BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini disebabkan
karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar, khususnya pada negara
dengan pendapatan rendah-menengah, dimana lebih dari 95% angka kejadian luka bakar
menyebabkan kematian (mortalitas). Bagaimanapun juga, kematian bukanlah satu-
satunya akibat dari luka bakar. Banyak penderita luka bakar yang akhirnya mengalami
kecacatan (morbiditas), hal ini tak jarang menimbulkan stigma dan penolakan
masyarakat (Gowri, et al.,2012).
Pada tahun 2014, World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa
terdapat 265.000 kematian yang terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia akibat luka
bakar. Di India, lebih dari satu juta orang menderita luka bakar sedang-berat per tahun.
Di Bangladesh, Columbia, Mesir, dan Pakistan, 17% anak dengan luka bakar menderita
kecacatan sementara dan 18% menderita kecacatan permanen. Sedangkan di Nepal, luka
bakar merupakan penyebab kedua cedera tertinggi, dengan 5% kecacatan.
Menurut data American Burn Association (2015), di Amerika Serikat terdapat
486.000 kasus luka bakar yang menerima penanganan medis, 40.000 diantaranya harus
dirawat di rumah sakit. Selain itu, sebanyak 3.240 kematian terjadi setiap tahunnya
akibat luka bakar. Penyebab terbanyak terjadinya luka bakar adalah karena trauma akibat
kecelakaan kebakaran, kecelakaan kendaraan, terhirup asap, kontak dengan listrik, zat
kimia, dan benda panas.
B. TUJUAN
1. Tujuan umum

Untuk mengetahui konsep dan asuhan keperawatan pada pasien luka bakar

2. Tujuan khusus

a. Diketahuinya definisi luka bakar

1
b. Diketahuinya klasifikasi luka bakar
c. Diketahuinya etiologi luka bakar
d. Diketahuinya manifestasi klinis luka bakar
e. Diketahuinya patofisiologi luka bakar
f. Diketahuinya komplikasi luka bakar
g. Diketahuinya pemeriksaan diagnostic luka bakar
h. Diketahuinya penatalaksanaan luka bakar
i. Diketahuinya asuhan keperawatan luka bakar

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka
bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008).
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena
air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat
bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moednajat, 2003).

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman

1. Luka bakar derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemik,
berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik
teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam waktu 5 -10 hari
(Brunicardi et al., 2005).
2. Luka bakar derajat II

3
 Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan dermis,
berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula, pembentukan
scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka berwarna
merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal (Moenadjat,
2001).
a. Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka
bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan mungkin
terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan
basah.
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan
kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).
b. II. Derajat II dalam (Deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar
keringat,kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpak
berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera karena
variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna putih
mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali,
daerah yg berwarna merah muda mengindikasikan masih ada beberapa
aliran darah ) (Moenadjat, 2001)
e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu
(Brunicardi et al., 2005)
3. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)

4
 Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam, tidak
dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan
pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi
koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa
nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung –ujung syaraf sensorik mengalami
kerusakan atau kematian. Penyembuhanterjadi lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan dari dasar luka (Moenadjat, 2003).
4. Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan ltulang dengan
adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis, organ-organ
kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat mengalami
kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat,
terletak lebih rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada
epidemis dan dermis yang dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang
sensori karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian.
penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa
luka (Moenadjat, 2003).

C. ETIOLOGI

Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah

1. Luka bakar suhu tinggi(Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,jilatan
api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau
kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan lain-lain)
(Moenadjat, 2005).
2. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa
digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang sering
digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).
3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)

5
 Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan.
Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi
paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika
intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali
kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus
maupun grown (Moenadjat, 2003).
4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif.
Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan
terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar
matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi
(Moenadjat, 2003).
D. MENIFESTASI KLINIS
Menurut Wong and Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan,
nyeri sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian
dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedema
sub kutan (adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah,
mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21 - 28 hari tergantung
komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-
putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan
mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga
termasuk jaringan mati), tampak kering, lapisan yang rusak

6
E. PATOFISIOLOGI
Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas langsung
atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat
mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan
berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang
bersangkutan, isi curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks
yang berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium
tidak mengalami gangguan.
Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah meningkat,
sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang dari ruang pembuluh darah
masuk ke dalam jarigan interstisial, baik dalam tempat yang luka maupun yang tidak
mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama
setelah terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume darah. Selama 4 hari
yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian
kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan
masalah yang sering didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma
dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi
hormon antideuretika dan aldosterone meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan
penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi
kalium diperbesar dankemih dikonsentrasikan secara maksimal. Albumin dalam
plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam
protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam jangka
waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi
glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon
antideuretika dan aldosterone meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan
pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium
diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.

