BAB 3

GAMBARAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama pasien : Tn. H
Umur : 47 tahun
Tanggal Lahir : 12 Desember 1971
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : DM
Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam
Tanggal masuk : 13 Mei 2019
Hari rawat ke : 16 Mei 2019
Penanggung jawab : JAMKESDA
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas, kepala pusing, pandangan kabur, dan rasa mau
tumbang. Pasien mengatakan luka pada kaki kanannya berbau.
c. Riwayat penyakit yang diderita saat ini.
Pasien masuk via IGD dengan keluhan lemas, kepala pusing, pandangan kabur,
dan rasa mau tumbang. Terdapat luka dikaki kanan dan berbau. Pasien
mengatakan awalnya hanya bisul di dekat jempol kaki lalu pecah dan timbul
luka yang kemudian membesar.
d. Riwayat kesehatan sebelumnya
Pasie telah lama menderita DM namun tidak dikontrol.

e. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

f. Keadaan umum
1) Kesadaran/GCS : komposmentis
2) Tanda-tanda vital
TD : 132/71 mmHg N: 86 x/menit
RR : 18 x/menit T: 36,70
3) BB/TB : 70 Kg/168 cm
IMT : (BB : (TB)2) = 70: (1,68)2 = 24,80
g. Pengkajian head to toe
1) Kepala
a) Rambut dan kulit kepala
Inspeksi : Terlihat rambut tebal berwarna hitam, terlihat uban, tidak
terlihat lesi pada kepala, tidak terlihat adanya massa,
kepala terlihat simetris, wajah terlihat simetris
Palpasi : Tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak teraba masa-
nodul, tidak ada nyeri tekan.

b) Mata
Inspeksi : Mata terlihat simetris, terlihat distribusi alis dan bulu
mata tebal, terlihat tidak ada edema pada palpebral, terlihat
conjungtiva anemis, sclera terlihat putih, tidak ada lesi
pada area mata, pergerakkan bola mata normal, lapang
pandang pasien bagus (normal), dan ketajaman pandang
normal.
c) Telinga
Inspeksi : Terlihat kondisi aurikula bersih, liang telinga bersih, tidak
terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya masa-nodul, tidak
terlihat adanya perdarahan, tidak terlihat adanya tanda-
tanda infeksi, kemampuan pendengaran bagus, tidak ada
alat bantu pendengaran, tidak terlihat adanya benda asing.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, tidak ada
nyeri pada area aurikula, tidak teraba adanya masa-nodul.
d) Hidung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya napas cuping hidung, terlihat napas
dibantu dengan bibir, terlihat bentuk hidung simetris,
 berwarna sao matang, tidak terlihat adanya masa, terlihat
tidak ada kotoran dihidung, tidak terpasang NGT, tidak
terlihat adanya tanda-tanda perdarahan, daya penciuman
bagus.
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada nyeri tekan diarea sinus, jalan napas paten.
e) Mulut
Inspeksi : Terlihat mulut pasien simetris, terlihat berwarna hitam
kecokelatan, terlihat kering, terlihat bersih, tidak ada
pembengkakkan gusi, gigi terlihat lengkap, tidak ada
pembengkakan di tonsil, tidak terlihat adanya lesi, tidak
terlihat adanya masa, pasien mampu menelan.
2) Leher
Inspeksi : Terlihat trakea simetris, tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat ada
masa, tidak terlihat denyutan arteri karotis yang hiper, tidak
terlihat ada jejas, tidak terlihat kaku kuduk, pasien mampu
menelan.
Palpasi : Tidak ada masa, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
3) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : Tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat adanya lesi dan
jejas, terlihat ada alat bantu napas, dinding dada dan
pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak ada lesi ekspansi paru
normal (dada dan punggung),
Perkusi : sonor
Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan, suara vesicular
(normal)
b) Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : Tidak teraba adanya iktus kordis
Perkusi : Kiri : ICS 4&5 : pekak
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan S3/S4
4) Payudara dan Aksila
Inspeksi : Terlihat bentuk payudara simetris, tidak ada discharge,
warna payudara cokelat, tidak terlihat adanya
masa/pembengkakan dan lesi.
 Palpasi : tidak terdapat adannya masa, tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat adanya masa pada area nodus limfatikus di aksila
5) Tangan
Inspeksi : Tangan terlihat simetris, warna kulit terlihat pucat, tidak
ada keterbatasan rentang gerak, tidak terlihat adanya masa,
tidak terlihat ada lesi, adanya edema derajat 1, tidak
terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tidak terlihat ada luka,
terdapat cimino pada tangan kanan, terlihat pucat
Palpasi : Kulit kering dan tidak elastis, teraba dingin, simetris nadi
kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak
ada krepitasi.
6) Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat ada masa-nodul,
terlihat ada edema dan perut membesar, tidak terlihat ada
discharge.
Auskultasi : Bising usus terdengar lemah
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Kuadran kiri atas, kiri bawah, dan kanan bawah : timfani.
Tidak terdapat ada masa.
7) Genitalia dan perkemihan
Genitalia
Inspeksi : tidak ada kelainan alat kelamin.
8) Rektum dan Anus : tidak terdapat hemoroid.
9) Kaki
Inspeksi : Terlihat kaki simetris, terlihat warna kulit pucat, tidak
terlihat adanya masa-nodus, tidak terlihat adanya lesi,
tidak terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tidak terlihat
adanya tanda-tanda infeksi, pasien sesak saat beralan, tidak
terlihat adanya clubbing finger,tidak terlihat sianosis.
Palpasi : Teraba kering, CRT: 4 detik, dan turgor kulit : tidak
elastis.
10) Punggung : tidak ada luka pada area punggung, tidak terdapat adanya
masa/pembengkakkan
h. Pola istirahat dan tidur : pasien mengatakan tidurnya selalu pulas dan nyenyak.
i. Pola aktivitas harian (ADL) : semua aktivitas pasien dibantu oleh istri selama
di rumah sakit, sebelum masuk ke RS pasien mampu mandi sendiri.
j. Cairan, nutrisi eliminasi
1. Intake oral/enteral
 a) Jenis diit : makanan biasa
b) Makan berat : 3 kali/hari
c) Makan selingan : 1 kali/hari
d) Minum :400 ml/hari
e) Parenteral : 500 ml/hari
2. Eliminasi
a) Urin : -ml/hari
b) BAB : - kali/hari
k. Spiritual
Istri pasien mengatakan selama dirawat biasanya pasien shalat dibantu di tempat
tidur
l. Hasil laboratorium :
Dilakukan pada tanggal 17 Februari 2019
Hb : 8,3 g/dL 14,0-18,0
Leukosit : 5,76 uL 4,80-10.80
Eritrosit : 3,07 uL 4,70-6,10
Ht : 27,6 % 42,0-52,0
Ureum : 109 mg/dL 15-41
Kreatinin : 11,15 mg/dL 0,55-1,30
m. Medikasi/obat-obatan yang diberikan saat ini
Nama obat Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
Ranitidine IV 1 ampl Menurunkan Penderita
produksi asam hipersesitivitas
lambung
Ceftriaxone IV 1 ampl
Ondansentron IV 2 x 8 mg
Novorapid SC
Inf 3 x 500
Metronidazole mg
Lavemir 10 unit

n. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Ds : Pasien mengatakan luka pada kaki GFR menurun Gangguan
kanannya berbau integritas
CKD
Do : jaringan
Tekanan onkotik
 Terdapat luka dikaki kanan dan berbau
 Pasien mengatakan awalnya hanya dan hidrostatik
terganggu
 bisul di dekat jempol kaki lalu pecah
Retensi Na & H20
dan timbul luka yang kemudian
naik
membesar
Kelebihan volume
cairan
3. DS: Pasien mengatakan badan lemas, kepala GFR menurun Ketidakefek
pusing dan rasa mau tumbang tifan perfusi
CKD
DO: jaringan
sekresi
 Akral dingin perifer
 Konjungtiva anemis eritropoitin turun
 CRT 4 detik
 Hb : 7,6 g/dL produksi Hb turun

Suplai O2 turun

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

o. Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluan urin
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan produksi Hb

p. Intervensi
No. Diganosa keperawatan NOC NIC
1. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan Manajemen cairan:
a. Monitor status hidrasi
b.d penurunan haluan asuhan
b. Monitor TTV
urin keperawatan dalam c. Monitor makanan/cairan
waktu 2 jam, yang dikonsumsi
pasien mampu d. Kaji lokasi luasnya edema
e. Berikan cairan yang tepat
bernapas dengan
f. Batasi input dan output
nyaman, pasien
pasien
tidak edema lagi, g. Monitor TTV, dan cairan
tekanan darah yang didialisis
h. Bila pasien mengalami
normal,
hipotensi berikan medikasi
keseimbangan
yang dianjurkan oleh
input dan output
dokter.
terjaga
i. Berikan diuretic sesuai yang
diresepkan
j. Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu dalam
pemberian makanan ringan
misal: buah yang rendah
cairan.
k. Batasi asupan cairan
l. Konsultasikan dengan
dokter jika tanda-tanda
kelebihan volume cairan
menetap.
m. Informasikan tim kesehatan
lain mengenai strategi
nonfarmakologi yang
sedangn digunakan.
Terapi hemodialisa
a. Ambil sempel darah dan
lakukan pemeriksaan
sebelum memulai
perawatan.
b. Catat tanda-tanda vital
c. Jelaskan prosedur
hemodialisa
d. Periksa peralatan sesuai
peraturan
e. Lakukan teknik steril untuk
memulai hemodialisis,
insersi jarum dan
pemasangan kateter.
f. Gunakan APD
g. Lakukan hemodialisis
sesuai peraturan
h. Letakkan sambungan pipa
ditempat yang aman
i. Monitor tanda-tanda vital
seperti suhu, tekanan darah,
nadi pernapasan.
j. Berikan heparin sesuai
peraturan
k. Monitor waktu bekuan
darah dan disesuaikan
dengan pemberian heparin
yang tepat.
l. Sesuaikan tekanan filtrasi
untuk membersihkan
sejumlah cairan dengan
tepat
m. Mualilah melakukan
tindakan sesuai peraturan
pasien mengalami hipotensi
n. Hentikan hemodialisa
sesuai dengan peraturan
o. Hindari mengukur tekanan
darah atau melakukan
tusukan infuse di lengan
yang terdekat dengan
fistula.
p. Pasang kateter dan
perawatan fistula sesuai
peraturan
 q. Ajarkan pasien untuk
melaporkan jika terjadi
gejala medis antara lain
demam, perdarahan
r. Berkolaborasi dengan
pasien untuk menyesuaikan
kebutuhan akan lama
dialysis, peraturan diet, rasa
sakit dan pengalihan, untuk
mencapai manfaat yang
optimal dari pengobatan
2 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan a. Monitor adanya tanda-tanda
jaringan perifer b/d asuhan kelebihan volume cairan
penurunan produksi Hb keperawatan dalam (turgor kulit jelek, nadi
waktu 2 jam, lemah, membran mukosa
pasien mampu kering)
b. Monitor asupan dan
kulit dan membran
pengeluaran
mukosa lembab,
c. berikan tranfusi darah yang
wajah pucat tidak
diresepkan untuk mengganti
pucat, suhu kulit
volume darah.
ujung kaki dan d. Monitor adanya tanda dan
tangan hanget gejala alergi saat transfusi
darah
e. Monitor TTV
f. Berikan terapi IV
g. Anjurkan klien bedrest total
h. Kolaborasi pemberian obat

a. Implementasi
 Hari/Tgl/Ja Diagnosa Implementasi SOAP Ttd
m
Senin/18-02- Kelebihan - Menimbang BBS: keluarga
2019, 11:00 volume cairan pasien 60 Kg. mengatakan
b/d penurunan - Memonitor TTV paham dan
haluan urin TD: 132/ 71
sudah
mmHg memberikan
HR: 86x/menit
nutrisi sesuai
RR: 16x/menit
T: 36,7 0 anjuran perawat
- Mengkaji O: TTV
lokasi
TD: 163/79
luasnya edema.
HR: 99x/menit
Piting derajat 1 RR : 20x/menit
tangan dan derajat T: 36,5 0
2 pada kaki kanan Masih terlihat
- Menganjurkan edema pada
pasien minum kaki kanan
sedikit A: masalah
- Menganjurkan belum teratasi
makan 1 potong P:
buah - intervensi
- Kolaborasi program dipertahanka
hemodialisa n
- Memonitor intake
- Monitor
output pasien tanda tanda
- Intake cairan vital per 30
priming 20 cc menit
- Memasang akses
- Pertahankan
vaskuler AV intake output
- Fistula(ceminio) selama
Kolaborasi
pasien
program HD: QB dilakukan
200ml/mnt, QD HD

500ml/mnt, UFG
2000ml, heparin
2500iu
- Menidentifikasi
pemasukan
cairan.
- Mengobservasi
 pasien dan mesin
selama akses
dialisis
berlangsung.
- Penkes, rasional
pembatasan
cairan.
- Terminasi, cairan
wash out 100 cc
BB post HD: 58
kg

Senin/18-02- Ketidakefektifan 1. Menciptakan S: pasien

2019, 11:00 perfusi jaringan lingkungan mengatakan
perifer b.d dengan suhu ujung jari
proses penyakit menyelimuti mulai hangat
pasien O: terlihat
2. Mengatur posisi pasien lemah,
nyaman pasien konjung tiva
semi fowler dan tidak anemis
memberikan TD: 151/78
instrument untuk mmHg, N:
meningkatkan 90x/menit, RR:
kenyamanan 15x/menit, T:
pasien 36.7.
3. Memberikan A: masalah
tranfusi darah 2 belum teratasi
P: Pertahankan
labu selama
intervensi,
proses
pantau terus
hemodialisis
TTV setiap 30
4. Memberikan
menit,
kesempatan
memastikan istri
pasien untuk
pasien paham
istirahat selama
akan informasi
proses
yang
hemodialisi
disampaikan.
5. Memonitor TTV:
TD: 132/71
mmHg, N: 86,
RR: 16x/menit,
T: 36.7