RESUME KASUS

3.1 BIODATA PASIEN

Nama : Tn.MZP.
Umur : 22 th.
Jenis kelamin : Laki
laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No register : 2017-42-87-97
Alamat : Jl.BB No.45 RT/RW 05/01 Kampung Baru
Sukabumi Selatan
Status : Belum Menikah
Keluarga terdekat : Kakak
Diagnose medis : ADHF w/w Advanced HF e.c DCM dd/
Takikardi Induced Kardiomiopati ( EF 22 % Tapse 20 ) Post CRT ( 5/4/2022
) Riw. Ablasi ILVT rehospitalisasi berulang +Alkalosis
Respiratorik+Hipomagnesemia
Masuk Rumah Sakit (MRS) : Tgl. 03 Oktober 2023
Pengkajian : Tgl. 09 Oktober 2023

3.2 ANAMNESIS
3.2.1. Keluhan Utama (pada saat pengkajian)
Sesak nafas
3.2.2. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1hari
sebelum masuk RS lalu sebelum masuk rumah sakit disertai kedua
kaki bengkak., dan perut begah dan mual muntahTidur tidak bisa
berbaring, DOE OP PND (+). . obat furosemide diminum. BAK
masih ada dan jumlahnya sedikit. Nyeri dada tidak ada dan jantung
berdebar juga dirasakan. Keluhan demam, nyeri tenggorokkan ,
batuk, pilek, diare tidak ada.
Pasien masuk IGD dengan tanda-tanda vital :
TD : 133/82 mmHg, HR : 116 x/menit, RR : 30 x/menit, SpO2 :
96 %
TB : 180 cm, BB : 109 kg
Pada pemeriksaan fisik di IGD
didapatkan :
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, Leher: JVP
meningkat, Jantung: S1 mormal, S2 Normal, tidak ada murmur, tidak
ada gallop, Paru : Vesikuler kanan kiri, rales bilateral, Abdomen :
Buncit, lemas, acites ( + ) BU normal, Ekstrimitas: Akral hangat,
edema (+/+), CRT <2 dtk
v3.2.3. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit sebelumnya yaitu
hipertensi sejak tahun 2017 dan pernah ablasi juga pada tahun yang
sama dan pernah CRT tahun 2022.
3.2.4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan orang tua pasien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit jantung, hipertensi, diabetes ataupun penyakit lainnya.
3.2.5. Riwayat pekerjaan dan aktivitas
Pasien mengatakan susah beraktifitas 6 hari terakhir karena sesak
nafas dan mudah lelah.
3.2.6. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-
obatan.
3.2.7. Demografi
Pasien tinggal bersama kakaknya.
3.2.8. Riwayat merokok
Pasien mengatakan sudah tidak merokok sejak tahun 2022.Tapi
sebelumnya sehari kurang lebih 1-2 bungkus
3.2.9. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari, porsi cukup dan dihabiskan.
3.2.10. Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB Normal 2 x sehari, BAK 6-7x/hari, pasien
mengatakan karena mendapatkan obat, sehingga lebih sering kencing
dan banyak,tapi sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit,BAK
berkurang walaupun sudah minum obat furosemide.
3.2.11. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur. Sebelum masuk rumah
sakit, pasien tidak bisa tidur dengan berbaring/ hanya tidur sambil
bersandar, saat dirumah sakit, pasien dapat tidur berbaring namun
dengan tempat tidur dinaikkan 450 (head up). Ortopnoe (+),
Paroxysmal Nocturnal Dispnea (PND) (+).
3.2.12. Pola kebersihan diri / personal hygiene
Pasien mengatakan mandi 1 kali setiap
hari
3.3 PEMERIKSAAN FISIK

3.3.1. Pemeriksaan kepala, wajah, leher, dan kulit

Inspeksi
 Bentuk simetris, mata bentuk simetris, tidak ada tanda
anemis, sklera tidak ikterik, tida ada tanda sianosis. Edema
palpebra (-)
 Bentuk hidung simetris, kesan bersih, pernafasan cuping
hidung tidak ada
 Bentuk bibir simetris, kesan bersih dan lembab.
 Telinga bentuk simteris, kesan bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
 JVP meningkat (5+3 cm)
 Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
 Capillary refill time ( CRT) 2 detik.