7
8
F. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase (Potter & Perry, 2005) yaitu:
1. Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3–4 hari. Dua proses utama terjadi
pada fase ini yaitu hemostasis dan fagositosis. Hemostasis (penghentian
perdarahan) akibat vasokonstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi
pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan
bekuan darah di daerah luka. Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka.
Scab membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme.
Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Sel epitel membantu
sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah masuknya
mikroorganisme. Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan
dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan.
Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama sel
berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial. Tempat ini
ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 24 jam
setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris melalui
proses yang disebut fagositosis. Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis
(AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah.
Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon
inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan. Respon segera setelah
terjadi injuri akan terjadi pembekuan darah untuk mencegah kehilangan darah.
Karakteristik fase ini adalah tumor, rubor, dolor, calor, functio laesa. Lama fase ini
bisa singkat jika tidak terjadi infeksi.
2. Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke–4 atau 5 sampai hari ke–21. Jaringan
granulasi terdiri dari kombinasi fibroblas, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru,
fibronectin and hyularonic acid. Fibroblas (menghubungkan sel-sel jaringan) yang
berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah terjadi luka. Diawali dengan
mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari
setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan

9
 permukaan dari luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan
permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Kapilarisasi dan
epitelisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan
oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan.
3. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke–21 dan berakhir 1–2 tahun. Fibroblas terus
mensintesis kolagen. Kolagen menyalin dirinya, menyatukan dalam struktur yang
lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis
putih. Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari
peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi
vaskularitas luka. Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka
serta peningkatan kekuatan jaringan. Terbentuk jaringan parut 50–80% sama
kuatnya dengan jaringan sebelumnya. Kemudian terdapat pengurangan secara
bertahap pada aktivitas selular dan vaskularisasi jaringan yang mengalami
perbaikan (Syamsulhidjayat, 2005).

G. KOMPLIKASI

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal.

2. Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,

syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh
darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia.

3. Adult Respiratory Distress Syndrome, akibat kegagalan respirasi terjadi jika

derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling

10
 Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus
paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause.
Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif
(hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces,
regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda
ulkus curling.

5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan
haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral
dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
7. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang
tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.
8. Kontraktur

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan diagnostik pada luka bakar yaitu :

1. Laboratorium

a. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
b. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.

11
 c. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbondioksida (PaCO2) mungkin terlihat padaretensi karbon monoksida.
d. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awalmungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
e. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatancairan.
f. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungandengan perpindahan
cairan interstisial ataugangguan pompa, natrium.
g. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
h. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
i. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

3. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemiamiokardial atau distritmia.

4. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhanluka bakar.

I. PENATALAKSANAAN

1. Airway

Menurut Moenadjat (2009), membebaskan jalan nafas dari sumbatan yang

terbentuk akibat edema mukosa jalan nafas ditambah sekret yang diproduksi
berlebihan (hiperekskresi) dan mengalami pengentalan. Pada luka bakar kritis
disertai trauma inhalasi, intubasi (pemasangan pipa endotrakeal) dan atau
krikotiroidektomi emergensi dikerjakan pada kesempatan pertama sebelum
dijumpai obstruksi jalan nafas yang dapat menyebabkan distres pernafasan. Pada
luka bakar akut dengan kecurigaan trauma inhalasi. Pemasangan pipa

12
 nasofaringeal, endotrakeal merupakan prioritas pertama pada resusitasi, tanpa
menunggu adanya distres nafas. Baik pemasangan nasofaringeal, intubasi dan atau
krikotiroidektomi merupakan sarana pembebasan jalan nafas dari sekret yang
diproduksi, memfasilitasi terapi inhalasi yang efektif dan memungkinkan lavase
bronkial dikerjakan. Namun pada kondisi sudah dijumpai obstruksi,
krikotiroidektomi merupakan indikasi dan pilihan.

