Morning

Report
RSWS
Dinas, 21 November 2022

C014212124 Nur Fatimah Azzahra Latif

C014212060 Arman Caesar Ramadhan
C014212028 Ahmad Abu Basir
C014212057 Annisa Dewi Handayani
C014212039 Alya Zahirah Salsabila Arief
C014212168 Tsamaradiska Nurrahmadina
C014212144 Resky Magfirah Rudianto
C014212136 Nurul Pratiwi
C011181308 Dian Fajri
Laporan
Kasus
Anamnesis

Identitas Nama : Nn. RS

Pasien No. RM : 999149
Jenis kelamin : Perempuan
Anamnesis
Umur : 18 tahun
Pemeriksaan Ruangan: L1BB RSWS
Fisik
Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak

Anamnesis:
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas yang
dialami sejak 2 minggu yang lalu, terus menerus,
Identitas memberat 5 hari terakhir. Sesak napas dipengaruhi
Pasien oleh aktivitas, tidak dipengaruhi debu dan cuaca, sesak
berkurang jika pasien berbaring ke arah kanan. Batuk
Anamnesis ada, disertai lendir sejak 2 minggu yang lalu. Batuk
darah tidak ada. Nyeri dada ada sebelah kanan,
menjalar hingga ke punggung, sejak 2 minggu yang
Pemeriksaan lalu. Riwayat nyeri dada sebelumnya ada. Demam ada
Fisik 2 minggu terakhir naik turun. Keringat malam tanpa
aktivitas tidak ada. Suara serak tidak ada. Gangguan
penghidu dan pengecap tidak ada. Nyeri kepala tidak
ada. Nyeri ulu hati ada 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB dalam
batas normal. Saat ini pasien dalam perawatan hari ke-
13 dan telah dilakukan pemasangan WSD pada tanggal
14-11-2022 di hemithorax dextra setinggi ICS IV
anterior.
Anamnesis
Riwayat:
- Riwayat konsumsi OAT tidak ada
- Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada.
- Riwayat HT, DM, penyakit jantung, dan penyakit
Identitas ginjal tidak ada
Pasien - Riwayat keganasan tidak ada
- Riwayat vaksinasi COVID-19 ada 3 dosis
- Riwayat terinfeksi Covid-19 tidak ada
Anamnesis - Pasien merupakan seorang mahasiswa
- Pasien berdomisili di Makassar
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Sakit Sedang, GCS 15 (E4M6V5)

Identitas Compos mentis
Pasien
Tanda-tanda Vital :
Anamnesis Tekanan darah : 115/80 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,6’C
Pemeriksaan Pernafasan : 24x/menit
Fisik Saturasi O2 : 93% room air
Saturasi O2 : 98% viia nasal kanul 98%
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik(-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, trakea midline

Identitas Thorax :
Pasien - Inspeksi : Asimetris saat statis dan dinamis,
kesan hemithorax kanan tertinggal
- Palpasi : Taktil fremitus menurun di
Anamnesis hemithorax dextra
- Perkusi : Redup di hemithorax dextra dari
Pemeriksaan apex-basal
- Auskultasi : Bronchovesikuler, ronkhi dan
Fisik wheezing tidak ada, suara napas menurun
pada hemithorax kanan

Abdomen : Datar ikut gerak napas, peristaltik ada

kesan normal. Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba pembesaran

Extremitas : Akral hangat, Edema pretibial tidak ada,

CRT <2 detik.
 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin (13/11/2022)
Pemeriksaan Hasil (10-11-2022) Hasil (21-11-2022) Nilai Rujukan

RBC 4,10 x 106/uL 5,16 x 106/uL 4,00-6,00 x 106/uL

HGB 6,7 g/dL 10,1 g/dL 12.0 - 16.0 g/dL

MCV 58 fl 67 fl 80 - 97 fL

MCH 16 pg 20 pg 26,5 – 33,5 pg

MCHC 28 g/dL 29 g/dL 31.5 – 35,0 g/dL

WBC 6,4 x 103/uL 11,5 x 103/uL 4.00 – 10,0 103/uL

NEUT 56,6 % 75,4 % 52.0 – 75.0 %

LYMP 29,5 % 13,9 % 20.0 – 40.0 %

MO 8,7 % 8,9% 2,0 – 8,0 %

EO 4,5 % 1,4 % 1,0 – 3,0 %

BA 0,5 % 0,4 % 0,0 – 0,1 %

HCT 24 % 35 % 37- 48.0 %

PLT 729 x 103/uL 705 x 103/uL 150 - 400 x 103/uL

 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin (13/11/2022)
Pemeriksaan Hasil (10-11-2022) Hasil (21-11-2022) Nilai Rujukan