Palpasi
 Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar getah
bening, tidak ada pergeseran trakhea.
 Nadi karotis teraba kuat dan teratur

3.3.2. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi
 Bentuk dada normal
 Pergerakan dada simetris
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas paru normal
Auskultasi :
 Vesikuler kanan dan kiri, Rales (+) di basal paru sebelah kiri dan
kanan.
 Tidak terdengar suara Whezzing (-)

3.3.3. Pemeriksaan jantung

 Batas jantung kiri: terdengar bunyi redup di ICS 5 sampai
ICS 9 anterior axila
 Batas jantung kanan: terdengar bunyi redup di ICS 5 sampai
ICS 9 para sternal kanan
  Suara jantung S1 Normal, tidak ada mur-mur, tidak ada
gallop

3.3.4. Pemeriksaan abdomen

Abdomen datar, supel, BU (+), asites (+), tidak ada nyeri tekan di
semua regio, Lingkar perut: 114 cm
3.3.5. Pemeriksaan genetalia
Bersih
3.3.6. Pemeriksaan Musculoskeletal (extremitas)
Inspeksi
Tidak ada kelemahan otot di semua ekstremitas, tampak oedema di
ekstrimitas bawah, sensorik baik, tidak ada kebiruan di jari-jari, tidak
tampak clubbing finger, tampak warna lebih gelap/memerah pada
kedua ekstremitas bawah.
Palpasi
Akral Hangat, Nadi teraba kuat di semua ekstremitas, Ada edema di
kedua tungkai.

Kekuatan otot : Rentang gerak normal

5 5
5 5

Edema : Pitting edema (+) derajat I

- -
+ +

3.4 PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

Kesadaran CM, GCS 15
Tekanan darah : 101/69 mmhg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36, 3o C
SPO2 :
96 %
RR : 27 x/menit
BB : 106 Kg
TB : 180 cm
3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.6.1. Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Haemoglobin 13,6 g/dL 13.0-16.6 g/dl

Hematokrit 41,8 % 41,3-52,1 %

Eritosit 4,82jutaAuL 4.29-5.70jutaAuL

Ph 7.46 7.35-7.45
pCO2 23,7 mmHg 35.0-45.0
pO2 111,2 mmHg 80.0-100.0
HCO3 17.1mmol/L 21.0-28.0
Actual BE (blood) -4,1mmol/L (-2) - (+3)

Standar BE (ecf) -6,8 mmol/L

74-99 : Buka diabetes

melitus 100-199 : belum
Glukosa darah 91 mg/dl
pasti Diabesetes melitus
>=200 : diabetes melitus
NT – Pro BNP 16856 pg/ml MRR
Ureum 34,0 mg/dL 17,40-49,20mg/dL
-BUN 15,9mg/dL 8.0-23.0mg/dL
Kreatinin 1.48mg/dL 0.67-1.17
eGFR 68 mL/mnt/1.73m2 MRR
Natrium 139 mmol/L 136-145mmol/L
Kalium (k) 3,1 mmol/L 3.5-5.1mmol/L
Klorida 102 mmol/L 98-107mmol/L
Kalsium total 2,42 mmol/L 2.20-2.55
Magnesium 1,5mg/dL 1.6-2.4
3.6.2. Pemeriksaan EKG

Intepretasi EKG 12 LEAD

 Irama : reguler
 Frekuensi (HR) : 116x/menit
 GelombangP : tinggi (2kk x 0.1 mv = 0.2 mv),lebar (4 kk x 0,04 = 0,16
detik)
 PR interval : 0,04 x 5 kk = 0.20detik
 Komplek QRS : lebar 0,12 detik dan ada spike sebelum komplek QRS
 T inverted : di V1 dan V2
 ST elavasi : tidak ada
 ST depresi : tidak ada
 Q patologis : tidak ada
 Axis : 1(+), avf (-) = LAD
 Hypetropi : dalamnya S di V1/V2=26 mm tingginya R di V6 = 5 mm
 Tanda lain : Ada M shape di lead 1 dan aVL
 Kesimpulan : Pacing rytem dengan LAE

