Laporan Kasus

Community Acquired Pneumonia

Oleh :
Muhammad Ainul Yaqin

Supervisor:
dr. Arif Santoso, Sp.P (K), PhD, FAPSR
 Identitas Pasien

Nama : Tn. R
No. RM : 288995
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tanggal lahir : 12 Agustus 1957 (65 tahun)
Alamat : Makassar
Pekerjaan : Pensiunan PNS
 Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien pria 65 tahun masuk dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu,
memberat 2 hari terakhir, riwayat sesak sebelumnya ada sejak 2 tahun terakhir.
Sesak memberat bila beraktivitas, tidak dipengaruhi cuaca. Batuk ada dirasakan terus
menerus, sejak 1 minggu terakhir, disertai dahak warna coklat kental, batuk darah
warna merah kecoklatan ada pagi ini, berupa bercak, riwayat batuk darah
sebelumnya tidak ada. Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal. Demam ada sejak
1 minggu terakhir. Nyeri dada dan riwayat nyeri dada tidak ada. Penurunan fungsi
penciuman dan pengecapan tidak ada. Nafsu makan kurang, dialami sejak 1 minggu
terakhir, mual dan muntah tidak ada. Penurunan berat badan ada namun tidak
diketahui berapa kilogram. Keringat malam tidak ada. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
⎼ Riwayat konsumsi OAT tidak ada
⎼ Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada
⎼ Riwayat HT, DM, dan penyakit ginjal tidak ada
⎼ Riwayat gagal jantung ada, konsumsi Aspilet 80 mg, clopidogrel 75 mg, Bisoprolol 2,5 mg, dan
Spironolactone 25 mg selama 5 tahun terakhir
⎼ Riwayat terkonfirmasi Covid-19 tidak ada
⎼ Riwayat vaksinasi Covid-19 belum pernah
⎼ Riwayat konsumsu kortikosteroid dan antibiotic tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

⎼ Riwayat keluarga dengan sesak saat ini tidak ada
⎼ Riwayat keluarga dengan batuk saat ini tidak ada
⎼ Riwayat keluarga dengan demam saat ini tidak ada
⎼ Riwayat malignancy dalam keluarga tidak ada

Biopsikososial :
⎼ Pekerjaan : Pensiunan PNS
⎼ Riwayat merokok ada selama 30 tahun, 16 batang per hari (IB 480, moderate smoker)
⎼ Riwayat kontak dengan penderita TB atau batuk lama tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran
Sakit Sedang Compos Mentis/GCS 15 (E4M6V5)

Status Gizi
BB : 42 kg TB : 165 cmIMT : 15,4 kg/m2 (Underweight)

Tanda– Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg
RR : 28 kali/menit
HR : 77 kali/menit
Suhu : 37,8 ˚C
Sp02 : 91% (tanpa modalitas)  96% (dengan O2 nasal kanul 4 lpm)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Paru – paru
 Ekspresi : Normal  Inspeksi : simetris kedua hemithorax saat statis dan
 Simetris muka : Simetris kiri dan Kanan dinamis, tidak ada pelebaran sela iga
 Deformitas : (-) Normocephal  Palpasi : Taktil fremitus sama kedua hemithorax,
 Rambut : Hitam, sukar dicabut Nyeri tekan tidak ada
 Perkusi : redup di kedua hemithorax
Mata  Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, ronkhi ada
 di seluruh lapangan paru dextra dan sinistra
Eksoftalmus / Enoptalmus : (-)
 Gerakan : Normal wheezing tidak ada
 Kelopak mata : Edema palpebra (-)
 Konjungtiva : Anemis (-)
Jantung
 Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular,murmur (-)
 Sklera : Ikterus (-)
 Perkusi : Batas kiri jantung di linea axillaris anterior
 Kornea : Jernih
 Pupil : Isokor Abdomen
 Datar, ikut gerak napas, Peristaltik kesan normal, Timpani,
Leher Hepar dan Lien tidak teraba
 Pembesaran Kelenjar Getah Bening Tidak ada.
 Trakea di Midline, JVP tidak meningkat Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium (Darah Rutin)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 12,7 4,11 – 11,3 103/uL Neutrofil 80,0 37,0 – 72,0 %
RBC 5,38 4,50 – 5,90 106/uL Lymphosit 13,4 20,0 – 50,0 %
HGB 15,0 14,0 – 17,5 gr/dL Monosit 6,3 0,00 – 14,00 %
HCT 45,7 41,5 – 51,4 % Eosinofil 0,0 0,00 – 6,00 %
MCV 84,9 80,0 – 96,1 fl
Basofil 0,3 0.00 – 2,00 %
MCH 27,9 27,5 – 33,2 pg
MCHC 32,8 33,4 – 35,5 g/dL PEMERISAAN HASIL NILAI RUJUKAN
PLT 144 172 - 450 103/uL IMUNOLOGI
PCT 0,14 0.17 – 0,35 % SARS-CoV-2 Negatif Negatif

