RESUME PASIEN 1

(Stase Medikal Bedah)

1. Inisial : Ny. U
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 34 Tahun
4. Diagnosa Medis : Cholelithiasis
PENGKAJIAN
- ALASAN MASUK
Klien mengatakan sebelumnya klien mengeluh adanya magh, tidak nyaman
diperut, nyeri diperut dan mual yang tidak sembuh-sembuh akhirnya klien dan
keluarga memeriksakannya ke dokter, klien terdiagnosis batu empedu yang harus
dilakukan tindakan operasi sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk
menjalani operasi di RS
- KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien hanya merasakan cemas dan tegang karena takut untuk
menjalani operasi, klien merasakan jantung berdebar dan tidak ada keluhan fisik
yang dirasakan
- RIWAYAT PENYAKIT
Saat masih berada dibangku SMA klien pernah mengalami Tipes, Malaria dan
DBD sampai klien pernah dirawat inap disebuah rumah sakit. Sejak tahun 2009
penyakit klien tersebut tidak pernah kambuh
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
TD: 112/67 mmHg N: 66x/m RR: 19x/m T: 36,7oC
GCS: E;4, V;5, M;6 (composmentis)
Sistem Perkemihan
a Masalah kandung kemih
Normal, tidak ada masalah
b Produksi urine ± 250 ml/ 4 jam Frekuensi ± 5 kali/hari
c Warna kuning jernih, Bau normal seperti pada umumnya
d Uretra Normal
 Sistem Pencernaan
a Mulut & Tenggorokan
1. Bibir: Normal
2. Mulut/selaput lendir mulut : lembab
3. Lidah: Bersih
4. Kebersihan rongga mulut: bersih tidak berbau, gigi bersih
5. Tenggorokan: tidak ada nyeri menelan, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen: simetris, peristaltik usus 20kali/menit
7. BAB: 1 kali/hari tidak ada masalah
- HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

RAPID TEST SWAB NEGATIF - Negatif
ANTIGEN
Darah Lengkap
WBC 8.8 10 9/L 3.5-10.0 H
RBC 3.92 10 12/L 3.50-5.50
HGB 11.4 g/dl 11.5-16.5
HCT 33.0 % 35.0-55.0
PLT 289 10 9/dl 150-400
LYM% 36.7 % 15.0-50.0
GRA% 58.9 % 35.0-80.0
MID% 4.4 % 2.0-15.0
BT + CT
Bleeding Time (BT) 3.00 Menit 1-3
Clotting Time (CT) 4.00 Menit 2-6

5. Terapi Medikasi
Cefoperazone (IV) 2x1
Dexketoprofen (IV) 3x50
Asam Traneksamat (IV) 3x500

RESUME PASIEN 2

1. Inisial : Ny. M
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 18 Tahun
 4. Diagnosa Medis : Tonsilitis
PENGKAJIAN
- ALASAN MASUK
Klien mengatakan sebelumnya klien mengeluh adanya pembesaran amandel dan
nyeri sehingga klien dan keluarga membawanya ke RS untuk melakukan tindakan
operasi
- KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien hanya merasakan cemas dan tegang karena takut untuk
menjalani operasi, tidak ada keluhan fisik yang dirasakan
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien pernah mengalami magh sejak klien SMA
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TTV
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : compos mentis
TTV: TD: 119/73 mmHg
Nadi: 113 /menit
Suhu: 36,5
RR: 20
GCS: 15 (Eye 4, Verbal 5 dan Motorik 6)
Sistem Pencernaan
Mulut & Tenggorokan
- Bibir: Normal (simetris)
- Mulut/selaput lendir mulut : lembab
- Lidah: Bersih
- Kebersihan rongga mulut: bersih tidak berbau, gigi bersih
- Tenggorokan: Nyeri menelan, tidak ada nyeri tekan
- Abdomen: simetris, peristaltik usus 8 kali/menit
- BAB: satu kali/hari tidak ada masalah
- Tidak ada mual muntah
- HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

RAPID TEST SWAB
ANTIGEN SARS NEGATIF - Negatif
Cov-2 Antigen
Darah Lengkap
WBC 10.1 10 9/L 3.5-10.0 H
RBC 5.06 10 12/L 3.50-5.50
HGB 13.1 g/dl 11.5-16.5
HCT 40.1 % 35.0-55.0
PLT 300 10 9/dl 150-400
LYM% 39.7 % 15.0-50.0
GRA% 57.3 % 35.0-80.0
MID% 3.0 % 2.0-15.0
BT + CT
Bleeding Time (BT) 2.30 Menit 1-3
Clotting Time (CT) 3.30 Menit 2-6
GLUKOSA DARAH
SEWAKTU
Gula Darah Sewaktu 131 Mg/dl 100-180 mg/dl

6. Terapi Medikasi
Vialin (IV) 2 x 1
Paracetamol (PO)
Amoxilin (PO)

RESUME PASIEN 3

1. Inisial : Tn. A
2. Jenis Kelamin :L
3. Usia : 20tahun
4. Diagnosa Medik : Fistel Pre Avrikular
Pengkajian
- Alasan Masuk RS : Klien mengatakan ingin melakukan tindakan operasi
 - Keluhan Penyakit : Klien mengatakan pusing, terasa mual dan ada muntah
sebanyak 2 kali setelah operasi
- Riwayat Penyakit : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
hanya pernah demam, batuk dan flu biasa
- Hasil Pemeriksaan Fisik & TTV:
Tidak ada gangguan pada pemeriksaan fisik klien
TTV : TD: 100/60 mmHg Suhu: 36.8 RR: 19x/menit SpO2: 98
- Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 3.8 10 9/L 3.5-10.0 H
RBC 4.69 10 12/L 3.50-5.50
HGB 13.1 g/dl 11.5-16.5
HCT 39.6 % 35.0-55.0
PLT 190 10 9/dl 150-400
LYM% 53.4 % 15.0-50.0
GRA% 40.8 % 35.0-80.0
MID% 5.8 % 2.0-15.0
Bleeding Time (BT) 2.00 Menit 1-3
Clotting Time (CT) 4.00 Menit 2-6
5. Terapi Medikasi
Infus RL Drip kalnex 20tpm
Injeksi vicilin 2x1gr

RESUME PASIEN 4

1. Inisial : Tn. T
2. Jenisa Kelamin :L
3. Usia : 32 tahun
4. Diagnosa Medika : Fraktur Olecranon
Pengkajian
- Alasan Masuk RS :
- Keluahan Penyakit : Klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanannya
- Riwayat Penyakit : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyait sebelumnya
- Hasil Pemeriksaan Fisik & TTV:
 TD: 125/57 mmHg Suhu: 36.6 Nadi: 80x/menit RR: 22x/menit. Kondisi umum
baik. Kesadaran composmentis. GCS 15. Selera makan baik dan tidak ada
penurunan berat badan. Bab & Bak normal. Pada pemeriksaan kepala dan leher
tidak ada masalah baik secara inspeksi maupun palpasi. Bagian dada dan thorax
normal. Suara nafas vesikuler. Tidak ada otot bantu pernafasan. Suara jantung S1
S2 lupdup. Tidak ada pembengkakan pada jantung maupun paru. Batas jantung
paru normal.Sistem pencernaan tidak mengalami masalah.
- Hasil Laboratorium
WBC 11.4 RBC 5.25
HGB 14.3 HCT 42.0
PLT 261 LYM% 35.8
GRA% 60.0 MID% 4.2
Bleeding Time (BT) 3.00 Clotting Time (CT) 4.00
Glukosa Darah Sewaktu 312
5. Terapi Medikasi
Drip : Tramadol, Keterolak, Ondansentron