2. Breathing

Adanya kesulitan bernafas, masalah pada pengembangan dada terkait keteraturan

dan frekuensinya. Adanya suara nafas tambahan ronkhi, wheezing atau stridor.

Moenadjat (2009), Pastikan pernafasan adekuat dengan :

a. Pemberian oksigen

Oksigen diberikan 2-4 L/menit adalah memadai. Bila sekret banyak, dapat
ditambah menjadi 4-6 L/menit. Dosis ini sudah mencukupi, penderita trauma
inhalasi mengalami gangguan aliran masuk (input) oksigen karena patologi
jalan nafas; bukan karena kekurangan oksigen. Hindari pemberian oksigen
tinggi (>10 L/mnt) atau dengan tekanan karena akan menyebabkan hiperoksia
(dan barotrauma) yang diikuti terjadinya stres oksidatif.

b. Humidifikasi

Oksigen diberikan bersama uap air. Tujuan pemberian uap air adalah untuk
mengencerkan sekret kental (agar mudah dikeluarkan) dan meredam proses
inflamasi mukosa.

c. Terapi inhalasi

Terapi inhalasi menggunakan nebulizer efektif bila dihembuskan melalui pipa

endotrakea atau krikotiroidektomi. Prosedur ini dikerjakan pada kasus trauma
inhalasi akibat uap gas atau sisa pembakaran bahan kimia yang bersifat toksik

13
 terhadap mukosa. Dasarnya adalah untuk mengatasi bronko konstriksi yang
potensial terjadi akibat zat kimia. Gejala hipersekresi diatasi dengan
pemberian atropin sulfas dan mengatasi proses infalamasi akut menggunakan
steroid.

d. Lavase bronkoalveolar

Prosedur lavase bronkoalveolar lebih dapat diandalkan untuk mengatasi

permasalahan yang timbul pada mukosa jalan nafas dibandingkan tindakan
humidifier atau nebulizer. Sumbatan oleh sekret yang melekat erat (mucusplug)
dapat dilepas dan dikeluarkan. Prosedur ini dikerjakan menggunakan metode
endoskopik (bronkoskopik) dan merupakan gold standart. Selain bertujuan
terapeutik, tindakan ini merupakan prosedur diagnostik untuk melakukan
evaluasi jalan nafas.

e. Rehabilitasi pernafasan

Proses rehabilitasi sistem pernafasan dimulai seawal mungkin. Beberapa

prosedur rehabilitasi yang dapat dilakukan sejak fase akut antara lain:

a. Pengaturan posisi
b. Melatih reflek batuk
c. Melatih otot-otot pernafasan.

Prosedur ini awalnya dilakukan secara pasif kemudian dilakukan secara aktif
saat hemodinamik stabil dan pasien sudah lebih kooperatif

f. Penggunaan ventilator

Penggunaan ventilator diperlukan pada kasus-kasus dengan distress

parpernafasan secara bermakna memperbaiki fungsi sistem pernafasan
dengan positive end-expiratory pressure (PEEP) dan volume kontrol.

14
 3. Circulation

Warna kulit tergantung pada derajat luka bakar, melambatnya capillary refill time,
hipotensi, mukosa kering, nadi meningkat. Menurut Djumhana (2011), penanganan
sirkulasi dilakukan dengan pemasangan IV line dengan kateter yang cukup besar,
dianjurkan untuk pemasangan CVP untuk mempertahankan volume sirkulasi

a. Pemasangan infus intravena atau IV line dengan 2 jalur menggunakan jarum

atau kateter yang besar minimal no 18, hal ini penting untuk keperluan
resusitasi dan tranfusi, dianjurkan pemasangan CVP
b. Pemasangan CVP (Central Venous Pressure)

Merupakan perangkat untuk memasukkan cairan, nutrisi parenteral dan

merupakan parameter dalam menggambarkan informasi volume cairan yang ada
dalam sirkulasi. Secara sederhana, penurunan CVP terjadi pada kondisi
hipovolemia. Nilai CVP yang tidak meningkat pada resusitasi cairan dihubungkan
dengan adanya peningkatan permeabilitas kapiler. Di saat permeabilitas kapiler
membaik, pemberian cairan yang berlebihan atau penarikan cairan yang
berlebihan akibat pemberian koloid atau plasma akan menyebabkan hipervolemia
yang ditandai dengan terjadinya peningkatan CVP.

