MORNING REPORT

23-24 Desember 2019

Pasien 1
• Nama : Ni Ketut Jenek
• Jenis Kelamin : perempuan
• Usia : 47 tahun
• Berat badan : 53 kg
• Tinggi badan : 146
• Diagnosis : mioma uteri
• Tindakan : Laparotomy
• Rencana anestesi : GA-OTT
ANAMNESA
• Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan
• RPS : Pasien datang ke poli diantar oleh keluarga mengeluh
keluar darah dari kemaluan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan keluar darah sebanyak 3 kali dalam sebulan. Pasien
mengatakan tidak ada nyeri, keluhan lain tidak ada.
• Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), Jantung (+),
Asma (+).
• Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-), Jantung (-),
Asma (-).
• Riwayat sosial dan pribadi : merokok (-), alcohol (-)
• Riwayat operasi : SC
• Riwayat Obat-obatan : -
• Riwayat alergi : tidak ada
Vital sign
• TD :130/70 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Tax : 36,°C
• NRS : 0 (0-10)
• B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6, normocefali
• B2 (Breath) :
I : Pergerakan dinding dada simetris
P: Nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
• B3 (Blood) :
I : Ictus cordis terlihat di ics 5 midklavikula sinistra
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 pada line midclavicular sinistra
P: batas jantung tidak melebar
A: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
• B4 (Blader) : urine spontan
• B5 (Bowel) :
I :Distensi (-),
A: Bising usus (+) 10x/m
P: Timpani seluruh regio abdomen, nyeri ketok (+)
P: Mc Burney sign (+)
• B6 (Bone) : Akral hangat (+), edema (-), kelainan tulang belakang (-)
LEMON
• Look eksternal :
• Trauma wajah (-)
• Lebar jarak gigi seri dan bawah normal
• Kumis/janggut (-)
• Lidah lebar (-)
• Evaluated
• Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari
• Jarak hyoid mental 3 jari
• Jarak hyoid thyroid 2 jari
• Mallampati
• Skor: 2
• Obstruksi
• Epiglositis (-)
• Peritonsilar abses (-)
• Trauma (-)
• Neck
• Mobilitas leher bebas
 Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan Laboratorium WBC 5.5 109/l 3,5-10,0 High
Tanggal 12-12-2019
LYM% 36.5 % 15,0-50,0 Normal
LYM 2.0 109/l 0,5-5,0 Normal
GRA% 59.4 % 35,0-80,0 Normal
GRA 3,3 109/l 1,2-8,0 High
RBC 3.91 1012/l 3.50-5.50 Normal
HGB 11.1 g/dl 11,5-16,5 Normal
HCT 34,3 % 35,0-55,0 Normal
MCV 87,9 Fl 75,0-100,0 Normal
BT : 2’00” MCH 28,5 Pg 25,0-35,0 Normal
MCHC 32.4 g/dl 31,0-38,0 Normal
CT : 8’00’’ PLT 350 109/l 150-400 High
MPV 7.5 fl 8,0-11,0 Low
PCT 0,26 % 0,01-9,99 Normal
PLCR 11.2 % 0,1-99,9 Normal
Pemeriksaan USG

Hasil Pemeriksaan USG

Abdomen :
Thorax
• Status fisik ASA : II
• Persiapan pre op:
Persiapan psikis :
• KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
• Berdoa

Persiapan fisik :
• Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan
padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih
minimal 2 jam pre op
• Mandi bersih
• Infus belum terpasang
Rencana Anestesi
Pramedikasi :
Sedatif : Midazolam 0,1-0,2 mg/kgBB -> 8 mg IV
Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV -> 20 mg IV
Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB -> 4 mg IV
Induksi :
Fentanyl 1-2 mcg/kbBB -> 53 mcg
Propofol 2-2,5 mg/kgBB -> 106 mg
- Muscle relaxan : Atracurium Besylat 0,5 - 0,6 mg/kgBB -> 26.5 mg IV

OTT Ukuran : 7
Maintenance :
N2O : O2 : Sevofluran = 60 :40 : 2
 Terapi Cairan

• Berat badan : 53 kg
• Lama puasa : 8 jam

Maintenance (M) = 1cc/KgBB/jam

= 53 cc
Stress operasi (O) = BB x jenis operasi (besar)
= 53 kg x 6 cc/kg
= 318 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam pertama = 50% PP + M + SO
= 0% + 60 + 360
= 420 cc ~ 140 tpm
• Analgesia post op :
- Fentanyl 25 mcg/jam lewat sirynge pump menggunakan spuit 50cc 24 jam
- = 2,5 cc/jam

• Rencana perawatan : ruang kenanga

Pasien 2
• Nama : Ni Wayan Wangi
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 43 tahun
• Berat badan : 60 kg
• Diagnosis : G7P5014 uk 37-38 mg T/H + LMR
• Tindakan : SC+MOW
• Rencana anestesi : RA-BSA
ANAMNESA
• Keluhan utama: Pasien hamil datang mengeluh nyeri perut hilang
timbul.