RESUME PASIEN 5
1. Inisial : Tn. B
2. Jenis Kelamin :L
3. Usia : 46 tahun
4. Diagnosa Medik : Abses Region Cruris
Pengkajian
- Alasan Masuk RS : Klien mengatakan terdapat pembengkakan di bagian cruris.
Dibawa ke RS karena pembengkakan dikaki kanan klien tidak mengalami
perubahan.
 - Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada kaki dengan skala 7 terasa
berdenyut-denyut sehingga klien sulit untuk beraktivitas, nyeri berlangsung secara
terus menerus
- Riwayat Penyakit : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyait sebelumnya
- Hasil Pemeriksaan Fisik & TTV
TTV : TD : 114/96 mmHg Suhu : 36,4 RR : 20 x/menit Nadi : 67 x/menit. Pada
ekstermitas bawah cruris dextra klien terdapat benjolan abnormal dan nyeri
apabila dipalpasi, eritema dan terdapat pus
- Hasil Laboratorium :
WBC 10.7 RBC 4.51
HGB 12.7 HCT 39.2
PLT 349 LYM% 11.7
GRA% 84.1 MID% 4.2
Bleeding Time (BT) 3.00 Clotting Time (CT) 3.00
5. Terapi Medikasi
Cefoperaxone 1gr/12 jam (IV)
Metronidazole 500gr/8 jam (IV)
Ketoprofen 50mg/8 jam (IV)

RESUME PASIEN 6
1. Inisial : Tn. F
2. Jenis Kelamin :L
3. Usia : 22tahun
4. Diagnosa Medik : Fraktur Metacarpal
Pengkajian
- Alasan Masuk RS : Klien mengatakan kecelakaan saat mengendarai motor
- Keluhan Utama : Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka di tangannya
 - Riwayat Penyakit : : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
hanya pernah demam biasa
- Hasil Pemeriksaan Fisik & TTV :
Kesadaran compos mentis. Pemeriksaan kepala dan leher tidak ada masalah.
Bagian dada dan thorax normal. Tidak ada otot bantu pernafasan. Suara nafas
vesikuler. Suara jantung S1 S2 tunggal. Tidak ada pembengkakan pada jantung
maupun paru. Sistem pencernaan tidak mengalami masalah. Palpasi abdomen
tympany. Selera makan baik dan tidak ada penurunan berat badan.TD: 87/50
mmHg Nadi: 121x/menit Suhu: 36.8 RR: 20x/menit
- Hasil Laboratorium :
WBC 11.2 RBC 5.14
HGB 15.4 HCT 44.7
PLT 249 LYM% 18.5
GRA% 75.9 MID% 5.6
Bleeding Time (BT) 2.00 Clotting Time (CT) 4.00
Glukosa Darah Sewaktu 119
5. Terapi Medikasi
Ceftriaxone 2x1gr (IV)
Dexketoprofen 3x50mg (IV)
Ranitidin 2x1 (IV)

RESUME PASIEN 7

1. Inisial : Tn. A
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Usia : 26 tahun
4. Diagnosa medik : Hernia Skrotum
Pengkajian
 Alasan masuk RS
 Klien datang dengan keluhan adanya benjolan di skrotum sebelah kanan, nyeri
hilang muncul
 Riwayat penyakit
Klien mengatakan benjolan sudah ada lebih dari 6 bulan yang lalu, klien juga
mengatakan sebelum nya tidak pernah sakit seperti ini
 Hasil pemeriksaan fisik & TTV
Terdapat benjolan di skrotum sebelah kanan
TD: 112/77 mmHg N: 75 x/m RR: 20x/m S: 37,2oC SPO2: 98%
GCS: E;4, V;5, M;6 (composmentis)
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan kimia klinik: GDS= 111 mg/dL
Pemeriksaan serologi: HbsAg (-) HIV (-)
Pemeriksaan Sars-Cov 19: negatif
5. Terapi medikasi : Ceftriaxone 12x1gr
Cefazolin 1x6gr
Pantoprazole 1x40mg
Ketorolac 8x15mg
IVFD RL 20 tpm
IVFD PCT 6x500mg
 RESUME PASIEN 8

1. Inisial : Tn. A
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Usia : 60 tahun
4. Diagnosa medik : Ca. Limfoma Maligna
Pengkajian
 Alasan masuk RS
Klien datang dengan keluhan ada benjolan di leher, kesulitan menelan dan merasa
mual, klien mengalami penurunan BB sejak seminggu terakhir.
 Riwayat penyakit
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya hanya pernah demam
biasa
 Hasil pemeriksaan fisik & TTV
Terdapat benjolan di leher tampak kemerahan dan panas.
TD: 83/50 mmHg N: 82x/m RR: 23x/m T: 36,5oC SPO2: 95%
GCS: E;4, V;5, M;6 (composmentis)
 Hasil laboratorium :
Pemeriksaan radiologi: terdapat fibrocalsifikasi bekas TB
Pemeriksaan hematologi: leukosit = 46,05[10^3 μ/L] hemoglobin = 10.9[10^3 μ/L]
trombosit = 337[10^3 μ/L] hematocrit = 36,5%
Pemeriksaan kimia klinik: ureum = 46 mg/dL kreatinin = 0,92 mg/dL
SGOT=26,6 μ/L SGPT=18 μ/L GDS = 88 mg/dL
5. Terapi medikasi : Ranitidin 2x1gr
Ceftriaxon 2x1gr
Terapi cairan NaCl 3% 20 tpm
Vicilin 1,5g 4x1
 RESUME PASIEN 9

1. Inisial : Ny. Y
2. Jenis kelamin : perempuan
3. Usia : 50 tahun
4. Diagnosa medik : Hidronefrosis
Pengkajian
 Alasan masuk RS
Klien mengatakan nyeri di perut, BAK nyeri, urin kadang berdarah, merasa lemas
dan tidak nafsu makan
 Riwayat penyakit
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya hanya pernah demam,
batuk biasa
 Hasil pemeriksaan fisik & TTV
Terdapat pengerasan di daerah pubis (kandung kemih)
TD: 125/85 mmHg N:100x/m S:38oC RR: 24x/m
GCS: E;4, V;5, M;6 (composmentis)
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan hematologi: HGB = 7,3g/dL WBC = 19,87[10^3 μ/L]
HCT = 22,2% platelet = 531[10^3 μ/L]
Pemeriksaan kimia klinik: ureum = 28,3 mg/dL kreatinin = 1,33 mg/dL
SGOT = 25,1 μ/L SGPT = 22 μ/L GDS = 267 mg/dL
5. Terapi medikasi : transfusi darah 1 kop 1x
Ceftriaxone 1gr/12 jam (IV)
Ranitidin 50mg/12 jam (IV)
Paracetamol 1gr/8 jam kp (IV)
IVFD RL + drip + KO 20 tpm
 RESUME PASIEN 10