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan (semua luka bakar).

15
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus
lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka
bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

16
 Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;
jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema
lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara umum lebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut
sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).

Pemeriksaan diagnostik:
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

17
 b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai
berikut :
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah
leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan
dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap
atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial
dari dada atau leher.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

18
 e. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
f. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
g. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
j. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber
informasi.

3. Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko Bersihan  Kaji refleks  Dugaan cedera
bersihan jalan nafas gangguan/menela inhalasi
jalan nafas tetap efektif. n; perhatikan
tidak efektif Kriteria pengaliran air
berhubungan Hasil : liur,  Takipnea,
dengan obstr Bunyi nafas ketidakmampuan penggunaan otot
uksi vesikuler, menelan, serak, bantu, sianosis

19
trakheobronk RR dalam batuk mengi. dan perubahan
hial; oedema batas  Awasi frekuensi, sputum
mukosa; normal, irama, kedalaman menunjukkan
kompressi bebas pernafasan ; terjadi distress
jalan nafas . dispnoe/cya perhatikan adanya pernafasan/edem
nosis. pucat/sianosis dan a paru dan
sputum kebutuhan
mengandung intervensi medik.
karbon atau
merah muda.  Obstruksi jalan
nafas/distres
 Auskultasi paru, pernafasan dapat
perhatikan stridor, terjadi sangat
mengi/gemericik, cepat atau
penurunan bunyi lambat contoh
nafas, batuk rejan. sampai 48 jam
setelah terbakar.
 Perhatikan
adanya pucat atau  Dugaan adanya
warna buah ceri hipoksemia atau
merah pada kulit karbon
yang cidera monoksida.
 Tinggikan kepala  Meningkatkan
tempat tidur. ekspansi paru
Hindari optimal/fungsi
penggunaan pernafasan.
bantal di bawah Bilakepala/leher
kepala, sesuai terbakar, bantal
indikasi dapat
menghambat
pernafasan,

20
 Dorong menyebabkan
batuk/latihan nekrosis pada
nafas dalam dan kartilago telinga
perubahan posisi yang terbakar
sering. dan
 Hisapan (bila meningkatkan
perlu) pada konstriktur leher.
perawatan  Meningkatkan
ekstrem, ekspansi paru,
pertahankan memobilisasi
teknik steril. dan drainase
sekret.
 Membantu
 Tingkatkan mempertahankan
istirahat suara jalan nafas
tetapi kaji bersih, tetapi
kemampuan harus dilakukan
untuk bicara kewaspadaan
dan/atau menelan karena edema
sekret oral secara mukosa dan
periodik. inflamasi.
Teknik steril
 Selidiki menurunkan
perubahan risiko infeksi.
perilaku/mental  Peningkatan
contoh gelisah, sekret/penurunan
agitasi, kacau kemampuan
mental. untuk menelan
menunjukkan
 Awasi 24 jam peningkatan
keseimbngan edema trakeal

21
 cairan, perhatikan dan dapat
variasi/perubahan mengindikasikan
. kebutuhan untuk
intubasi.
 Meskipun sering
berhubungan
 Lakukan program dengan nyeri,
kolaborasi perubahan
meliputi : kesadaran dapat
 Berikan pelembab menunjukkan
O2 melalui cara terjadinya/memb
yang tepat, uruknya
contoh masker hipoksia.
wajah  Perpindahan
 Awasi/gambaran cairan atau
seri GDA kelebihan
penggantian
cairan
meningkatkan
risiko edema
 Kaji ulang seri paru. Catatan :
rontgen Cedera inhalasi
meningkatkan
kebutuhan cairan
 Berikan/bantu sebanyak 35%
fisioterapi atau lebih karena
dada/spirometri edema.
intensif.  O2 memperbaiki
hipoksemia/asid
osis. Pelembaban
menurunkan

22
 Siapkan/bantu pengeringan
intubasi atau saluran
trakeostomi pernafasan dan
sesuai indikasi. menurunkan
viskositas
sputum.
 Data dasar
penting untuk
pengkajian lanjut
status pernafasan
dan pedoman
untuk
pengobatan.
PaO2 kurang dari
50, PaCO2 lebih
besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan
inhalasi asap dan
terjadinya
pneumonia/SDP
D.
 Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edem
a paru tak dapat
terjadi selama 2
– 3 hari setelah
terbakar
 Fisioterapi dada
mengalirkan area

