LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA BAKAR DI IGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

OLEH :

Riskia Miranti, S.Kep

2112501010049

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN: LUKA BAKAR

A. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
dan radiasi (Smeltzer, Suzanna, 2002).
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api
ketubuh (flash), terkena air  panas (scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan ), akibat sengatan listrik, akibat
bahan-  bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap,
listrik,  bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya
berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang
mengancam nyawa yang membutuhkan  perawatan medis yang intensif
(PRECISE, 2011).
Luka bakar adalah sebuah trauma hasil dari terpapar zat kimia, api,
radiasi atau karena aliran listrik. Perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh manusia menimbulkan efek-efek secara fisiologis, bahkan pada
beberapa kasus mengakibatkan kerusakan pada jaringan secara irreversible.
Tingkat keparahan luka bakar bervariasi dari kehilangan bagian kecil dari
lapisan kulit paling luar sampai dengan yang parah melibatkan seluruh sistem
tubuh. Perawatan luka bakar juga bervariasi dari mulai yang sederhana sampai
dengan cara pendekatan invasive, multi system dan inter disiplin pada
lingkungan yang aseptik di sebuah unit luka bakar (LeMone, Burke, &
Bauldoff, 2016).

B. Klasifikasi
Berdasarkan kedalaman luka bakar Menurut (Rahayuningsih, 2012) :
1. Luka bakar derajat I (super facial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhan tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
 derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung-gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang
berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
2. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada
dua Menurut (Rahayuningsih, 2012) :
a. Derajat II dangkal (superficial) kerusakan yang mengenai bagian
superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-
14 hari
b. Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.
Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,
tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi
dalam waktu lebih dari satu bulan.
3. Luka bakar derajat III (Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau
coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena
koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa
nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan
(Rahayuningsih, 2012).
 Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh
tubuh. Pada orang dewasa digunakan rumus “rule of nine” yaitu luas
kepala dan leher, dada, punggung, pinggang, dan bokong, ekstermitas atas
kanan atau kiri, paha kanan atau kiri, tungkai dan kaki kanan atau kiri
masingmasing mewakili luas 9%, dan sisanya telapak tangan dan genetalia
mewakili luas 1%. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas
relatif kepala anak lebih besar. Dikenal rumus10 untuk bayi dan rumus 10-
15-20 untuk anak. Pada anak-anak, kepala dan leher mewakili luas 15%,
badan depan dan belakang masing-masing mewakili luas 20%, ekstremitas
atas masing-masing mewakili luas 10%, dan ekstremitas bawah masing-
masing mewakili luas 15% (Sjamsuhidajat, 2013).

C. Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah :
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal  burn biasanya disebabkan disebabkan oleh air panas
(scald), jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat
terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas, dan
lain-lain) (Moenadjat, 2005)
b. Luka bakar bahan bakar bahan kimia (Chemical kimia)
Luka bakar kimia bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau
alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan
pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga
(Moenadjat, 2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki
resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,
khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke
distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak
dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001).
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
 Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif.
Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar
radiasi (Moenadjat, 2001).

D. Manifestasi Klinis
Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka
bakar sesuai dengan kerusakannya :
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh
dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam
28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputihputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak
tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

E. Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur
sampai 44ºC tanpa kerusakan  bermakna,  bermakna, kecepatan kerusakan
jaringan berlipat berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf
dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi
panas. Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler
keluar dari lumen pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi 12
protein  plasma  plasma dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan
perubahan permeabilitas yang hampir menyelutruh, penimbunan jaringan
masif di intersitial menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan
intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidamampuan menyelenggarakan
 proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan syok (Moenajat,
2001).
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem
yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh
darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan protein),
sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler
menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan
hipovolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan
perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan
mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi orang
organ-organ  penting seperti : otak, kardiovaskuler, hepar, traktus traktus
gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan kegagalan organ
multi sistem.

F. Pathway
G. Komplikasi
Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari
ketidakmampuan tubuh saat proses penyembuhan luka (Notoatmodjo, 2010).
1. Infeksi luka bakar
Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi. Sistem integumen memiliki peranan sebagai pelindung utama
dalam melawan infeksi. Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan
tubuh lebih rentan terhadap patogen di udara seperti bakteri dan jamur.
Infeksi juga dapat terjadi akibat penggunaan tabung dan kateter. Kateter
urin dapat menyebabkan infeksi traktus urinarius, sedangkan tabung
pernapasan dapat memicu infeksi traktus respirasi seperti pneumonia.
Terganggunya suplai darah atau sirkulasi Penderita dengan
kerusakan pembuluh darah yang berat dapat menyebabkan kondisi
hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain itu, trauma luka bakar
berat lebih rentan mengalami sumbatan darah (blood clot) pada
ekstremitas. Hal ini akibat lamanya waktu tirah baring pada pasien luka
bakar. Tirah baring mampu mengganggu sirkulasi darah normal, sehingga
mengakibatkan akumulasi darah di vena yang kemudian akan membentuk
sumbatan darah.
2. Komplikasi jangka panjang
Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan
psikologis. Pada luka bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks
terjadi secara berat dan menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka
bakar terjadi di area sendi. Hal ini terjadi ketika kulit yang mengalami
penyembuhan berkontraksi atau tertarik bersama. Akibarnya, pasien
memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu, pasien dengan trauma
luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca trauma atau post
traumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas merupakan gejala
yang sering ditemukan pada penderita.
H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges (2018) pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah:
a. Hitung darah lengkap: Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
b. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
c. Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
d. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
e. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
f. Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
g. EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
h. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu
antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan
pertama di unit gawat darurat, penanganan diruangan intensif dan bangsal.
Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikal karena eschar tidak
dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemik. Pemberian
obatobatan topikal anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka
akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikal secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali
masih terjadi penyebab kematian pasien.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
alamat, tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian
kita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan pekerjaan
memiliki memiliki resiko tinggi terhadap terhadap luka bakar agama dan
pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio)
adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap
saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, ,
severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari
setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran
pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas,
bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
b. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab

lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien
selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat
meliputi beberapa fase: fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ),
fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

c. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh
klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat
jika klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalahgunaan obat dan alkohol
d. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit
yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga
mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
e. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila

terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual,
dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan
karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur
juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

f. Riwayat psiko sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri
body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang lain sehingga mengganggu klien dalam
melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d. Eliminasi:
 Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak usus/tak ada;
khususnya khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada listrik pada aliran saraf). aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
i. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
j. Keamanan:
 Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma
3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan melalui abnormal
luka
4. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
dan ketahanan
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan krisis situasi kecacatan

No Diagnosa RENCANA KEPERAWATAN

Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
kerusakan kulit atau keperawatan 3x24 jam Observasi
jaringan diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil: frekuensi, kualitas,
1. Frekuensi nadi intensitas nyeri
membaik - Identifikasi skala nyeri
2. Pola nafas menurun - Identifikasi respons nyeri
3. Keluhan nyeri non verbal
berkurang - Identifikasi faktor yang
4. Meringis berkurang memperberat dan
5. Gelisah berkurang memperingan nyeri
6. Kesulitan tidur - Identifikasi pengetahuan
berkurang dan keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
 pada kualitas hidup
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
kulit b.d trauma keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan integritas kulit - Identifikasi penyebab
dan jaringan meningkat gangguan integritas kulit
dengan kriteria hasil:
1. Elastisitas meningkat Terapeutik
2. Hidrasi meningkat - Ubah posisi tiap 2 jam jika
3. Kerusakan lapisan kulit tirah baring
menurun - Gunakan produk berbahan
4. Perdarahan berkurang petrolium atau minyak
5. Nyeri berkurang pada kulit kering
6. Hematoma berkurang - Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab

- Anjurkan minum air yang

 cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem

Perawatan Luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Berikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
3 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
kehilangan cairan keperawatan 3x24 jam Observasi
melalui abnormal luka diharapkan status cairan - Periksa tanda dan gejala
membaik dengan kriteria hypovolemia (mis.
hasil: frekuensi nadi meningkat,
 1. Kekuatan nadi nadi teraba lemah, tekanan
meningkat darah menurun, tekanan
2. Turgor kulit meningkat nadi menyempit, turgor
3. Output urine menurun kulit menurun, membran
4. Dispnea meningkat mukosa, kering, volume
5. Edema perifer urin menurun, hematokrit
membaik meningkat, haus, lemah)
6. Frekuensi nadi - Monitor intake dan output
membaik cairan
7. Tekanan darah Terapeutik
membaik - Hitung kebutuhan cairan
8. Kadar Hb membaik - Berikan posisi modified
9. Kadar Ht membaik trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan IV isotons (mis.
Nacl, RL)
- Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian
produk darah
4 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
kerusakan keperawatan 3x24 jam Observasi
perlindungan kulit diharapkan derajat infeksi - Monitor tanda gejala
menurun dengan kriteria infeksi lokal dan sistemik
hasil: Terapeutik
1. Demam menurun - Batasi jumlah pengunjung
2. Kemerahan berkurang - Berikan perawatan kulit
3. Nyeri berkurang pada daerah edema
4. Bengkak berkurang - Cuci tangan sebelum dan
5. Kadar sel darah putih sesudah kontak dengan
 membaik pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara memeriksa
luka
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
5 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi
fisik b.d penurunan keperawatan 3x24 jam Observasi
kekuatan dan diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri
ketahanan dengan kriteria hasil: atau keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas - Identifikasi toleransi fisik
meningkat melakukan pergerakan
2. Kekuatan otot - Monitor frekuensi jantung
meningkat dan tekanan darah sebelum
3. Nyeri berkurang memulai mobilisasi
4. Kaku sendi berkurang - Monitor kondisi umum
5. Gerakan terbatas selama melakukan
berkurang mobilisasi
6. Kelemahan fisik Terapeutik
berkurang - Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)