Lampiran 1

Form Pengkajian Keperawatan1)

Data Pasien

Tanggal : 8 Oktober 2022 Waktu: 12.00 WIB

Inisial Pasien : Tn. I
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Panton Labu
Cek Kesadaran
 A – Alert:
 V – Verbal:
 P – Painful:
 U – Unresponsive: √
PRIMARY SURVEY
Airway
Alat bantu yang terpasang
Bunyi nafas
 Tidak ada √
 Normal √  OPA
 Snoring  NPA
 Gurgling  ETT
 Crowing  Tracheotomy Tube
Tindakan lain yang diberikan:
Direncanakan pemasangan ETT
Breathing
RR : 24 x/menit Sp O2 : 95 %
Irama :  Teratur  Tidak teratur √
Penggunaan otot bantu pernafasan
 Ya, sebutkan : diagprahma
 Tidak
Tampilan:
 Dispnue  Orthopnue  Wheeze
 Sianosis  Tidak ada
Tindakan yang diberikan:
Terapi oksigen NRM 15 liter/menit
Circulation
Nadi : 144 x/menit
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Capiler Refil Time : < 3 detik
Ektremitas:
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Pucat
Tindakan yang diberikan:

Disability
GCS : E2M1V2
Lateralisasi pupil :  Kanan  Kiri
Lateralisasi motorik :  Kanan  Kiri
Tindakan yang diberikan:

Exposure
Jejas :  Tidak ada
 Ada, sebutkan lokasi …
Perdarahan aktif :  Tidak ada

Fraktur :  Tidak ada

 Ada, sebutkan lokasi …
Tindakan yang diberikan:

SECONDARY SURVEY
Folley cateter
 Karakteristik urine : nomor 16
 Produksi urine 80 cc/jam
 Tidak terpasang
 …

Gastric tube
 Karakteristik drainage : -
 NGT / OGT *), Nomor :
 Tidak terpasang
 …
Heart monitor
Heart rate : 144 x/menit, Tipe Irama : regular
Pemantauan lain :

Pemeriksaan head to toe (Fokus)

Mata : pupil isokor 2 mm/ 2mm, konjungtiva anemis

Telinga : tidak terdapat luka / pembengkakan

Hidung : sekret (-) bengkak (-) pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : mulut kering

Tenggorokan : bengkak (-)

Leher : distensi vena jugularis (+) lesi (-) bengkak (-)

Paru-paru : veskular (+/+)

Jantung : BJ I > BJ II

Abdomen : peristaltik (+) soepel (+)

Kandungan : tidak dikaji

Genitalia : tidak dikaji

Ekstremitas : akral dingin

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : Systole : 125 mmHg, Diastole : 60 mmHg

Mean arteri Pressure (MAP): 82 mmHg

Nadi : 144 x/menit

Frekuensi napas: 24 x/menit

Suhu : 37 0 C

Pengkajian nyeri : Tidak dikaji

 P:

Q:

R:

S:

T:

Anamnesa

Keluhan : pasien datang dengan keluhan sesak berat dan merasakan nyeri dada yang
menjalar hingga ke punggung
Obat : pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi

Makan terakhir : -

Penyakit yang diderita (riwayat) : Hipertensi

Alergi :
Obat : tidak ada
Makanan dll : tidak ada
Tanda dan gejala dari reaksi alergi : tidak ada
Kejadian :

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, Tanggal : 8/10/2022
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 11* 14,0 – 17,0 g/dL
Hematokrit 40* 45 - 55 %
Eritrosit 4,5* 4,7 – 6,1 106/mm2
Leukosit 15* 4,5 – 10,5 103/mm3
Trombosit 324 150 – 450 103/mm3
MCV 79* 80 – 100 fL
MCH 35* 27 – 31 pg
 MCHC 33 32 – 36 %
RDW 21,3 11,5 – 14,5 %

Hitung Jenis :
- Eosinofil 1 0–6 %
- Basofil 1 1–2 %
- Netrofil batang 0* 2–6 %
- Netrofil segmen 87* 50 – 70 %
Limfosit 7* 20 – 40 %
- Monosit 4 2–8 %

HEMATOLOGI
FAAL HEMOSTASIS
PT
 Pasien (PT) 33,70 11,50 – 15,50 detik
 Kontrol 13,2
 INR 2,39 <1,5 detik
APTT
 Pasien (APTT) 47,40 26,00 – 37,00 detik
 Kontrol 31,6 detik

IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Bilirubin total 1,77* 0,3 – 1,2 mg/dL

Bilirubin direct 1,07* < 0,52 mg/dL

Bilirubin indirect 0,70 Mg/dL
AST/SGOT 72* < 35 U/L
ALT/SGPT 26 < 45 U/L
Protein total 4,80* 6,4 – 8,3 mg/dL
Albumin 2,60* 3,5 – 5,2 g/dL
Globulin 2,20 g/dL

DIABETES
Glukosa darah sewaktu 82 < 200 mg/dL

GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 60* 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 1,30* 0,67 – 1,17 mg/dL

ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 116** 132 – 146 mmol/L
Kalium (K) 5,50* 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (CI) 96* 98 – 106 mmol/L
2. Pemeriksaan radiologi dan lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

8/10/2022 EKG Sinus takikardi

3. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian

Nifedipin 2,1 cc/Jam Drip
Pentamul 1 gram/ 18 jam Drip
Citicolin 500 gram/ 12 jam IV
Amlodipin 10 gram/ 24 jam Oral
Diovan 160 gram/ 24 jam Oral
Omeprazole 40 gram / 12 jam IV