1. Inisial : Ny. D
2. Jenis kelamin : perempuan
3. Usia : 34 tahun
4. Diagnosa medik : fistel vesicocutan
Pengkajian
 Alasan masuk RS
Klien mengatakan terdapat nanah di bekas luka setelah caesar (post op sc), luka
terlihat terbuka dan bernanah, terdapat bekas jahitan Caesar di bawah pusat.
 Riwayat penyakit :
Klien mengatakan pernah post op sc sebelum nya tetapi tidak bernanah
 Hasil pemeriksaan fisik & TTV :
TD: 110/97 mmHg N: 82x/m RR: 26 x/m S: 36,8oC
GCS: E;4, V;5, M;6 (composmentis)
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan laboratorium: suggest TB paru d/d pneumonia :
Pemeriksaan hematologi: leukosit = 9,57[10^3 μ/L] hemoglobin = 11,3 d/dL
hematocrit = 37,7% trombosit = 357[10^3 μ/L]
Pemeriksaan kimia klinik: ureum = 38,8 mg/dL kreatinin = 0.98 mg/dL
SGOT = 8,2 μ/L SGPT = 16,3 μ/L albumin = 4,9 gr/dL
GDS = 92 mg/dL
Pemeriksaan Sars-Cov 19: negatif
5. Terapi medikasi : IVFD RL dan NaCl 3% 20 tpm
Lefofloxacin 3x500
Vit C & Vit D 3x1
Heparin 2x7500 mL
Ranitidin 2x1gr
 RESUME PASIEN 11

1. Inisial : Tn. H
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Usia : 35 tahun
4. Diagnosa medik : Leukositosis
Pengkajian
 Alasan masuk RS
Lemah, pusing mengambang, klien tampak pucat
 Riwayat penyakit
 Sekitar sebulan yang lalu mengalami BAB berwarna hitam
 Hasil pemeriksaan fisik & TTV
TD: 91/45 mmHg N: 130x/m S: 36,7oC RR: 22x/m SPO2: 98%
GCS: E;4, V;5, M;6 (composmentis)
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan hematologi: HGB=7,1g/dL PLT=79 10^3 μ/L, WBC=68,60 10^3
μ/L HCT=21,2%
5. Terapi medikasi : Ranitidin 2x1mg (IV)
Hydroxyurea 2x50g
Cifrofloraxcin 2x1g
Lanzoprazol 30mg 1x
Mecobalamin 20g 1x
Tranfusi darah 6x
 RESUME PASIEN 12

1. Inisial : Tn. C
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Usia : 48 tahun
4. Diagnosa medik : Pneumonia Dextra
Pengkajian
 Alasan masuk RS
Klien mengeluh sakit di sekitar dada, kadang sulit bernafas, terasa ditekan dan nyeri
 Riwayat penyakit
Nyeri pada dada
 Hasil pemeriksaan fisik & TTV
TD: 146/75mmHg N: 56x/m RR: 21x/m S: 36,5oC SPO2: 97%
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan radiologi: cerebral infarction basal; ganglia sampai corona radiate kanan
Pemeriksaan hematologi: HGB=15,7g/dL PLT=261 10^3 μ/L WBC=10,19 10^3 μ/L
HCT=44,5%.
5. Terapi medikasi : Ceftriaxon 2x1gr (IV)
Mecobalamin 3x500mg (IV)
Piracetam 4x3gr (IV)
Ranitidin 2x1gr (IV)
CP6 1x75mg (PO)
Alprazolam 0,5mg (PO)
Axorvasting 0,01gr (PO)
Phenytoin 100mg 2x1 (IV)
Folic Acid 2x1 (PO)
Eperison 3x1 (PO)
 RESUME PASIEN 13

1) Inisial : Tn. R
2) Jenis Kelamin : Laki-laki
3) Usia : 19 Tahun
4) Diagnosa Medis : Tumor regio poplitea
PENGKAJIAN
- ALASAN MASUK
Klien mengatakan adanya benjolan pada kaki kirinya dan nyeri sehingga klien dan
keluarga membawanya ke RS untuk melakukan tindakan operasi
- KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien mengatakan merasakan cemas dan tegang karena takut
untuk menjalani operasi, serta merasa nyeri pada benjolan dikaki kirinya
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien tidak pernah mengalami sakit yang parah, hanya demam dan flu biasa
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TTV
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : compos mentis
TTV: TD: 121/75 mmHg
Nadi: 115 /menit
Suhu: 36,6
RR: 21
GCS: 15 (Eye 4, Verbal 5 dan Motorik 6)
Sistem otot, tulang dan integumen:
Terdapat benjolan pada betis kiri, ROM bebas, warna kulit normal, turgor kulit
normal, tidak ada luka, kekuatan otot berada pada skala 5 (mampu memberikan
tahanan), tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak terdapat haematoma.
 - HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

RAPID TEST SWAB
ANTIGEN SARS NEGATIF - Negatif
Cov-2 Antigen
Darah Lengkap
WBC 6.2 10 9/L 3.5-10.0
RBC 5.34 10 12/L 3.50-5.50
HGB 14.3 g/dl 11.5-16.5
HCT 43.8 % 35.0-55.0
PLT 290 10 9/dl 150-400
LYM% 29.2 % 15.0-50.0
GRA% 62.7 % 35.0-80.0
MID% 8.1 % 2.0-15.0
BT + CT
Bleeding Time (BT) 3.00 Menit 1-3
Clotting Time (CT) 4.00 Menit 2-6

5) Terapi Medikasi
Cefoperazone (IV) 2 x 1 gr
Dexketoprofen (IV) 3 x 500 mg

RESUME PASIEN 14

1) Inisial : Tn. R
2) Jenis Kelamin : Laki-laki
3) Usia : 35 Tahun
 4) Diagnosa Medis : Peritonitis
PENGKAJIAN
- ALASAN MASUK
Klien mengatakan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu dan sesak nafas
- KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien mengatakan merasakan mual dan nyeri pada perutnya, skala
nyeri 7, nyeri terus menerus
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien tidak pernah mengalami sakit yang parah, hanya demam dan flu biasa
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TTV
Keadaan Umum: Sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV: TD: 100/70 mmHg
Nadi: 102 /menit
Suhu: 36,4
RR: 28
Spo2 91%
GCS: 15 (Eye 4, Verbal 5 dan Motorik 6)
Abdomen distensi, nyeri tekan, tidak ada benjolan yang teraba, BAB belum ada
sejak 3 hari, bising usus 5 kali/menit, bunyi nafas vesikuler, menggunakan alat
bantu nafas nasal.

- HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

RAPID TEST SWAB
ANTIGEN SARS NEGATIF - Negatif
Cov-2 Antigen
Darah Lengkap
WBC 16.85 10 9/L 3.5-10.0
RBC 5.14 10 12/L 3.50-5.50
HGB 15.1 g/dl 11.5-16.5
HCT 43.9 % 35.0-55.0
PLT 294 10 9/dl 150-400

5) Terapi Medikasi
Ceftriaxone (IV) 2 x 1
Metronidazole (IV) 3 x 500
Painloss (IV) 3 x 1
Omeprazole 2 x 1
Lansoprazole 2 x 1
Kalnex 3 x 1
Gabaxa 1 x 1

RESUME PASIEN 15

I. Inisial : ny. s
II. Jenis Kelamin : perempuan
III. Usia : 86 Tahun
IV. Diagnosa Medis : Squamous Cell karsinoma
PENGKAJIAN
 - ALASAN MASUK
Klien mengatakan adanya luka pada jari kaki kanannya
- KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien mengatakan merasakan nyeri pada luka yang ada dikakinya,
nyeri skala 6, nyeri semakin bertambah jika klien berjalan
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien pernah mengalami hipertensi
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TTV
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : compos mentis
TTV: TD: 165/71 mmHg
Nadi: 58 /menit
Suhu: 36,5
RR: 20
GCS: 15 (Eye 4, Verbal 5 dan Motorik 6)
Sistem otot, tulang dan integumen:
Terdapat luka pada jari kaki kanan klien, terdapat jaringan nekrotik, ROM bebas,
warna kulit normal, turgor kulit kering, kekuatan otot berada pada skala 5 (mampu
memberikan tahanan), tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi.

- HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

RAPID TEST SWAB
ANTIGEN SARS NEGATIF - Negatif
Cov-2 Antigen
Darah Lengkap
Leukosit 9.63 103/uL 4.5-11
Eritrosit 3.34 106/uL 4.6-6
Hemoglobin 9.9 g/dl 12-16
Hematokrit 31.2 % 36-54
MCV 93.4 FL 82-92
MCH 29.6 pg 27.0-31.0
MCHC 31.7 g/dL 32.0-37.0
Trombosit 188 103/uL 150-440

V. Terapi Medikasi
Ceftriaxone (IV) 2 x 1
TKO drip

RESUME PASIEN 16

1. Inisial : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 57th
4. Diagnosa Medik : Fraktur
Pengkajian
- Alasan Masuk RS : Klien mengatakan terjatuh saat mengendarai sepeda motor
- Keluahan Utama : Nyeri dikaki sebelah kanan
- Riwayat Penyakit : Klien mengatakan memiliki riwayat sakit hipertensi
- Hasil Pemeriksaan Fisik & TTV
 Kondisi umum pasien baik. Kesadaran compos mentis. GCS 15. Bagian dada dan
thorax normal. Tidak ada otot bantu pernafasan. Suara nafas vesikuler. Suara
jantung S1 S2 tunggal..Sistem pencernaan tidak mengalami masalah. Palpasi
abdomen tympany. Bab & Bak normal. Selera makan baik dan tidak ada
penurunan berat badan. ROM terbatas, kekuatan oto menurun.
TTV: TD: 129/81 mmHg Suhu: 36 RR: 20x/menit Nadi: 76x/menit SpO2: 98%
- Hasil Laboratorium
Leukosi 5.77 Eritrosit 4.80
Hemoglobin 10.8 Hematokrit 36.6
MCV 76.3 MCH 22.5
MCHC 29.5 Trambosit 337
RDW-CV 18.1 RDW-SD 47.5
PDW 10.5 MPV 9.2
5. Terapi Medikasi
Ceftriaxone 3x1 gr Gentamicin 2x8gr
Ranitidin 2x1 mg Omlodipin 1x10mg
Candesartan 1x6jam Concor 1x2.5 mg
Zegavit 2x1 Ondansentron 3x1

RESUME PASIEN 17

1. Inisial : Tn. A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 57th
4. Diagnosa Medik : Abses Hepar
Pengkajian
- Alasan Masuk RS : nyeri pada perut, nyeri hilang muncul dan terdapat
pembengkakan pada hepar
- Keluahan Utama : Klien mengeluhkan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 6
- Riwayat Penyakit : Klien tidak ada memiliki riwayat penyakit lainnya
- Hasil Pemeriksaan Fisik & TTV
Kesadaran compos mentis, Terdapat nyeri bergerak/ditekan pada area perut
sebelah kanan. Pada pemeriksaan kepala dan leher tidak ada masalah baik secara
inspeksi maupun palpasi. Bagian dada dan thorax normal. Tidak ada otot bantu
pernafasan. Suara nafas vesikuler. Suara jantung S1 S2 tunggal. Tidak ada
pembengkakan pada jantung maupun paru.
TTV: TD: 122/67mmHg Suhu: 36.4 RR: 20x/menit Nadi: 78x/menit SpO2: 98%
- Hasil Laboratorium
WBC 4.37 RBC 4.72
HGB 12.9 HCT 40.3
MCV 85.4 MCH 27.3
MCHC 32.0 PLT 277
RDW-SD 63.0 RDW-CV 20.6
POW 9.3 MPV 9.3
P-LCR 19.1 PCT 0.26
5. Terapi Medikasi
Cefazoline 2gr Metrodinazole 3x1
Keterolak 3x1 Tramadol 3x1
Ondancentron 3x8 Ranitidin 2x1

RESUME PASIEN 18

1. Inisial : Tn. B
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 50th
4. Diagnosa Medik : Diabetes Militus dan DFU
Pengkajian
- Alasan Masuk RS : Klien datang dengan keluhan luka pada kaki sebelah kirinya
- Keluahan Utama : Nyeri kaki sebelah kiri
 - Riwayat Penyakit : Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat sait lainnya
- Hasil Pemeriksaan Fisik & TTV
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, GCS 15. Terdapat luka di
kaki kiri pasien dengan ukuran luka 18x7cm. Terdapat slough, eritema, odor dan
edema. CRT  3 detik. Tanda-tanda vital : TD : 120/90mmHg N : 107 x/menit
RR: 20 x/menit Suhu : 36,6 °C
5. Terapi Medikasi
Grafazole 500mg Cefixime 200mg
Glimepiride 2mg Fibumin 500mg
Gludepatic 500mh Tropibion
Univoxy

RESUME PASIEN 19

1. INISIAL : Ny. L
2. JENIS KELAMIN : perempuan
3. USIA : 56 tahun
4. DIAGNOSA MEDIK : cholelithiasis + CAD
5. PENGKAJIAN :
- ALASAN MASUK RS
 Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atas.dan demam dan
disertai mual.
- KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian atas sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul. Klien juga mengeluhkan merasa mual.
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat sait lainnya
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TTV
Hasil pemeriksaan fisik klien tidak ada keluhan sesak, pola nafas reguler serta.
Bagian dada dan thorax  normal berbentuk simetris. Suara jantung S1S2 tunggal.
Tidak ada pembesaran pada jantung. Terdapat nyeri tekan pada perut bagian atas,
bentuk abdomen distensi, CRT : <3 detik, akral teraba hangat, Turgor kulit :
menurun, Mukosa mulut : kering.
- TTV
Keadaan umum : lemah GCS : 15 (compos mentis), E: 4, V: 5, M: 6
TD : 131/70 mmHg N : 97 kali/menit
S : 37,5 C RR : 28 kali/menit
SpO2 : 98%
- HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Darah Lengkap
WBC 13,2 10 9/L 3,5-10,0 H
RBC 4,06 10 12/L 3,50-5,50
HGB 10,7 g/dl 11,5-16,5
HCT 34,1 % 35,0-55,0
PLT 201 10 9/L 150-400
LYM% 18,6 % 15,0-50,0
GRA% 76,5 % 35,0-80,0
MID% 5,6 % 2,0-15,0
GDS
Gula Darah 125 mg/dl 100.180mg/dl
Sewaktu (GDS)
- Pemeriksaan Radiologi
USG Abdomen (USG Upper-Lower Abdomen)
 Hepar : tidak terdapat pembesaran hepar, tampak lesi hipochoik batas tegas
ukuran +/- 1cm di hepar lobus kiri
 Conclution :
 Fatty liver dengan kista hepar lobus kiri
6. TERAPI MEDIKASI :
Paracetamol (3x500mg), omeprazole (2x40mg), ketorolac (3x1amp), ondansentron
(3x4mg), cefriaxone (2x1gr), molagit (1xtab tiap BAB) po
 RESUME PASIEN 20