• RPS: Pasien hamil datang ke RS Bangli dengan keluhan nyeri perut

ingin melahirkan sejak tanggal 22 Desember 2019, nyeri dirasakan
hilang timbul. Keluar darah dari kemaluan disangkal. Mual muntah
disangkal, demam (-)
• Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), Jantung (-),
Asma (+).
• Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-), Jantung (-),
Asma (-).
• Riwayat sosial dan pribadi : Pasien tingkat sekolah dasar
yang tinggal bersama orang tuanya
• Riwayat operasi : SC 2002 dan 2018
• Riwayat Obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : tidak ada
Vital sign
• TD :110/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• RR : 18 x/menit
• Tax : 36,4°C
• NRS : 0 (0-10)
• B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6, normocefali
• B2 (Breath) :
I : Pergerakan dinding dada simetris
P: Nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
• B3 (Blood) :
I : Ictus cordis terlihat di ics 5 midklavikula sinistra
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 pada line midclavicular sinistra
P: batas jantung tidak melebar
A: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
• B4 (Blader) : urine spontan
• B5 (Bowel) :
I :Distensi (-),
A: Bising usus (+) 10x/m
P: Timpani seluruh regio abdomen, nyeti ketok (+)
• B6 (Bone) : Akral hangat (+), edema (-), kelainan tulang belakang (-)
LEMON
• Look eksternal :
• Trauma wajah (-)
• Lebar jarak gigi seri dan bawah normal
• Kumis/janggut (-)
• Lidah lebar (-)
• Evaluated
• Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari
• Jarak hyoid mental 3 jari
• Jarak hyoid thyroid 2 jari
• Mallampati
• Skor: 2
• Obstruksi
• Epiglositis (-)
• Peritonsilar abses (-)
• Trauma (-)
• Neck
• Mobilitas leher bebas
 Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan Laboratorium WBC 10.6 109/l 3,5-10,0 High
Tanggal 22-12-2019
LYM% 21.9 % 15,0-50,0 Normal
LYM 2.3 109/l 0,5-5,0 Normal
GRA% 70,8 % 35,0-80,0 Normal
GRA 7.6 109/l 1,2-8,0 Normal
RBC 3.96 1012/l 3.50-5.50 Normal
HGB 13,5 g/dl 11,5-16,5 Normal
HCT 34.2 % 35,0-55,0 Low
MCV 86.3 Fl 75,0-100,0 Normal
BT : 1’30” MCH 29.2 Pg 25,0-35,0 Normal
MCHC 33.7 g/dl 31,0-38,0 Normal
CT : 8’00’’ PLT 208 109/l 150-400 Normal
MPV 9.8 fl 8,0-11,0 Normal
PCT 0,20 % 0,01-9,99 Normal
PLCR 27.1 % 0,1-99,9 Normal
Hasil Pemeriksaan USG (10-12-2019)
• Status fisik ASA : II
• Persiapan pre op:
Persiapan psikis :
• KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
• Berdoa

Persiapan fisik :
• Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan
padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih
minimal 2 jam pre op
• Mandi bersih
• Infus sudah terpasang di ruangan
Rencana Anestesi
Pramedikasi
Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV  30 mg IV
Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB  4 mg IV

Induksi :
Marcain 0,5% ~ 12,5 mg

O2 ~ 2 lpm
 Terapi Cairan

• Berat badan : 60 kg
• Lama puasa : 8 jam

Maintenance (M) = BB x kebutuhan cairan per jam

= 60 x 1cc/kgBB/jam
= 60 cc/jam
Stress operasi (O) = BB x jenis operasi (besar)
= 60 kg x 4 cc/kg
= 240 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam pertama = 50% PP + M + SO
= 0% + 60 + 240
= 300 cc ~ 100 tpm
• Analgesia post op :
- Ketorolac 3 x 30 mg (IV)

• Rencana perawatan : Ruang Nusa Indah

Terima kasih