Cased Based Discusion

MORNING REPORT
Jaga : Jumat, 19 Mei 2017
Pembimbing :
dr. I Putu Gede Eka Ariawan S, Sp.JP
IDENTITAS PENDERITA

Nama : NNS
No RM : 617705
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Abiantuwung, Kediri
Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2017
 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD BRSU Tabanan diantar oleh anaknya dengan keluhan
nyeri dada. Nyeri dada awalnya sudah mulai dirasakan sejak 1 hari sebelum MRS,
dan dirasakan memberat sekitar 4 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan
beban berat. Keluhan dikatakan sangat mengganggu pasien karena keluhan tidak
menghilang dengan perubahan posisi dan istirahat. Nyeri dada terjadi saat pasien
istirahat di malam hari. Pasien mengira keluhan akan menghilang dengan sendiriny,
oleh karena itu pasien menunggu sampai keesokan harinya, namun keluhan
menetap dan semakin memberat hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
Selain nyeri dada, pasien juga merasakan mual tanpa disertai muntah.
Keluhan mual bersamaan dengan nyeri dada. Keluhan dikatakan sedikit membaik
apabila pasien minum air, namun beberapa saat kemudian mual terjadi kembali.
Keluhan mual juga menetap sampai pasien dibawa ke rumah sakit.
 Anamnesis
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien memeriksakan diri ke dokter
dengan keluhan berdebar-debar. Keluhan ini sering dirasakan oleh pasien,
namun hanya dirasakan beberapa menit saja. Keluhan berdebar-debar ini
membuat pasien sampai lemas dan tidak mampu berjalan. Pasien
mengatakan, keluhan muncul tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat atau
beraktivitas, dan akan menghilang dengan sendirinya.

Keluhan lain seperti adanya keringat dingin, sesak saat beraktifitas, ortopnea,
muntah, demam serta batuk disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Saat periksa ke dokter 3 hari yang lalu, pasien dikatakan memiliki masalah jantung
dan diberikan 4 jenis obat, pasien mengatakan keluhan membaik dengan obat
tersebut.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi yang sudah diketahui sejak 8 tahun
yang lalu. Pasien awalnya rutin kontrol ke dokter, namun sejam 3 tahun terakhir
pasien tidak pernah kontrol lagi. Riwayat DM, ginjal, kolesterol, asma, disangkal
oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat penyakit hipertensi, jantung, kolesterol, dan diabetes melitus pada
keluarga lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien saat ini sudah tidak bekerja dan tinggal bersama anak-anaknya. Pasien
mengaku jarang melakukan aktivitas fisik yang berat maupun berolahraga.
 Pemeriksaan Fisik

Status Present (19 Mei 2017)

Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 68 x/ menit
RR : 18 x/ menit
Suhu badan : 36 C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
BMI : 21,15 kg/m2
 Pemeriksaan Fisik

Status General
Mata : anemia -/-, ikt -/-, edema palpepbra -/-
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
JVP PR + 0 cmH2O
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor : I : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Pal : Iktus kordis tidak teraba
Per : Batas kanan : PSL dekstra
Batas kiri : MCL sinistra
Aus : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : I : Simetris, statis dan dinamis
Pa : Vocal Fremitus N/N
Per : Sonor/Sonor
Aus : ves +/+, wh -/-, rh-/-
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas

Akral Hangat + + Edema - -

+ + - -
 Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (19/3/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Hemoglobin 13,3 gr/dL 13,0-18,0

Hematokrit 39,6 % 39,0 - 54,0

Leukosit 9,91 10^3/uL 4,0 10

Trombosit 247 10^3/uL 150 500

Eritrosit 4,55 10^6/uL 4,4-6,0

Neu% 72,8 % 40,0 - 74,0

Lim% 16,3 % 19,0 48,0

Mono% 9,78 % 3,40 9,00

Eos% 0,439 % 0,6-7,00

Baso% 0,724 % 0,0-1,5

MCV 86,9 fL 82-92

MCH 29,2 pg 27-31 Tinggi

MCHC 33,6 g/dL 32-36 Tinggi

RDW 10,6 % 11,6-14,8 Rendah

 Pemeriksaan Penunjang
Elektrolit dan Kimia Klinik (19/5/17)

Satuan Nilai Rujukan Remarks

Parameter Hasil

Natrium 132 mmol/l 135-155 Rendah

Kalium 2,9 mmol/l 3,5-5,5 Rendah

Klorida 92 mmol/l 95 105 Rendah

Glukosa 125 mg/dL 74-106 Tinggi

BUN 11 mg/dL 8-18

SC 1,1 mg/dL 0,6 1,1

SGOT 18 U/L 0 50

SGPT 16 U/L 0-50

Tropononin I <0,01 ng/mL 0,0-0,01 NEGATIF

 Pemeriksaan Penunjang
EKGMei
EKG (19 (132017)
Mei 2017)
Interpretasi :

Irama : Sinus
Heart rate : 60 kali per menit
Aksis : normal axis
Gelompang p : normal
Interval PR : normal
Gelombang QRS : Normal
Segmen ST : ST depresi di lead II, III, aVF, V2-V4
Gelombang T : T Inversi di lead V1
Kesan : Ischemic Inferior, Anterolateral
 Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax (16 Mei 2017)
Interpretasi :
Foto thorax AP
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Cor: CTR normal (53%)
Aortic kalsifikasi
Sinus costophrenicus kesan tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Soft tissue dan skeletal system Norml
Kesan : 1. Tidak tampak cardiomegali
2. Atherosklerosis
 DIAGNOSIS KERJA

Unstable Angina Pektoris dd/ NSTEMI

Skor TIMI: 2/7
GRACE: 41
CRUSADE: 17

Hipertensi stadium I
 PENATALAKSANAAN

Terapi:
O2 2 lpm
IVFD NaCl 0,9%
ISDN 3x5
Asam asetilsalisilat 1 tab tiap 24 jam
Clopidogrel 1 tab tiap 24 jam
Simvastatin 20 mg (0-0-1)

Monitoring:
- Vital sign
- Keluhan
- Gula darah
TERIMAKASIH