1. INISIAL : Tn. J
2. JENIS KELAMIN : Laki-laki
3. USIA : 43 tahun
4. DIAGNOSA MEDIK : dispepsia
5. PENGKAJIAN :
- ALASAN MASUK RS
Nyeri ulu hati dan mual.
- KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri di ulu hati dengan skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk, nyeri
hilang timbul, nyeri bertambah ketika bergerak. Klien juga mengeluhkan merasa
mual dan nafsu makan menurun.
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan ia pernah menderita penyakit cholelithiasis.
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TTV
Hasil pemeriksaan fisik klien tidak ada keluhan sesak, pola nafas reguler serta
Pada pemeriksaan kepala dan leher tidak ada masalah. Bagian dada dan
thorax normal berbentuk simetris. Suara jantung S1S2 lupdup.
Tidak ada pembesaran pada jantung maupun paru. Batas jantung paru normal.
Sistem pencernaan tidak mengalami masalah. Perkusi abdomen tympany, warna
kulit kuning langsat, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, massa (-), terdapat nyeri
tekan, perut teraba distensi dan keras, bising usus 15x/menit. CRT : <3 detik, Pupil :
isokor, turgor kulit : baik, mukosa mulut : kering, penglihatan : baik, BAB dan BAK
normal.
TTV :
Keadaan umum : baik GCS : 15 (compos mentis), E: 4, V: 5, M: 6
TD : 91/60 mmHg N : 110 kali/menit
S : 36,0 C RR : 23 kali/menit
- HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Darah Lengkap
WBC 14,2 10 9/L 3,5-10,0 H
RBC 3,78 10 12/L 3,50-5,50
HGB 11,9 g/dl 11,5-16,5
 HCT 34,1 % 35,0-55,0
PLT 204 10 9/L 150-400
LYM% 18,6 % 15,0-50,0
GRA% 76,5 % 35,0-80,0
MID% 5,6 % 2,0-15,0
GDS
Gula Darah 120 mg/dl 100.181mg/dl
Sewaktu (GDS)

- Pemeriksaan Radiologi
USG Upper-Lower Abdomen
 Hepar: ukuran tidak membesar, tekstur parenkim homogen, tak tampak focal
mass, diktus biliaris intra/ekstrahepatal tidak melebar.
 Kandung empedu: besar normal, dinding tak menebal, tak tampak echostone.
 Pankreas dan limpa: tak tampak kelainan.
 Ginjal kanan/kiri: ukuran normal, parenkim homogen, batas tekstur parenkim
dengan central echocomplex jelas, sistem pelvokalises tak melebar, tak tampak
echostone.
 Vesica urinaria: terisi kurang penuh, dinding tak menebal, tak tampak
echostone.
 Uterus: besar, bentuk dan posisi normal, parenkim homogen.
 Adnexa: ovarium kanan/kiri tak tampak massa.
 Cavum douglasi: tak tampak koleksi cairan.
 Kesan: normal abdomial scan

6. TERAPI MEDIKASI :
Ketorolac (3 x 30mg) iv, Omeprazole (2 x 40mg) iv, Spasminal (2 x 1 tab) po,
Paracetamol (3 x 1 tab) po

RESUME PASIEN 21
1. INISIAL : An. H
2. JENIS KELAMIN : Laki-laki
3. USIA : 18 tahun
4. DIAGNOSA MEDIK : Fraktur Maxilla
5. PENGKAJIAN :
- ALASAN MASUK RS
Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada mulut rahang bagian atas sebelah
kiri.
- KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada mulut, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7,
nyeri hilang datang. Klien juga mengeluh merasa cemas karena akan dioperasi.
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat menderita penyakit jantung, Hipertensi,
kolesterol, asam urat.
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TTV
Hasil pemeriksaan fisik klien mengeluh nyeri pada mulut rahang atas sebelah kiri
terjadi fraktur maxilla, gangguan mengunyah (+), gangguan menelan (-), klien
dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas seperti makan, bibir tampak bengkak,
kemerahan, tidak ada lesi, nyeri tekan pada bagian mulut (+), bising usus 15x/menit.
CRT : <3 detik, Pupil : isokor, turgor kulit : baik, mukosa mulut : kering,
penglihatan : baik, BAB dan BAK normal, ROM bebas.
- TTV :
Keadaan umum : lemah GCS : 15 (compos mentis), E: 4, V: 5, M: 6
TD : 110/80 mmHg N : 70 kali/menit
S : 36,5 C RR : 20 kali/menit

- HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
 Darah Lengkap
WBC 8,2 10 9/L 3,5-10,0
RBC 4,36 10 12/L 3,50-5,50
HGB 14,2 g/dl 11,5-16,5
HCT 47,6 % 35,0-55,0
PLT 256 10 9/L 150-400
LYM% 19,6 % 15,0-50,0
GRA% 70,5 % 35,0-80,0
MID% 8,4 % 2,0-15,0

6. TERAPI MEDIKASI :
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Ketorolac 3x30 mg (IV)
- Ranitidine 3x 50 mg (IV)
- Ceftriaxone 2x1 gr (IV)

RESUME PASIEN 22

1. Inisial : Ny. N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 51 tahun
4. Diagnosa Medik : Kolelitiasis
 PENGKAJIAN

 Alasan Masuk RS
Datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada bagian kaki dan tangan
 Keluhan Utama
nyeri perut seperti ditusuk-tusuk dan lemah
 Riwayat Penyakit
klien mengatakan memiliki riwayat penyakiy jantung bengkak, darah tinggi,
kolesterol, dan asam urat
 Hasil Pemeriksaan Fisik & Ttv:
K.U : lemah, Kesadaran compos mentis, GCS 14, klien menggunakan alat
bantu pernapasan nasal kanul, pola nafas reguler. Bagian dada dan
thorax normal. Suara jantung S1S2
tunggal.Terdapat ada pembengkakan pada jantung. Nyeri abdomen pada
kuadran 2 pada saat dipalpasi, perkusi abdomen hipertympani, ROM terbatas
serta kekuatan otot menurun.
TD: 115/80 mmHg
Nadi: 71 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,6C
 Hasil Laboratorium
- WBC = 5.04. 10 9/l 3.5 : 10.0
- RBC = 4.74 10 12/l 3.50 : 5.50
- HGB = 13.8 g/dl 11.5 : 16.5
- HCT = 43.6 % 35.0 : 55.0
- PLT = 383 10 9/l 150 : 400
5. Terapi Medikasi
Terapi Injeksi
- cefixime 2x1 mg - Concor 1x2,5 mg (2,5 mg/24 jam
- Urief 2x1 mg (350 mg/12 jam) - Ferosemide 3x1 mg (30 mg/8jam)
- Spirorolacton 1x25 mg (25 mg/24 jam) - Ranitidine 2x1 mg (50 mg/12 jam)

RESUME PASIEN 23
6. Inisial : Nn. V
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Usia : 15 tahun
9. Diagnosa Medik : Polip nasal
 PENGKAJIAN