Tanggal Pemeriksaan : 09/11/2022

 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH KIMIA KLINIK
SGOT 29 6-30 IU/dL Natrium (Na) 131 133-145 mEq/L
SGPT 9 7-32 IU/dL Kalium (K) 3,7 3,5-5,0 mEq/L
Albumin 3,74 3,3-5,0 g/dL Klorida (Cl) 102 96-106
Ureum 55 <50 mg/dL
Kreatinin 1,48 0,7-1,1 mg/dL
GDS 125 <200 mg/dL
Asam Urat 9,5 3,4-7,0 mg/dL

Kesan :
1. Azotemia
2. Hiperuricemia

Tanggal Pemeriksaan : 09/11/2022

Hasil Keluar : 10/11/2022
 Tes Cepat Molekular dan BTA Sputum
SPESIMEN DAHAK HASIL NILAI RUJUKAN
BTA
Pagi Negatif Negatif
Sewaktu Negatif Negatif
Tes Cepat Xpert MTB/RIF
Sewaktu/Pagi Negatif Negatif

Tanggal Pemeriksaan : 09/11/2022

Hasil Keluar : 10/11/2022
 Foto Thorax (X-Ray)
− Tampak Dilatasi pangkal a. Pulmonalis dan cabang-
cabangnya disertai perkabutan parahilar dan
parakardiak di kedua lapangan paru.
− Tampak konsolidasi inhomogen di basal paru dextra
disertai gambaran air bronchogram sign.
− Cor : tampak membesar, CTI 0,68, apex tertanam,
pinggang melurus, knob aorta tidak menonjol
− Kedua sinus costophrenicus dan diafragma baik
− Tulang-tulang kerangka thorax intak
− Jaringan lunak sekitar baik

Kesan :
1. Cardiomegaly + Edema Paru
2. Pneumonia paru dextra

Tanggal Pemeriksaan : 09/11/2022

 Assesment
• Community Acquired CURB-65 Score for Pneumonia Severity

Pneumonia CURB 65
Score 2
• CHF
• Malnutrisi
 Terapi
⎼ O2 4 lpm dengan nasal kanul Obat Jantung
⎼Infus NaCl 0,9% 20 tpm - Aspirin 80 mg/24 jam/oral
⎼Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV - Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
⎼Azithromycin 500 mg/24 jam/IV - Bisoprolol 2,5 mg/24 jam/oral
⎼N-Acetylsistein 200 mg/8 jam/oral - Spironolactone 25 mg/24 jam/oral
⎼Paracetamol 500 mg/8 jam/oral
 Planning
- Smear gram, kultur MO, dan sensitivitas antibiotik
- Monitoring tanda vital dan saturasi
- Konsul gizi untuk tatalaksana malnutrisi
 Hari Ke-1 (9 November 2022)
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Tn. R (65 • Community Pasien pria 65 tahun datang Kesadaran : Compos mentis/GCS 15 (E4M6V5) Plan monitoring: ⎼O2 4 lpm dengan nasal kanul
tahun) Acquired dengan keluhan sesak napas Tanda Vital - Smear gram, kultur MO, ⎼Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Pneumonia sejak 1 minggu yang lalu, Tekanan Darah: 110/80 mmHg dan sensibilitas antibiotik ⎼Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12
CURB 65 memberat 2 hari terakhir, jam/IV (H1)
Score 2 riwayat sesak sebelumnya RR : 28 kali/menit (tidak ada)
HR : 77 kali/menit ⎼Azithromycin 500 mg/24
ada. Sesak memberat bila - Monitoring tanda vital jam/IV (H1)
• Terduga TB beraktivitas, tidak Suhu : 37,8 ˚C - Cek TCM dan BTA sputum ⎼N-Acetylsistein 200 mg/8
Paru dipengaruhi cuaca. Batuk Sp02 : 91% (tanpa modalitas)  96% (via O2 nasal - Usul : Cek Ureum/Kreatinin, jam/oral
ada dirasakan terus kanul 4 lpm) SGOT/SGPT, dan elektrolit ⎼Paracetamol 500 mg/8 jam/
• Malnutrisi menerus, dahak ada warna Pemeriksaan Fisik oral
coklat kental, sejak 1 minggu
terakhir. Batuk darah warna BB : 42 kg TB : 165 cm IMT : 15,4 kg/m2
merah kecoklatan ada pagi (Underweight)
ini. Demam ada sejak 1 Pemeriksaan Fisik Thorax
minggu terakhir. Nafsu Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
makan kurang, dialami sejak Palpasi : Taktil fremitus sama pada kedua hemithorax,
1 minggu terakhir. nyeri tekan tidak ada
Penurunan berat badan ada
namun tidak diketahui Perkusi : Redup di kedua hemithorax, batas kiri
berapa kilogram. jantung di linea axillaris anterior
Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, ronkhi ada di
seluruh lapangan paru dextra dan sinistra, wheezing
tidak ada