23
 dependen paru,
sementara
spirometri
intensif
dilakukan untuk
memperbaiki
ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan
fungsi
pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.
 Intubasi/dukunga
n mekanikal
dibutuhkan bila
jalan nafas
edema atau luka
bakar
mempengaruhi
fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat  Awasi tanda vital,  Memberikan
kekurangan mendemostr CVP. Perhatikan pedoman untuk
volume asikan status kapiler dan penggantian
cairan cairan dan kekuatan nadi cairan dan
berhubungan biokimia perifer. mengkaji respon
dengan membaik. kardiovaskuler.
Kehilangan Kriteria  Awasi
cairan evaluasi: tak pengeluaran urine  Penggantian
melalui rute ada dan berat cairan dititrasi

24
abnormal. manifestasi jenisnya. untuk
Peningkatan dehidrasi, Observasi warna meyakinkan rata-
kebutuhan : resolusi urine dan hemates 2 pengeluaran
status oedema, sesuai indikasi. urine 30-50
hypermetabo elektrolit cc/jam pada
lik, ketidak serum dalam orang dewasa.
cukupan batas  Perkirakan Urine berwarna
pemasukan. normal, drainase luka dan merah pada
Kehilangan haluaran kehilangan yang kerusakan otot
perdarahan. urine di atas tampak masif karena
30 ml/jam. adanyadarah dan
keluarnya
 Timbang berat mioglobin.
badan setiap hari  Peningkatan
permeabilitas
 Ukur lingkar kapiler,
ekstremitas yang perpindahan
terbakar tiap hari protein, proses
sesuai indikasi inflamasi dan
kehilangan
 Selidiki cairan melalui
perubahan mental evaporasi
mempengaruhi
volume sirkulasi

 Observasi distensi dan pengeluaran

abdomen,hemato urine.

mesis,feces  Penggantian
hitam. cairan tergantung

 Hemates drainase pada berat badan

NG dan feces pertama dan

secara periodik. perubahan

25
 Lakukan program selanjutnya
kolaborasi  Memperkirakan
meliputi : luasnya
 Pasang / oedema/perpinda
pertahankan han cairan yang
kateter urine mempengaruhi
volume sirkulasi
 Pasang/ dan pengeluaran
pertahankan urine.
ukuran kateter IV.  Penyimpangan
 Berikan pada tingkat
penggantian kesadaran dapat
cairan IV yang mengindikasikan
dihitung, ketidak
elektrolit, plasma, adequatnya
albumin. volume
sirkulasi/penurun
 Awasi hasil an perfusi
pemeriksaan serebral
laboratorium (  Stres (Curling)
Hb, elektrolit, ulcus terjadi
natrium ). pada setengah
dari semua
 Berikan obat pasien yang luka
sesuai idikasi : bakar berat(dapat
- Diuretika terjadi pada awal
contohnya minggu
Manitol pertama).
(Osmitrol)

 Observasi ketat

26
 - Kalium fungsi ginjal dan
mencegah stasis
- Antasida atau refleks
urine.
 Memungkinkan
 Pantau: infus cairan
- Tanda- cepat.
tanda vital  Resusitasi cairan
setiap jam menggantikan
selama kehilangan
periode cairan/elektrolit
darurat, dan membantu
setiap 2 mencegah
jam komplikasi.
selama  Mengidentifikasi
periode kehilangan
akut, dan darah/kerusakan
setiap 4 SDM dan
jam kebutuhan
selama penggantian cair
periode an dan elektrolit.
rehabilitas
i.  Meningkatkan
- Warna pengeluaran
urine. urine dan
- Masukan membersihkan
dan tubulus dari
haluaran debris
setiap jam /mencegah
selama nekrosis.
periode  Penggantian