 Alasan Masuk RS
Datang dengan keluhan hidung terasa tersumbat
 Keluhan Utama
nyeri pada hidung dan hidung terasa tersumbat
 Riwayat Penyakit
klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain
 Hasil Pemeriksaan Fisik & Ttv:
K.U : lemah, Kesadaran compos mentis, GCS 14, klien menggunakan alat
bantu pernapasan nasal kanil, pola nafas reguler. Hidung klien tidak simetris
antara kanan dan kiri bagian kiri lebih besar dan terasa keras, teraba masa saat
dipalpasi klien mengeluh nyeri.
TD: 110/85 mmHg
Nadi: 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,4C
10. Terapi Medikasi
Terapi Injeksi
- Ceftriaxone 2x1 g
- Methyl prednisoton 2x8 mg
- Asam traneksamat 3x500 mg
- Tramafol 100 mg
- Ketorolac 30mg
- Ondansentron 2mg

RESUME PASIEN 24

11. Inisial : Tn. E

12. Jenis Kelamin : laki-laki
13. Usia : 58 tahun
14. Diagnosa Medik : Diabetes Melitus dan DFU
 PENGKAJIAN

 Alasan Masuk RS
Datang dengan keluhan luka ditelapak kaki kiri
 Keluhan Utama
nyeri kaki seperti ditusuk-tusuk
 Riwayat Penyakit
klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, asam urat,
kolesterol dan stroke
 Hasil Pemeriksaan Fisik & Ttv:
K.U : lemah, Kesadaran compos mentis, GCS 14, ROM klien terbatas karena
stroke, pola nafas normal vesikuler diseluruh lapang dada tidak ada oto bantu
pernapasan, Pada kaki kiri klien terdapat 2 luka yang terdapat masurasi, red
ring, nikrotik, slough, edema, dan callus. Pada saat dibersihkan luka klien
nyeri dengan skala 6. Muka klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak
bersikap protektif.
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,4C
GDS 120 mg/dL
15. Terapi Medikasi
Terapi Oral
- Ketorolac 3x30 mg
- Ondansentron 3x4 mg
- Metformin 2x500 mg
- Cefixime 2x200 mg
-

RESUME PASIEN 25

1. INISIAL : Ny. S
2. JENIS KELAMIN : Perempuan
3. USIA : 48 tahun
4. DIAGNOSA MEDIS : Appendiks
- ALASAN MASUK RS
Pasien mengatakan terasa nyeri pada ulu hati sudah berlangsung selama 2 hari.
Pasien mengatakan terasa mual dan muntah sudah sebanyak 2 kali. Pasien
mengatakan buang air kecil terasa panas pada alat kelamin.
- KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan terasa nyeri pada ulu hati dengan skala 8, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri hilang dating. Pasien ngeluh mual dan muntah serta saat
BAK terasa panas.
- RIWAYAT PENYAKIT
Pasien mengatakan dulu ada pernah masuk rumah sakit karena asam lambung.
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV: TD = 127/79 mmHg RR = 21x/menit,
N = 88x/menit, S = 36,9oC
- HASIL LABORATORIUM
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1. WBC 20.1 (H) 3.5-10 109/L
2. RBC 4.51 3.50-5.50 1012/L
3. HGB 12.7 11.5-16.5 g/dL
4. MPV 7.4 (L) 8.0-11.0 fL
5. RDW% 10.5 (L) 11.0-16.0 %
6. GRAN 16.9 (L) 1.2-8.0 109/L
7. LYM% 11.7 (L) 15.0-50.0 %
8. GRA% 84.1 (H) 35.0-80.0 %

5. TERAPI MEDIKASI
- Cefroperazol 1 gr /12 jam
- Metrodinazole 500 mg / 8 jam
- Dexketoprofen 50 mg / 8 jam
 RESUME PASIEN 26

1. INISIAL : Tn. R
2. JENIS KELAMIN : Laki-laki
3. USIA : 7 tahun
4. DIAGNOSA MEDIS : Tumor regio poplitea
- ALASAN MASUK RS
Keluarga mengatakan ingin melakukan operasi pada benjolan dibagian dagu
kanan
- KELUHAN UTAMA
Pasien tampak mual dan batuk-batuk setelah keluar dari kamar operasi
- RIWAYAT PENYAKIT
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
Wajah : tidak simetris pada bagian dagu
: ada nyeri tekan
TTV : TD = 121/75 mmHg
N = 115x/menit
S = 37,6 oC
RR = 21
SpO2 = 98
Sistem otot, tulang dan integument :
Terdapat benjolan pada betis kiri, ROM bebas, warna kulit normal, turgor kulit
normal, tidak ada luka, kekuatan otot berada pada skala 5 (mampu memberikan
tahanan), tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak terdapat haematoma.
- HASIL LABORATORIUM
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1. WBC 8.3 3.5-10 109/L
2. RBC 4.91 3.50-5.50 1012/L
3. HGB 13.2 11.5-16.5 g/dL
4. PLT 383 150-400 10 9/L
5. LYM% 51.8 (H) 15.0-50.0 %
6. GRA% 39.2 35.0-80.0 %
7. MID% 9.0 2.0-15.0 %
5. TERAPI MEDIKASI
- Cefoperazone (IV) 2x1 gr
- Dexketoprofen (IV) 3x500 mg
 RESUME PASIEN 27

1. INISIAL : Tn. R
2. JENIS KELAMIN : Laki-laki
3. USIA : 35 tahun
4. DIAGNOSA MEDIS : Peritonitis
- ALASAN MASUK RS
Klien mengatakan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu dan sesak nafas
- KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien mengatakan merasakan cemas dan tegang karena takut
untuk menjalani operasi, serta merasa nyeri pada benjolan dikaki kirinya
- RIWAYAT PENYAKIT
Klien tidak pernah mengalami sakit yang parah, hanya demam dan flu biasa
- HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
TD = 121/75 mmHg RR = 21x/menit
N = 115x/menit S = 36,6oC
Sistem otot, tulang dan integument :
Terdapat benjolan pada betis kiri, ROM bebas, warna kulit normal, turgor kulit
normal, tidak ada luka, kekuatan otot berada pada skala 5 (mampu memberikan
tahanan), tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak terdapat haematoma.
- HASIL LABORATORIUM
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1. WBC 6.2 3.5-10 109/L
2. RBC 5.34 3.50-5.50 1012/L
3. HGB 14.3 11.5-16.5 g/dL
4. HCT 43.8 35.0-55.0 %
5. PLT 290 150-400 10 9/L

5. TERAPI MEDIKASI
- Cefoperazone (IV) 2 x 1 gr
- Dexketoprofen (IV) 3 x 500 mg

RESUME PASIEN 28
1. Inisial : Tn. S
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Usia : 40 Tahun
4. Diagnosa Medik : DFU
Pengkajian
- Alasan Masuk RS
Klien mengeluhkan kakinya yang tiba tiba membengkak dan melepuh tanpa
diketahui sebabnya sejak satu bulan terakhir. Pasien datang untuk mendapatkan
penanganan.
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan luka di kakinya terasa sangat sakit terutama saat dilakukan
perawatan luka dan berjalan. Pasien juga mengayakan seluruh tubuhnya terasa
lemah.
- Riwayat penyakit
Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus sejak 2 tahun belakangan
dan tidak terkontrol. Luka dikakinya berawal dari bengkak secara tiba tiba lalu di
lakukan penyayatan untuk mengelurkan nanahnya.
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan TTV
TD: 120/ 89 MmHg RR: 21 kali/menit
N : 89 kali/menit S : 36,4 0C
Kondisi Umum pasien baik. Kesadaran compos mentis. GCS 15. Pada
pemeriksaan kepala dan leher tidak ada masalah baik secara Inspeksi maupun
palpasi. Bagian dada dan thorax Normal. Tidak ada otot bantu pernafasan. Suara
nafas Vesikuler. Suara jantung S1 S2 lupdup. Tidak ada pembengkakan pada
jantung maupun paru. Batas jantung paru normal.Sistem pencernaan tidak
mengalami masalah. Bising usus 20 kali permenit. Palpasi abdomen tympany.
Bab dan BAK teratur dan normal. Selera makan baik dan tidak ada penurunan
berat badan. Tidak ada penurunan kekuatan pada ekstremetas. Terdapat Nyeri
tekan pada area luka yakni ekstremetas bawah kiri.