X-ray thorax (9 November 2022):

• Cardiomegaly + Edema Paru
• Pneumonia paru dextra
 Hari Ke-2 (10 November 2022)
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Tn. R (65 • Community Saat ini pasien masih Kesadaran : Compos mentis/GCS 15 (E4M6V5) Plan monitoring: ⎼O2 4 lpm dengan nasal kanul
tahun) Acquired mengeluhkan batuk yang Tanda Vital - Monitoring tanda vital ⎼Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Pneumonia disertai dahak yang kental Tekanan Darah: 110/80 mmHg ⎼Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12
CURB 65 berwarna kecoklatan, sesak jam/IV (H2)
Score 2 masih dirasakan namun RR : 24 kali/menit (menunggu hasil)
HR : 80 kali/menit ⎼Azithromycin 500 mg/24
sudah berkurang. Demam - Cek TCM dan BTA sputum jam/IV (H2)
• Terduga TB sudah tidak dirasakan. Suhu : 36,5 ˚C - Usul : Cek Ureum/Kreatinin, ⎼N-Acetylsistein 200 mg/8
Paru Penurunan nafsu makan Sp02 : 97% (via O2 nasal kanul 4 lpm) SGOT/SGPT, dan elektrolit jam/oral
masih ada, pasien hanya Pemeriksaan Fisik
• Malnutrisi mampu makan 3 sendok BB : 42 kg TB : 165 cm IMT : 15,4 kg/m2
sekali makan.
(Underweight)
Pemeriksaan Fisik Thorax
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Taktil fremitus sama pada kedua hemithorax,
nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Redup di kedua hemithorax, batas kiri
jantung di linea axillaris anterior
Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, ronkhi ada di
seluruh lapangan paru dextra dan sinistra, wheezing
tidak ada

X-ray thorax (9 November 2022):