27
 darurat, lanjut karena
setiap 4 kehilangan urine
jam dalam jumlah
selama besar
periode  Menurunkan
akut, keasaman gastrik
setiap 8 sedangkan
jam inhibitor
selama histamin
periode menurunkan
rehabilitas produksi asam
i. hidroklorida
- Hasil-hasil untuk
JDL dan menurunkan
laporan produksi asam
elektrolit. hidroklorida
- Berat untuk
badan menurunkan
setiap iritasi gaster.
hari.  Mengidentifikasi
- CVP penyimpangan
(tekanan indikasi
vena kemajuan atau
sentral) penyimpangan
setiap jam dari hasil yang
bial diharapkan.
diperlukan Periode darurat
. (awal 48 jam
- Status pasca luka
umum bakar) adalah
setiap 8 periode kritis

28
 jam. yang ditandai
oleh hipovolemia
 Pada penerimaan yang
rumah sakit, mencetuskan
lepaskan semua individu pada
pakaian dan perfusi ginjal
perhiasan dari dan jarinagn tak
area luka bakar. adekuat.
 Mulai terapi IV
yang ditentukan
dengan jarum
lubang besar
(18G), lebih
disukai melalui
kulit yang telah
terluka bakar.
Bila pasien
menaglami luka  Inspeksi adekuat
bakar luas dan dari luka bakar.
menunjukkan
gejala-gejala syok
hipovolemik,  Penggantian
bantu dokter cairan cepat
dengan penting untuk
pemasangan mencegah gagal
kateter vena ginjal.
sentral untuk Kehilangan
pemantauan CVP. cairan bermakna
 Beritahu dokter terjadi melalui
bila: haluaran jarinagn yang
urine < 30 terbakar dengan

29
 ml/jam, haus, luka bakar luas.
takikardia, CVP < Pengukuran
6 mmHg, tekanan vena
bikarbonat serum sentral
di bawah rentang memberikan data
normal, gelisah, tentang status
TD di bawah volume cairan
rentang normal, intravaskular.
urine gelap atau
encer gelap.
 Temuan-temuan
 Konsultasi doketr ini mennadakan
bila manifestasi hipovolemia dan
kelebihan cairan perlunya
terjadi. peningkatan
cairan. Pada lka
bakar luas,
 Tes guaiak perpindahan
muntahan warna cairan dari ruang
kopi atau feses ter intravaskular ke
hitam. Laporkan ruang interstitial
temuan-temuan menimbukan
positif. hipovolemi.

 Berikan antasida  Pasien rentan

yag diresepkan pada kelebihan
atau antagonis beban volume
reseptor histamin intravaskular
seperti simetidin selama periode
pemulihan bila
perpindahan

30
 cairan dari
kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.
 Temuan-temuan
guaiak positif
ennandakan
adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan
adaya stres ulkus
(Curling’s).
 Mencegah
perdarahan GI.
Luka bakar luas
mencetuskan
pasien pada
ulkus stres yang
disebabkan
peningkatan
sekresi hormon-
hormon adrenal
dan asam HCl
oleh lambung.

31
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

seorang pasien yang bernama ria anggraini berusia 31 masuk rumah sakit pada
tnggal 22 februari 2017 dengan keluhan Luka bakar 45%. Pada tanggal 4 april 2017
dilakukan pengkajian terhadap ria dengan keluhan utama pasien mengatakan batuk
berdahak sesak nafas nyeri saat penggantian perban dan lidahnya terasa perih. Dari
pemeriksaan tinggkat kesadaran GCS E: 4 V: 6 M: 5 composmentis. Dari pengkajian
fisik TD: 120/70 mmHg RR: 28 x/menit N: 80 x/menit S: 360C . ditemukan bibir kering
lidah ruam dan sariawan CRT > 3 detik, kedalaman luka bakar derajat II , tidak ada
kontraksi dinding dada , pasien terlihat batuk berdahak disertai seputum berlebihan.

1. Pengkajian
a. Anamnesa
Nama : Ria Anggraini
Usia : 31 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Keluhan Utama :
pasien mengatakan batuk berdahak sesak nafas nyeri saat penggantian perban dan
lidahnya terasa perih
Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan batuk berdahak sesak nafas nyeri
saat penggantian perban dan lidahnya terasa perih.
Riwayat Kesehatan Dahulu : tidak ditemukan
Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ditemukan

b. Aktivitas dan istirahat

Pasien mengatakan bahwa tidurnya tidak nyaman pada malam hari, sering terbangun,
tidurnya sebentar.

