frekuensi nadi 6) Monitor elastisitas / turgor kulit 6) Memperhatikan keelastisitasan turgor
 meningkat kulit pasien
˗ Nadi teraba lemah 7) Monitor jumlah, warna, dan berat 7) Memperhatikan jumlah banyaknya
˗ Turgor kulit jenis urine keluar urine, warna urine, serta berat
menurun jenis urine
˗ Membran mukosa 8) Monitor kadar albumin dan 8) Memperhatikan kadar albumin dan
kering protein total protein,
˗ Volume urin 9) Monitor hasil pemeriksaan serum 9) Memperhatikan hasil serum dan
menurun (mis. Osmolaritas serum,
˗ Hematokrit hematokrit, natrium, kalium,
meningkat BUN)
˗ Suhu tubuh 10) Monitor intake dan output cairan 10) Output cairan
meningkat 11) Identifikasi tanda-tanda 11) Mengidentifikasi adanya tanda-tanda
˗ Berat badan turun hipopolemia (mis. Frekuensi nadi hipopolemia pada pasien
tiba-tiba meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun,
hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urin
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
12) Identifikasi tanda-tanda 12) Mengidentifikasi adanya tanda-tanda
hypervolemia (mis. Dispnea, hypervolemia pada pasien
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
13) Identifikasi faktor risiko 13) Menidentifikasi adanya factor risikko
ketidakseimbangan cairan (mis. ketidakseimbangan cairan
Prosedur pembedahan mayor,
trauma atau perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)

b. Terapeutik
1) Atur interval waktu pemantauan 1) Megatur secara rutin pemantauan pasien
sesuai dengan kondisi pasien sesuai dengan kondisi pasien saat ini
2) Dokumentasikan hasil 2) Selalu mnegdokumentasikan hasil
pemantauan pemantauan yang dilakukan kepada
 pasien (TTV)

c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur 1) Menjelakan tujuan dan prosedur
pemantauan pemantauan kepada pasien
2) Informasikan hasil pemantauan, 2) Menginformasikan hasil pemantauan,
jika perlu jika paien atau keluarga ingin
mengetahui keadaan pasien secara
menyeluruh
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Anonim, 2001).
Luka bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua
sistem dapat terganggu, terutama sistem kardiovaskuler. Luka bakar dibedakan menjadi:
derajat pertama, kedua superfisial, kedua dalam, dan derajat ketiga. Luka bakar derajat
satu hanya mengenai epidermis yang disertai eritema dan nyeri.
Luka bakar derajat kedua superfisial meluas ke epidermis dan sebagian lapisan dermis
yang disertai lepuh dan sangat nyeri. Luka bakar derajat kedua dalam meluas ke seluruh
dermis. Luka bakar derajat ketiga meluas ke epidermis, dermis, dan jaringan subkutis,
seringkali kapiler dan vena hangus dan darah ke jaringan tersebut berkurang (Corwin,
2000).

B. Saran
Untuk mencegah terjadinya luka bakar oleskan luka bakar dengan ludah buaya,
madu, hindari paparan matahati, oleskan antibiotik, jangan memecahkan gelembung kulit
yang melepuh, minum obat pereda nyeri dan apalika lukanya parah segeralah pergi
kerumah sakit terdekat
 Daftar pustaka

hudak C.M ,dkk. 2011. Keperawatan kritis pendekatan Holistik (Edisi 2). Jakarta: penerbit
buku kedokteran EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016). Standar Diagnosa keperawatan indonesia. Definisi
dan Indikator Dignostik (Edisi 1). Jakarta Selatan : DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar luaran keperawatan Indonesia. Definisi dan
kriteria hasil keperawatan edisi 1 cetakan III. Jakarta selatan : DPP PPNI