GDS 104 85 140 mg/dL

UREUM 7 13 10-50 mg/dL

KREATININ 0,42 0,61 P (<1,1) mg/dL

SGOT 32 25 < 38 U/L

SGPT 21 21 < 41 U/L

ALBUMIN 3,4 3,7 3,5-5,0 gr/dL

NATRIUM 139 139 136-145 mmol/l

KALIUM 2,8 4,0 3,5-5,1 mmol/l

KLORIDA 107 103 97-111 mmol/l

HBsAg Non reaktif - Non reaktif

Anti HCV Non reaktif - Non reaktif

PT/APTT 11,1/27,6 - 10-14/22-30 detik

INR 1,03 - -
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan PCR Bilasan bronchus
21-11-2022
Hasil Nilai Rujukan
Deteksi Mycobacteriurm
Tidak terdeteksi Tidak terdeteksi
Tuberculosa

Tes rifampicin - sensitif

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Mikrobiologi Bilasan bronchus
17-11-2022
Pengecatan gram Hasil Nilai Rujukan
Afinitas gram Gram posititf Tidak ditemukan

Bentuk dan konfigurasi Coccus satu-satu Tidak ditemukan

Kuantitas Positif (1+) Tidak ditemukan
Lokalisasis - Tidak ditemukan
Sel lain Leukosit: 3+ dan Epitel: 2+ Tidak ditemukan
Jamur Tidak ditemukan Tidak ditemukan
SPUTUM BTA (Bilasan bronkus)
Pewarnaan BTA Negatif Negatif
 Pemeriksaan Penunjang

Kimia darah 10-11-2022

KIMIA DARAH Hasil Nilai Rujukan
Protein total 7,2 6,6 – 8,7 gr/dL

LDH 337 210-425 U/L

 Pemeriksaan Penunjang
Analisa cairan pleura 10-11-2022
KIMIA DARAH Hasil Nilai Rujukan
Volume 23 1-10 cc

Warna Coklat kemerahan Jernih/tidak berwarna

BJ 1,005 < 1,08

pH 8 7,6 – 7,64

Bekuan Ditemukan Tidak ditemukan

Tes Rivalta Negatif Negatif

Hitung jumlah leukosit 1386 Jumlah leukosit < 200

Hitung jenis leukosit PMN = 2%; MN = 98% 60-70% mononukleus

LDH 462 100-190 U/L
Glukosa 83 < 200 mg/dL

Total protein 5400 < 3000 mg/dL

 Pemeriksaan Penunjang
Sitologi cairan pleura 15-11-2022

Mikroskopik
• Diterima cairan kemerahan keruh sebanyak 50 cc, dibuat 3 slide
• Sediaan apusan cairan pleura terdiri dari sebaran sel-sel radang
limfosit, beberapa sel dengan inti ditepi tidak atipik. Latar
belakang eritrosit

Kesimpulan:
LESI INFLAMASI
 Pemeriksaan Penunjang
BIOPSI 16-11-2022
Makroskopik
Diterima 3 keping jaringan sebanyak 0,05cc, berwarna kemerahan, konsistensi lunak,
dibuat 1 kaset semua cetak

Mikroskopik
Sediaan umumnya terdiri dari bekuan darah, diantaranya terdapat fokus nekrosis kaseosa,
yang dikelilingi oleh sel histiosit epiteloid dan beberapa struktur menyerupai sel dati
langerhans

Kesimpulan:
Sediaan biopsi menunjukkan gambaran inflamasi kronik granulomatous et causa proses
spesifik tuberkulosis
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi (9/11/2022)