3.6.3.Hasil Echo ( 3/10/2023)

Ivc 30/22 eRAP>15
EDD 78/ESD 72,EF 15,5% TAPSE 18
Global Hipokinetik
Pv AccT 81,RVOT VTI 7,6
LVOT VTI 9,65,SV 30,CO 3,3,SVR 2016
MV Peak E 133,med E 7.8 ,lar E 6,29 PCWP 25
MR ,Mild- Moderate,TR Mild
PE (-)
 3.6.7 Hasil Ro.Thorax

CTR 67 % segmen Ao elongasi ,segmen Po N,PJ datar ,apex down ward kongesti (+),infiltrat (-)

3.7 Terapi Medis

1. Roxemide injeksi drip 10 mg / jam
2. Magnesium sulfat 1 gr IV extra
3. Calcium Glukonas 1 gr IV extra
4. KCL 25 mEq drip dalam Nacl 0,9 % /24 jam
5. Paracetamol 500 mg p.o k/p bila nyeri
6. Antasida 3x 1 tab p.o
7. Sprinolactone 1x25mg
8. Uperio tab 2x 200 mg p.o
9. Coralan 2x 5 mg p.o
10. Concor tab 1x 0,625 mg p.o
11.Pantoprazole injeksi 40 mg IV extra
3.8 ANALISIS DATA

NO MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS: Beban tekanan berlebihan Penurunan Curah
↓ Jantung
 Pasien mengatakan nafas Beban sistole meningkat
terasa berat saat aktivitas ↓
 Pasien mengatakan badan Kontraktilitas menurun
terasa lemah ↓
Hambatan pengosongan
DO: ventrikel
↓
 Kesadaran CM, GCS: COP menurun
E4V5M6 ↓
Penurunan curah jantung
 Tampak ekstremitas
bawah edema
 Tekanan darah :
101/69 mmhg
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 36, 3o C
 SPO2 : 96 %
 RR : 27x/menit
 Produksi Urine:
200 ml
 CRT < 2 detik
 Akral teraba hangat

EKG:
Pacing rhytem dengan LAE
Lab:
NT- Pro BNP 16856
 NO MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
2 DS : Backward failure Intoleransi
 Pasien mengatakan ↓ Aktifitas
badan lemas Suplai darah jaringan
 Pasien mengatakan nafas menurun
↓
terasa berat saat beraktifitas Metabolisme anaerob
jalan ke kamar mandi ↓
ATP menurun
↓
DO : Fatique
Pasien tampak lemah dan ↓
sesak nafas saat aktifitas Intoleransi aktifitas
jalan ke kamar mandi (±2m)
 Tekanan darah: 101/69mmhg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36, 3o C
 SPO2 : 96 %
 RR : 27x/menit

EKG:
Pacing rhytem dengan LAE

3.9 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload, dan

kontraktilitas (D.0008)
2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen (D0056)
 DIAGNOSA
NO LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Penurunan Curah Luaran Utama : Intervensi Utama:
Jantung berhubungan
dengan perubahan 1. Curah Jantung (L.02008) 1. Perawatan Jantung (I.02075: Hal. 317)
afterload, dan
kontraktilitas (D.0008) Luaran Tambahan:
Intervensi Pendukung :
1. Perfusi Miokard
(L.02011) 1. Manajemen Cairan (I.03098: Hal.159)
2. Perfusi Serebral 2. Pemantauan Tanda Vital (I.02060: Hal. 248)
(L.02014) 3. Terapi oksigen (I.01026: Hal. 430)
3. Status Cairan (L.03208)
4. Status Sirkulasi Perawatan Jantung
(L.02016)
Tindakan:

Tujuan : Observasi:

Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan darah

tindakan keperawatan 2. Monitor intake dan output
selama 1 X 24 jam 3. Monitor keluhan nyeri
4. Monitor EKG
diharapkan curah jantung
5. Monitor aritmia
meningkat.
6. Monitor nilai laboratorium jantung
Kriteria hasil : Terapeutik:
1. Tanda vital dalam
1. Posisikan semi Fowler atau Fowler dengan kaki ke
rentang normal
bawah atau posisi nyaman
2. Tidak ada asites
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Tidak ada Edema
3. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
4. Tidak ada ortopnea
4. Berikan dukungan moral dan spiritual
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Edukasi:
1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian

Kolaborasi:
1. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 DIAGNOSA
NO LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
2 Intoleransi Luaran utama: Intervensi Utama:
aktivitas 1. Toleransi Aktifitas (L. 1. Manajemen energi (I. 05178: Hal. 176)
berhubungan 05047: Hal. 149)
dengan ketidak Intervensi Pendukung:
seimbangan suplai Luaran Tambahan: 1. Dukungan ambulasi (I.06171: Hal. 22)
dan kebutuhan oksigen 1. Ambulasi (L.05038: Hal. 2. Dukungan perawatan diri (I. 11348: Hal. 36)
(D.0056: Hal. 128) 16) 3. Edukasi latihan fisik (I. 12389: Hal. 68)
2. Curah jantung (L.02008: 4. Pemantauan tanda vital (I.02060: Hal. 248)
Hal. 20) 5. Promosi dukungan keluarga (I.13488: Hal. 360)
3. Konservasi energi 6. Rehabilitasi jantung (I. 02081: Hal. 389)
(L.05040: Hal. 51)
4. Tingkat keletihan Manajemen energi:
5. (L. 05046: Hal.141) Tindakan:
Observasi
Toleransi Aktifitas 5. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Tujuan: mengakibatkan kelelahan.
Setelah dilakukan tindakan 6. Monitor kelelahan fisik dan fungsional.
keperawatan selama 1 X 24 7. Monitor pola dan jam tidur.
Jam, toleransi aktifitas 8. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
meningkat. aktifitas.

Kriteria hasil Terapeutik:

1. Frekuensi nadi normal 5. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
2. Saturasi oksigen (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
meningkat. 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif)
3. Kemudahan dalam 7. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan.
melakukan aktifitas 8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
sehari-hari meningkat. berpindah atau berjalan.
4. Keluhan Lelah menurun
5. Dyspnea saat aktifitas Edukasi:
menurun 5. Anjurkan tirah baring
6. Perasaan lemah menurun 6. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap.
7. Frekuensi nafas 7. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
membaik gejala kelelahan tidak berkurang.
8. EKG iskemia membaik. 8. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan afterload, dan kontraktilitas (D.0008)

TANGGAL/
IMPLEMENTASI RESPON
JAM
10/10/
2023
Jam 1. Memonitor apakah ada nyeri dada yang timbul atau dada 1. Pasien tidak merasakan nyeri dada dan
08.30 berdebar-debar,perut terasa begah dada berdebar dan perut sudah tidak terasa
wita begah lagi
2. Mengukur intake output pasien
2. Total intake : 1683 ml/24 jam
Urine : 2700 ml/24 jam.
3. Mengukur berat badan pasien dan lingkar pinggang pasien
Produksi urine per jam =
4. Memonitor TTV 2700/24/106 = 1,067 cc/BB/jam
3. BB: 106 Kg LP 111 cm
5. Menganjurkan pasien untuk berbaring dengan posisi 4. Tekanan darah: 93/50 mmhg,Nadi:
semi fowler 75 x/menit, Suhu : 36, 5o C, SPO2
: 97 %, RR : 18x/menit, , oedem di
6. Mengajanjurkan pasien beraktivitas sesuai kebutuhan ekstrimitas sudah berkurang akral hangat
5. Pasien mengerti dan akan mencobanya

6. Pasien beraktivitasi sesuai kebutuhan

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056: Hal. 128)

TANGGAL/
IMPLEMENTASI RESPON
JAM
10/10/ 1. Pasien mengatakan sesak nafas dan
2023 1. Melakukan monitoring terhadap kelelahan pasien
Jam lemas jika beraktivitas yang banyak
08.30 2. Monitor pola dan jam tidur.
2. Pasien mengatakan sering terbangun
wita 3. Mendekatkan Barang - Barang yang dibutuhkan pasien
saat malam karena sering BAK
Membantu pasien BAK dengan Urinal
3. Pasien kooperatif Jumlah Urine 300 cc
4. Membantu pasien untuk makan dan
4. Pasien kooperatif, makanan sisa sedikit
minum