c. Pemeriksaan fisik

32
 Tingkat kesadaran :
E : 4, V : 6, M : 5 = 15 composmentis
 Tanda –tanda vital:

TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit,

RR : 28 x/menit,

S : 36,60C

LILA = 25 cm

 Head to toe
a) Kepala
1. Rambut
Inspeksi : kebersihan rambut terjaga
palpasi. :
2. Kepala
Inspeksi : kesimestrisan kepala bagus
palpasi. : tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : mata kelihatan sayu, anemis
4. Hidung
Inspeksi : bersih
palpasi. : tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
Inspeksi : bersih
palpasi. :
6. Mulut
Inspeksi : bibir kering, lidah ruam sariawan
7. Leher
Inspeksi : ada bakar luka bakar kering

33
 palpasi. : tidak asa nyeri tekan
auskultasi :

b) Dada dan punggung

1. Paru-paru
Inspeksi : ada bakar luka kering (pink)
palpasi. : tidak ada nyeri tekan
perkusi : batas paru-paru normal
auskultasi : suara resonan

2. Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaraan jantung, luka bakar
palpasi. :
perkusi : tidak ada pembesaran jantung
auskultasi : suara redup

3. Abdomen
Inspeksi : bekas luka bakar kering
Auskultasi : bising usus normal
palpasi. : tidak ada nyeri tekan
perkusi : timpani

c) Ekremitas
1. Kulit
Inspeksi : luka bakar basah
palpasi. :
2. Kuku
Inspeksi : bersih kuku kaki bawah pucat
palpasi. : CRT >3
d. Pemeriksaan penunjang
 Hasil laboraturium dan diagnostic

34
 Tanggal 31-03-2017
Hasil Na+ = 139.6, K+ = 2.84, CL= 99.7

2. Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi MK
1. DO : Luka bakar Ketidakefektifan jalan
RR : 28x/menit, nafas
-pasien sulit bernafas dan sering Luka terbuka
batuk disertai suptum berlebihan
-pasien kelihatan menggunakan Vasokontraksi
otot bantu pernafasan
-kontraksi dinding dada vol intra vaskuler
-ada perubahan frekuensi nafas.
gangguan perfusi
DS : pasien mengatakan sesak
nafas. hipoksia
2. DO : Trauma panas Kerusakan intergritas kulit
Luka bakar 45 %
DS : pasien mengatakan kulitnya Kontak dengan
kulitnya lengket dan sulit saat kulit
ganti perban
Kerusakan
integritas kulit

3. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan jalan nafas b.d muulkus berlebihan
2) Kerusakan intergritas kulit b.d cedera kimia (luka bakar)

35
4. Intervensi

No Diagnose NOC NIC

1 Ketidak Status pernafasan Monitor pernafasan
efektifan jalan -frekuensi pernafasan 3-5 o = monitor kecepatan , irama,
nafas b.d -suara auskultasi nafas 4-5 kedalaman dan kesulitan bernafas
mulkus -kecepatan jalan nafas 3-5 n = palpasi kesismetrisan paru dan
berlebihan Control gejala ekspansi paru
-memantau keparahan gejala -auskultasi suara nafas catat area
4-5 dimana terjadi penurunan atau suara
-melakukan tindakan nafas tambahan
mengurangi gelaja 4-5 O = monitor kemampuan batuk
efektif pasien
- monitor sekresi pernafasan pasien
N = berikan terapi nafas jika
diperlukan ajaran batuk efektif
C = kolaborasi pemberian obat

2 Kerusakan Penyembuhan luka Perawatan luka

integritas kulit -presentasi kesembuhan luka O = monitor karekteristik luka,
b.d cedera bakar 2-3 termasuk drainase, warna ,ukuran,
kimiawi (luka - Granulasi jaringan dan bau
bakar) -pergerakan sendi yang N = angkat balutan dan plaster
terkena 2-4 perekat saline atau pembersih yang
-nyeri 4-5 tidak beracun dengan cepat
-bau busuk 2-4 -oleskan salap yang sesuai dengan
-sulit bernafas 3-5 kulit/lesi
-berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
- pertahankan teknik balutan steril
-ketika melakukan perawatan luka

36
-ganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat
-periksa luka setiap kali perubahan
perluka
-bandingkan dan catat setiap hari
perubahan luka
-dorong cairan yang sesuai
E = anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi
C = terapi latihan ambulasi
O = monitor penggunaan kruk atau
alat bantu berjalan lainnya.
N = sediakan tempat tidur yang
rendah
-bantu pasien berdiri dan ambulasi
dengan jarak dengan jarak tertentu.
-dorong ambulasi independen dalam
batas aman.