• Cardiomegaly + Edema Paru
• Pneumonia paru dextra
 Hari Ke-3 (11 November 2022)
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Tn. R (65 • Community Saat ini keluhan sesak serta Kesadaran : Compos mentis/GCS 15 (E4M6V5) Plan monitoring: ⎼O2 4 lpm dengan nasal kanul
tahun) Acquired batuk pasien sudah Tanda Vital - Monitoring tanda vital ⎼Infus NaCl 0,9 20 tpm
Pneumonia berkurang. Disertai dahak Tekanan Darah: 110/80 mmHg - Cek darah rutin (72 jam ⎼Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12
CURB 65 yang agak kental berwarna jam/IV (H3)
Score 2 coklat. RR : 20 kali/menit post pemberian antibiotik)
HR : 96 kali/menit ⎼Azithromycin 500 mg/24
jam/IV (H3)
• Malnutrisi Suhu : 36,5 ˚C ⎼N-Acetylsistein 200 mg/8
Sp02 : 98% (tanpa modalitas) jam/oral
• Hiperuricemia Pemeriksaan Fisik
Asimtomatik BB : 42 kg TB : 165 cm IMT : 15,4 kg/m2
(Underweight)
• Azotemia
Pemeriksaan Fisik Thorax
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Taktil fremitus sama pada kedua hemithorax,
nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Redup di kedua hemithorax, batas kiri
jantung di linea axillaris anterior
Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, ronkhi ada di
seluruh lapangan paru dextra dan sinistra, wheezing
tidak ada
Pemeriksaan Kimia Darah dan Kimia Klinik (9 November
2022)
• Azotemia
• Hiperuricemia
Pemeriksaan Bakteriologis (9 November 2022):
• BTA (-)
• TCM (-)
DISKUSI
Community Acquired Pneumonia
 Pneumonia
PNEUMONIA
• Pneumonia Komunitas ( Community-Acquired
Peradangan akut parenkim paru yang Pneumonia = CAP)
disebabkan oleh mikroorganisme Infeksi parenkim paru yang terjadi diluar
(bakteri, virus, jamur, parasit) lingkungan rumah sakit.

Faktor Risiko
1.Merokok (durasi, frekuensi, jumlah)
2.Penyakit Kronik (COPD, Asma, CHF)
3.Hospitalisasi
4.Kondisi Imunokompromais
− Neonatus atau Usia Tua
− Diabetes Mellitus
− HIV-AIDS
Akumulasi produk inflamasi intra-alveolar.
PDPI, 2014. Pneumonia Komunitas. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
Clinical manifestations and assessment of respiratory disease. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2015.
 Patogenesis Pneumonia

Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 10th ed. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editors. Philadelphia, PA: Elsevier - Health Sciences Division; 2021.
 Sesak pada Pneumonia

FICK’S LAW
A  .  D  ( P 1− P 2)
Vgas  = 
T

Proses respirasi external

(difusi) tidak adekuat

Lammert E, Zeeb M, editors. Metabolism of human diseases: Organ physiology and pathophysiology. 2014th ed. Vienna, Austria: Springer; 2014.
Powers KA, Dhamoon AS. Physiology, Pulmonary Ventilation and Perfusion. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2022.
 Sesak pada Pneumonia
Inadequate Difusion

Hypoxia/Hypoxemia Acidosis & Hypercapnia

Carotid Body Medullary Chemoreceptors

Dyspneu

Huether SE, McCance KL. Understanding Pathophysiology. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2016.
 Demam pada Pneumonia
Penyebab demam Eksogen
Produk dan toksin mikroba
(ex. LPS pada bakteri gram negatif)
secara biokimia Sitokin (IL-1, IL-6, TNF)
adalah Pirogen. Endogen Jejas sel  Innate & Adaptive Immunity

Silbernagl S, Lang F. Color atlas of pathophysiology. 3rd ed. Stuttgart, Germany: Thieme Publishing Group; 2016.
Netter, Frank H. Atlas of Human Anatomy. Elsevier; 2010
 Batuk pada Pneumonia
Respon Inflamasi

Akumulasi neutrophil dan eksudast

plasma di alveolus dan dinding
alveolus

Iritasi dinding
Respon tubuh untuk
alveolus, memicu
membersihkan airway
refleks batuk

BATUK

Spiro S. Clinical Respiratory Medicine. 4th ed. London, England: W B Saunders; 2012.
Adult Pneumonia: Pathogenesis and clinical findings [Internet]. The Calgary Guide to Understanding Disease. Calgary Guide; 2016 [cited 2022 Nov 13]. Available from:
https://calgaryguide.ucalgary.ca/adult-pneumonia-pathogenesis-and-clinical-findings/
 Batuk pada Pneumonia
WARNA SPUTUM
Etiologi

Rust Colored Sputum Green Sputum

(Streptococcus Pneumoniae) (Pseudomonas Aeruginosa,
Haemophilus Influenza, Pneumococcus) • Di Indonesia (2012)  penyebab CAP pada rawat inap
adalah bakteri Gram Negatif : Klebsiella pneumonia,
Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa.
Sedangkan kuman Gram Positif seperti Streptococcus
pneumonia, Streptococcus viridans, Staphylococcus
aureus  sedikit.