Kesan :
- Efusi pleura dextra
- Cardiomegaly
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi (15/11/2022)

Kesan:
Efusi pleura dextra
(dibandingkan foto thorax
tanggal 9/11/2022, kesan:
perbaikan)
Diagnosis

• Efusi pleura kanan

on WSD h-7 ec
suspek infeksi dd
Dx malignancy
• Anemia mikrositik
hipokrom
 Tatalaksana
Terapi
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
- Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
- Ambroxol 30 mg/8 jam/oral
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam/oral (Jika demam)

Planning
- Evaluasi WSD/hari

Monitoring Klinis dan

TTV

Identitas Assesment Subjektif
Nn. RS Efusi pleura dextra on Keluhan Utama: Sesak
WSD H-7 ec suspek
infeksi dd malignancy Anamnesis:
Pasien masuk dengan keluhan
sesak napas yang dialami sejak 2
minggu yang lalu, terus menerus,
memberat 5 hari terakhir. Sesak
napas dipengaruhi oleh aktivitas,
tidak dipengaruhi debu dan
cuaca, sesak berkurang jika
pasien berbaring ke arah kanan.
Batuk ada, disertai lendir sejak 2
minggu yang lalu. Batuk darah
tidak ada. Nyeri dada ada sebelah
kanan, menjalar hingga ke
punggung, sejak 2 minggu yang
lalu. Riwayat nyeri dada
sebelumnya ada. Demam ada 2
minggu terakhir naik turun.
Keringat malam tanpa aktivitas
tidak ada. Suara serak tidak ada.
Gangguan penghidu dan
pengecap tidak ada. Nyeri kepala
tidak ada. Nyeri ulu hati ada 1
hari sebelum masuk rumah sakit.
Mual dan muntah tidak ada. BAK
dan BAB dalam batas normal
Diagnosis
Objektif Planning Terapi
Keadaan Umum: Sakit Sedang, GCS 15 (E4M6V5) Plan monitor: • IVFD NaCl 0,9% 20
Compos mentis • Evaluasi WSD/hari tpm
• Monitoring klinis dan • Ketorolac 1 amp/8
Tanda-tanda Vital : tanda tanda vital jam/IV
Tekanan darah : 115/80 mmHg • Ranitidin 1 amp/12
Nadi : 93 x/menit jam/IV
Suhu : 36,6’C • Ambroxol 30 mg/8
Pernafasan : 24x/menit jam/oral
Saturasi O2 : 93% room air • Paracetamol 500 mg/ 8
Saturasi O2 : 98% viia nasal kanul 98% jam/oral (Jika demam)
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik(-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, trakea midline
Thorax :
Inspeksi : Asimetris saat statis dan dinamis, kesan
hemithorax kanan tertinggal
Palpasi : Taktil fremitus menurun di hemithorax
dextra
Perkusi : Redup di hemithorax dextra dari apex-basal
Auskultasi : Bronchovesikuler, ronkhi dan wheezing
tidak ada, suara napas menurun pada hemithorax
kanan
Abdomen : Datar ikut gerak napas, peristaltik ada
kesan normal. Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba pembesaran
Extremitas : Akral hangat, Edema pretibial tidak ada,
CRT <2 detik.
 Diagnosis
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi

Hematologi rutin (21-11-2022)

WBC : 11,5x 10^3/uL
NEUT : 75,4 %
LYMP : 13,9 %
MO : 8,9 %
EO :1,4 %
BA : 0,4 %
HCT : 35 %
PLT : 705 x 10^3/uL
RBC : 5,16 10^6/uL
HGB : 10,1 gr/dL
MCV : 67 fL
MCH : 20 pg
MCHC 29 gr/dL

Foto thorax (9-11-2022)

Kesan :
Efusi pleura dextra
Cardiomegaly
 Diagnosis
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi

Ny. RS Anemia mikrositik Hematologi rutin (21-11-2022) • Post transfusi PRC 2

hipokrom HGB : 6,7 gr/dL (pre-transfusi) bag
HGB : 10,1 gr/dL (post transfusi)
MCV : 67 fL
MCH : 20 pg
MCHC 29 gr/dL
Terima
Kasih