MORNING REPORT

JAGA 6 FEBRUARI 2020

IDENTITAS PASIEN

• Nama : NNP
• Umur : 58 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat: Tabanan
• Agama: Hindu
• Bangsa/Suku : Indonesia/Bali
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Status Perkawinan : Menikah
• Tanggal MRS : 06 Februari 2020
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD BRSU Tabanan dirujuk dari Puskesmas Penebel 1
dengan keadaan sadar diantar oleh keluarga mengeluhkan demam sejak kurang
lebih 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan naik turun dan
demam naik terutama pada malam hari. Pasien juga mengeluh nyeri kepala
yang hebat sehingga pasien tidak dapat tidur dengan nyaman.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di bagian ulu hati dan di daerah pusat
sejak pagi.Keluhan nyeri dada, dan keringat dingin disangkal oleh pasien.
Keluhan mual dan muntah disangkal oleh pasien. BAB terakhir dikatakan 2 hari
yang lalu namun BAK dikatakan normal. Kentut (+).
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelum ini. Riwayat
penyakit seperti kencing manis,hipertensi, penyakit hati, penyakit jantung,
asma, maupun alergi disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat mengkonsumsi obat penurun panas yaitu paracetamol.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, kencing
manis, penyakit jantung, asma disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang petani dan sekarang sudah tidak
bekerja lagi. Riwayat merokok dan mengkonsumsi minuman
beralkohol disangkal pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (24/12/2019)
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran/GCS : Compos Mentis/E4V5M6
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 88x/menit reguler
• Laju Pernafasan : 20x/menit
• Suhu Aksila : 37,0oC
• SpO2 : 98% udara ruangan
• Skor Nyeri : 0/10
PEMERIKSAAN FISIK
Status General
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-), reflex pupil (+/+) isokor 2mm/2mm
• Leher : JVP PR ± 0cmH2O, pembesaran KGB (-)
• THT
• Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-)
• Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

• Lidah : Oral plaque (-), atropi papil (-), lidah kotor (+)
• Bibir : Sianosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Thoraks : Simetris statis dan dinamis

• Cor
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
• Perkusi

Batas Kanan : PSL dextra ICS V

Batas Kiri : MCL sinistra ICS IV

Batas Atas : PSL sinistra ICS III

• Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Pulmo
• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
• Palpasi : Taktil fremitus N N, pergerakan simetris
N N
N N
• Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
• Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), scar (-), meteorismus (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak tidak teraba, nyeri tekan (+)
• Perkusi: timpani (+), shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
• Ekstremitas: Hangat + + Edema - - CRT < 2 detik
+ + - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Glukosa darah Sewaktu (BRSUD Tabanan)

Glukosa darah sewaktu : 94 mg/dL
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap 06 Februari 2020
Paramete Keterang
r Hasil Unit Nilai Rujukan an
WBC 32.0 103/µL 3,6 – 11,0 Tinggi
- NE% 72,8 % 50 - 70 Tinggi
- LY% 18,6 % 25 - 40 Rendah
- MO% 7,9 % 2-8
- EO% 0,3 % 2-4 Rendah
- BA% 0,4 % 0-1
RBC 3,54 106/µL 3,8 – 5,2 Rendah
MCV 90,3 fL 80 - 100
MCH 30,7 Pg 26 - 34
MCHC 34,0 g/dL 32 - 36
RDW 11,8 % 11,5 - 14,5
MPV 7,2 fL 7,0 - 11
PLT 241 103/µL 150 - 440
HGB 10,9 g/dL 11,7 - 15,5 Rendah
HCT 32,0 % 35 - 47 Rendah
Tes Fungsi BUN 89 mg/dL 8.00 – 18.00 Tinggi
Ginjal Kreatinin 1.02 mg/dL Laki-laki Tinggi
0,62-1,10
Perempuan
0,6-1,0
SGOT 41 U/L <35 Tinggi

SGPT 28 U/L <31

BUN 11 mg/dL 8-18

URINE LENGKAP (6 Februari 2020)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Makroskopis:
Warna urine Kuning Kuning muda-kuning Mikroskopis:
jernih Eritrosit Negatif Sel/PB 0-2
Kekeruhan Jernih Jernih Lekosit Negatif Sel/PB 4-6
Kimia Urine: Epitel 1-3 Sel/PB 6-8
Blood Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif
pH/Reaksi 6.0 4.8-7.8
Berat Jenis 1.010 1.003-1.030 Jamur Negatif Negatif
Reduksi Negatif mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif Negatif Silinder Hyalin Negatif LPB Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Protein Negatif mg/dL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Imunoserologi (Widal)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan

Salmonela Typhi H 1/60 Negatif

Salmonela Typhi O 1/60 Negatif

S.Paratyphi AO 1/80 Negatif

S.Paratyphi BO 1/80 Negatif

 EKG

Irama sinus 107 kali per

menit
DIAGNOSIS KERJA

1. Febris hari ke 7
2. Abdominal pain ec suspek Tifoid Abdominalis
PENATALAKSANAAN

• IVFD RL : D5 (2:1 ) – 20 tpm

• Ceftriaxone 1x 2gr dalam NaCl 0.9% - 100cc ; 20 tpm
• Omeprazole 1x 40mg (IV)
• Sukralfat syr 3x CI (Oral)
• Parasetamol tab 3x500mg (oral)
MONITORING

• Keluhan
• Vital Sign
• Cek DL ulang
PROGNOSIS

• Ad vitam : dubius ad bonam

• Ad functionam : dubius ad bonam
• Ad sanationam : dubius ad bonam
KIE

• Memberitahukan keluarga dan pasien tentang kondisi pasien, tindakan,

rencana terapi, komplikasi yang dapat terjadi.
• Mengedukasi pasien dan keluarga pasien dalam kepatuhan minum obat,
serta perlunya dukungan dari keluarga untuk membantu kesembuhan
pasien.