Red Currant Jelly Sputum

(Klebsiella sp.) Blood in Sputum
(Mycobacterium tuberculosis)
PDPI, 2014. Pneumonia Komunitas. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 10th ed. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editors. Philadelphia, PA: Elsevier - Health Sciences Division; 2021.
 Malnutrisi pada Pneumonia

Penurunan Nafsu Makan dan Berat Badan

Faktor Risiko infeksi Pseudomonas

Pemakaian Kortikosteroid ≥ 10 mg per hari, riwayat
pemakaian antibiotik spektrum luas ≥ 7 hari pada
bulan sebelumnya, dan malnutrisi.

Undernutrition and infectious disease – VoICE [Internet]. Immunizationevidence.org. [cited 2022 Nov 23].
PDPI, 2014. Pneumonia Komunitas. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
 Pemeriksaan Fisik pada Pneumonia

Inspeksi / Palpasi
Sisi hemithorax yang sakit tertinggal

Palpasi / Perkusi / Auskultasi

Tanda-tanda Konsolidasi
- Redup
- Fremitus raba / suara meningkat
- Suara napas bronkovesikuler - bronkial
- Suara Bisikan
PDPI, 2014. Pneumonia Komunitas. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
• Darah Rutin  Leukositosis
• Analisis Gas Darah  Alkalosis Respiratorik
• Pewarnaan Gram Sputum  Bakteri gram (+) atau gram (-)
• Kultur darah, sputum, bilasan bronkus  mikro-organisme penyebab
• Antigen urin  L. pneumophilla dan S. pneumoniae
• Marker Inflamasi  Procalsitonin dan CRP
• Radiologi

Clinical manifestations and assessment of respiratory disease. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2015.
 Kriteria Diagnosis
• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
foto toraks dan laboratorium.

• Diagnosis pasti Pnemonia komunitas

ditegakkan jika pada foto toraks terdapat
infiltrat / air bronchogram ditambah dengan
beberapa gejala :
 Batuk
 Perubahan karakteristik sputum/purulent
 Suhu tubuh ≥ 38oC (aksilla) / riwayat demam
 Nyeri dada
 Sesak
 Fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi,
suara napas bronkial dan ronkhi
 Lekosit ≥ 10000 atau < 4500

Clinical manifestations and assessment of respiratory disease. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2015.
Sistem Scoring
CURB-65

⎼Urea = 55 mg/dl
⎼BUN = 25,7 mg/dl

⎼Usia = 65 tahun
2

Lim WS et. al. Thorax 2003; 58: 377-382

 Tatalaksana
Pasien Rawat Inap (Non ICU)
1. Pengobatan suportif/simptomatik
• Pemberian terapi oksigen
⎼O2 4 lpm dengan nasal kanul
• Infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit ⎼Infus NaCl 0,9% 20 tpm
• Obat simptomatik : antipiretik, mukolitik ⎼Paracetamol 500 mg/8 jam/oral
2. Pemberian antibiotik harus diberikan sesegera ⎼N-Acetylsistein 200 mg/8 jam/oral
mungkin

PETUNJUK TERAPI EMPIRIK PNEUMONIA KOMUNITAS

MENURUT PDPI

⎼Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

⎼Azithromycin 500 mg/24 jam/IV

PDPI, 2014. Pneumonia Komunitas. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.

 Komplikasi dan Prognosis
Komplikasi
• Lung fibrosis
• Destruksi parenkim paru
• Necrotizing pneumonia
• Kavitasi
• Empyema
• Abses paru Prognosis
• Meningitis • Bergantung pada usia, komorbid, dan perawatan rumah
• Kematian sakit.
• Umumnya prognosis baik pada hampir semua pasien.
• Pada usia > 60 tahun atau < 4 tahun memiliki prognosis
yang buruk dibanding dewasa muda.
• Jika pneumonia tidak dirawat, mortalitas menjadi 30%.
• PSI score dapat digunakan untuk menegakkan resiko
mortalitas pada pasien.

Sattar SBA, Sharma S. Bacterial Pneumonia. [Updated 2021 Dec 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513321/
TERIMA KASIH