37
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Dapat dilihat pada teori diatas dijelaskan bahwa penyebab luka bakar adalah : Luka
bakar suhu tinggi(Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat Luka bakar bahan kimia
(Chemical Burn), Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) , Luka bakar radiasi
(Radiasi Injury), sedangkan pada kasus dapat dilihat bahwa pasien mengalami luka
bakar yang di sebabkan terbakar oleh api. Pada askep teori keluhan utama pada
pasienya adalah Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk memimnta
pertolongan kesehatan meliputi : sangat nyeri, edema, sesak nafas dan adanya
hematoma. Sedangkan keluhan utama di kasus adalah Pasien pasien mengatakan
batuk berdahak sesak nafas nyeri saat penggantian perban dan lidahnya terasa perih,
pengkajian pada askep teori dan askep kasus ini ternyata sama dengan menifestasi
klinis yang terdapat dalam BAB II. Dan pemeriksaan fisik pada kasus didapatkan RR
: 28 x/menit, N: 80 x/menit, TD: 120/70 mmHg S: 36 0 C, BB : 18 Kg, ditemukan
bibir kering lidah ruam dan sariawan CRT > 3 detik, kedalaman luka bakar derajat II
, tidak ada kontraksi dinding dada , pasien terlihat batuk berdahak disertai seputum
berlebihan.

B. Diagnosa
Pada asuhan keperwatan teori diagnosa yang diangkat adalah :
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

38
c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada
atau leher.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
e. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
f. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.
g. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera
berat) atau katabolisme protein.
h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
j. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Sedangkan pada asuhan keperawatan kaus diagnosa yang kami angkat adalah :
a. Ketidakefektifan jalan nafas b.d muulkus berlebihan
b. Kerusakan intergritas kulit b.d cedera kimia (luka bakar)

Dapat dilihat dari diagnosa, askep teori maupun askep kasus mengangkat
diagnose utama yang sama, begitu pula dengan diagnose yang lainnya. Hanya saja, pada
askep kasus kami mengambil diagnose Ketidakefektifan jalan nafas b.d muulkus
berlebihan, Kerusakan intergritas kulit b.d cedera kimia (luka bakar) sedangkan pada
teori Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
39
 trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

C. Interversi
Pada intervensi, askep teori maupun askep kasus menggunakan NIC dan NOC yang sama
karena diagnosa yang diangkat juga sama. Pada askep kasus, untuk diagnose pertama
NIC yang kami ambil yaitu monitor pernafasan , sedangkan diagnosa kedua NIC yang
kami ambil perawatan luka. Intervensinya sama pada askep teori hanya saja pada askep
kasus itu lebih di spesifikkan.

BAB V

PENUTUP

D. KESIMPULAN

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka

40
bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004).
Klasifikasinya antaralain luka bakar derajat I , derajat II, derajat III, derajat IV.
Sedangkan lukabakar ini disebabkan oleh Luka bakar suhu tinggi(Thermal Burn): gas,
cairan, bahan padat Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn), Luka bakar sengatan
listrik (Electrical Burn) , Luka bakar radiasi (Radiasi Injury).

41
 DAFTAR PUSTAKA

1. Moenadjat Y. 2009. Luka bakar masalah dan tatalaksana. Jakarta : Balai penerbit FKUI
2. Brunner and Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2.
Jakarta : EGC.
3. Moenadjat, Y. 2003. Luka Bakar Pengetahuan Klinis Praktis, edisi ke 2 . Jakarta : FKUI
4. Sjamsuhidajat, R dan Wim De Jong. 2005.Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
5. Potter & Perry, .2005. Buku Saku Keperawatan dan prosedur dasar. Edisi 3. Jakarta:
EGC
6. Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan :
Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
7. Herman.2015. Diagnosis keperawatan difinisi dan klasifikasi. Jakarta :EGC
8. Moorhead sue .2015. nursing outcome clasifikasion. Jakarta :EGC
9. Gloria .2015. nursing intervensi clasificasion. Jakarta :EGC

42