Pemeriksaan darah Lengkap

 Pemeriksaan Hasil
Leukosit 10,4
RBC 3,4
Hemoglobin 9,5
HCT 29,4
MCV 86,7
MCH 28,0
MCHC 32,3
Trombosit 645
Basofil 0,6
Eosinofil 4,4
Neutrofil 68,2
Limfosit 20,4
Monosit 6,4

5. Terapi Medikasi

- Metformin 500 mg/ 12 jam , Oral

- Ofloxacin
- Metronidazole
- Onoiwa
- Maltofer
- lansoprazole
 RESUME PASIEN 29

6. Inisial : Ny. S
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Usia : 40 Tahun
9. Diagnosa Medik : Tumor Oculi
Pengkajian
- Alasan Masuk RS
Klien mendapatkan saran dari dokter yang menanganinya untuk dilakukan
operasi.
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan kesulitan tidur karena mengkhawatirkan tindakan operasi di
keesokan harinya.
- Riwayat penyakit
Pasien satang ke rumah sakit dengan membawa rujukan dari fasilitas Kesehatan
tingkat 1. Tidak ada riwaat penyakit kronis sebeumnya..
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan TTV
TD: 108/ 90 MmHg RR: 20 kali/menit
N : 70 kali/menit S : 36,5 0C
Kondisi Umum pasien baik. Kesadaran compos mentis. GCS 15. Pada
pemeriksaan kepala dan leher tampat mata sebelah kanan pasien menonjol. Jarak
pandang pasien berkurang. Bagian dada dan thorax Normal. Tidak ada otot bantu
pernafasan. Suara nafas Vesikuler. Suara jantung S1 S2 lupdup. Tidak ada
pembengkakan pada jantung maupun paru. Batas jantung paru normal.Sistem
pencernaan tidak mengalami masalah. Bising usus 20 kali permenit. Palpasi
abdomen tympany. Bab dan BAK teratur dan normal.
Pemeriksaan darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil
Leukosit 7,14
RBC 5,00
Hemoglobin 13,6
HCT 42,1
MCV 84,2
MCH 27,2
MCHC 32,3
PLT 269
RDW-SD 37,8
RDW-CV 12,5
PDW 10,5
 RESUME PASIEN 30

10. Inisial : Tn. H

11. Jenis kelamin : Laki-Laki
12. Usia : 29 Tahun
13. Diagnosa Medik : Combostio
Pengkajian
- Alasan Masuk RS
Klien ingin mecari pertolongan karena luka bakar pada tangannya
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri hebat di tangan kanan dan kirinya. Nyeri terasa di remas
remas dan terasa setiap saat dengan skala nyeri 8.
- Riwayat penyakit
Pasien datang ke RS setelah mendapatkan rujukan dari faskes tingkat 1. Luka
berawal dari pasien yang tidak sengaja menyentuh kabel terbuka saat membuat
warung di depan rumahnya. Kondisi tangannya melepuh dan langsung dilakukan
tindakan operasi.
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan TTV
TD: 109/ 90 MmHg RR: 23 kali/menit
N : 101 kali/menit S : 36,8 0C
Kondisi Umum pasien tampak lemah. Kesadaran compos mentis. GCS 15. Pada
pemeriksaan kepala dan leher terdapat luka bakar di seluruh area leher dan telinga
sebelah kanan pasien. Bibir pasien tampak kering. Konjuntiva anemis. Bagian
dada dan thorax Normal. Tidak ada otot bantu pernafasan. Tidak ada pembesaran
organ. Suara nafas Vesikuler. Suara jantung S1 S2 lupdup. Tidak ada
pembengkakan pada jantung maupun paru. Batas jantung paru normal.Sistem
pencernaan tidak mengalami masalah. Bising usus 10 kali permenit. Palpasi
abdomen tympanypasien selum ada BAB selama 5 hari. Selera makan baik dan
tidak ada penurunan berat badan. Terdapat penurunan kekuatan pada ekstremetas.
Terdapat Nyeri tekan pada area luka yakni ekstremetas atas kanan dan kiri.
Pemeriksaan darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil
Leukosit 22,0
RBC 5,9
Hemoglobin 17,7
HCT 50,1
MCV 84,9
MCH 30,0
MCHC 35,3
Trombosit 282
Basofil 0,1
Eosinofil 0,0
Neutrofil 86,5
Limfosit 7,0
Monosit 6,4
GDS 143
SGOT 143
SGPT 279
Ureum 35,9
Kreatinin 0,85

2. Terapi Medikasi

- Ranitidine 50 mg/ 12 jam , intravena

- Peinlos 500mg/ 12 jam , intravena
- Bactesyn 750 mg/ 12 jam intravena
- Ceftriaxone
- Kalnex 500 mg / 8 jam
- Tramadol 25 mg/ 12 jam , intravena
- Vip albumin, 3 x1 tab. oral
 RESUME PASIEN 31
Inisial : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Dx Medis : Keloid
Keluhan Utama
Saat masuk RS : nyeri hebat pada bekas luka di dada
Saat pengkajian : nyeri hebat pada bekas luka di dada
Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan pertama kali mendapatkan luka saat berusia 2 tahun akibat
terkena serpihan kaca. Bekas luka kemudian semakin melebar dari ukuran luka
aslinya dan terasa nyeri serta terkadang mengeluarkan nanah dan darah. Pasien pernah
menjalani operasi pada tahun 2012 dan 2018 dengan indikasi operasi yang sama yaitu
bekas luka terasa nyeri dan mengeluarkan darah serta nanah. Pasien tidak memiliki
Riwayat penyakit seperti hipertensi ataupun diabetes.
TTV
TD : 105/59 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,8°C
SpO2 : 96%
Pemeriksaan Fisik Sistem Integumen
Pada bagian dada terdapat bekas luka yang menonjol dengan ukuran yang cukup besar
yaitu 13x4 cm. Bekas luka tampak keunguan dan terasa nyeri walaupun tidak
dilakukan penekanan. Saat dipalpasi, bekas luka teraba cukup kenyal dan terdapat
nyeri tekan.
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
WBC 6,0
RBC 4,40
HGB 11,8
HCT 37,6
PLT 272
LYM% 34,3
GRA% 61,3
MID% 4,4
Bleeding time 2,30
Clotting time 3,30
Terapi medikasi
No Nama Obat Dosis Rute
1 Cefoperazone 2x1 gr Iv
2 Dexketoprofen 3x50 mg Iv
3 Ceftriaxone 2x1 gr Iv
 RESUME PASIEN 32
Inisial : Nn. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 tahun
Dx Medis : STT Pipi
Keluhan Utama
Saat masuk RS : ada benjolan pada pipi kiri
Saat pengkajian : ada benjolan pada pipi kiri
Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan awal mula benjolan muncul seperti bisul, ada nanahnya. Namun
setelah nanah dari bisulnya keluar, muncul benjolan dengan ukuran sebesar bulatan
bola pingpong. Benjolan tersebut terasa nyeri saat ditekan. Pasien tidak memiliki
Riwayat penyakit seperti hipertensi dan diabetes. Pasien merasa khawatir karena ini
merupakan operasi pertamanya.
TTV
TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,4°C
SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik Sistem Integumen
Pada pipi sebelah kiri terdapat benjolan abnormal seukuran bola pingpong. Benjolan
teraba lunak, berbatas tegas, dan terdapat nyeri tekan. Warna kulit normal, sesuai
dengan pigmentasi kulit pipinya.
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
WBC 8,8
RBC 5,76
HGB 9,4
HCT 30,0
PLT 483
LYM% 31,9
GRA% 62,9
MID% 5,2
Bleeding time 2,0
Clotting time 3,0
Terapi medikasi
No Nama Obat Dosis Rute
1 Novalgin 2x1 amp Iv
2 Cefotaxime 2x1 gr Iv
 RESUME PASIEN 33

Inisial : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Dx Medis : Paraplegi inferior
Keluhan Utama
Saat masuk RS : sakit pinggang, kedua kaki tidak mampu digerakkan karena
terasa
kesemutan
Saat pengkajian : kesemutan pada kedua kaki
Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan 7 hari sebelum MRS (hari Rabu) merasakan nyeri pada bagian
paha atas, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 7-8 (NRS). Dua hari setelah
nyeri pada paha atas, kedua kaki mulai terasa kesemutan hingga tidak bisa
digerakkkan. Kesemutan terasa dari telapak kaki hingga ke kemaluan. Pasien
memiliki Riwayat trauma sebanyak 2x, jatuh pertama kali pada saat pasien masih
bekerja di luar kota. Pasien terjatuh dalam posisi berdiri dari ketinggian +/- 5 meter.
Trauma kedua pasien jatuh dari genteng dengan ketinggian lebih kurang 3 meter.
Kedua trauma tidak menimbulkan luka atau cedera.
TTV
TD : 120/80 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,7°C
SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik Sistem Muskuloskeletal
Saat dilakukan palpasi, pasien mengatakan tidak terasa apapun pada kakinya. Saat diberikan
sedikit tekanan baru ada terasa pada telapak kakinya. Kekuatan tonus
5555 5555
Hasil Laboratorium 0000 0000

Pemeriksaan Hasil
WBC 10,4
RBC 4,01
HGB 12,0
HCT 34,3
PLT 228
LYM% 0,16
GRA% 92,4
MID% 1,9
GDS 202
Terapi medikasi
No Nama Obat Dosis Rute
1 Mecobalamin 2x1 amp Iv
2 Metil prednisolon 2x16 mg Iv
3 Metil prednison 2x250 mg Iv
4 Gabapentin 2x300 mg PO
5 Ranitidine 2x1 amp Iv
 RESUME PASIEN 34

Inisial : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 37 tahun
Dx Medis : dyspepsia, Ht grade II, ADB
Keluhan Utama
Saat masuk RS : nyeri ulu hati disertai sesak napas
Saat pengkajian : mudah Lelah, mengantuk, kurang bersemangat.
Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan masuk rumah sakit karena nyeri pada ulu hati disertai dengan
sesak. Pasien memiliki Riwayat penyakit magh kronis yang diderita lebih dari 3 tahun
terakhir. Nyeri yang dirasakan yaitu seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan
badannya yang terasa lemah, kurang bersemangat dan sering mengantuk. Tidak ada
mual muntah.
TTV
TD : 115/68 mmHg
HR : 76 x/menit
RR : 25 x/menit
S : 36,8°C
SpO2 : 97%
Pemeriksaan Fisik Sistem Pencernaan
Saat dilakukan palpasi, terdapat nyeri tekan pada epigastrium. Auskultasi terdengar
bising usus 8 x permenit, terdengar jelas di kuadran kiri bawah.
Pemeriksaan Fisik Sistem Integumen
CRT > 3 detik, kulit tampak pucat, mukosa bibir tampak kering dan pucat. Terdapat
konjungtiva anemis pada kedua mata.
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
WBC 6,1
RBC 2,69
HGB 6,7
HCT 18,4
PLT 178
LYM% 30,1
GRA% 63,4
MID% 6,5
GDS 82
Terapi medikasi
No Nama Obat Dosis Rute
1 RL 20 tpm Iv
2 Omeprazole 1x40 mg Iv
 3 Ondansetron 3x4 mg Iv
4 Sucralfate 3x1 sdt PO
5 Amlodipine 1x10 mg PO
6 Candesartan 1x8 mg PO

RESUME PASIEN 35

Inisial : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Dx Medis : Peritonitis, Susp Appendisitis
Keluhan Utama
Saat masuk RS : nyeri pada perut kanan bagian bawah
Saat pengkajian : nyeri pada bagian perut yang dioperasi
Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan masuk rumah sakit karena nyeri pada perut bagian kanan bawah.
Pasien sudah 7 hari tidak BAB. Pasien sempat demam selama 7 hari, suhu badan naik
turun disertai mual muntah (+/- 150 cc). Pasien mengatakan pola makannya tidak
teratur karena tuntutan pekerjaan. Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di RS, dan
tidak memiliki Riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi dan dm.
TTV
TD : 102/67 mmHg
HR : 61 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,7°C
SpO2 : 96%
Pemeriksaan Fisik Sistem Pencernaan
Saat dilakukan palpasi, terdapat nyeri tekan pada line umbilicus tempat insisi
dilakukan. Auskultasi terdengar bising usus 8 x permenit, terdengar jelas di kuadran
kiri bawah. Mukosa bibir tampak kering, mata terlihat sedikit cekung.
Pemeriksaan Fisik Sistem Integumen
CRT < 3 detik, kulit tampak pucat, mukosa bibir tampak kering dan pucat. Tidak
terdapat konjungtiva anemis. Pada abdomen tampak luka jahitan dengan ukuran 23
cm dan total jahitan 25 buah.
Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil
WBC 16,85
RBC 5,4
HGB 15,1
HCT 43,9
LYM% 3,4
Na+ 136,79
Cl- 91,11
K+ 4,79
Ca2+ 1,18
Albumin 3,7
GDS 136

Terapi medikasi

No Nama Obat Dosis Rute

1 RL 20 tpm Iv
2 Omeprazole 1x40 mg Iv
3 Lansoprazole 2x1 Iv
4 Ceftriaxone 2x1 gr Iv
5 Metrodinazole 3x500 mg Iv
6 Pain loss 3x100 mg Iv
7 Kalnex 3x1 Iv
8 Gabaxa 1x100 ml Iv

RESUME PASIEN 36
Inisial : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun
Dx Medis : DMT2, DFU
Keluhan Utama
Saat masuk RS : nyeri pada kaki kiri
Saat pengkajian : nyeri pada kaki kiri, khawatir kakinya diamputasi
Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan awal mula luka sekitar 4 bulan lalu dan tidak diketahui
penyebabnya namun pasien mencurigai kakinya terluka karena menggunakan alas
kaki yang terlalu sempit. Karena tidak ada penanganan khusus pada lukanyam mulai
muncul bullae pada bagian punggung dan telapak kaki serta terasa nyeri saat dibawa
berjalan.
TTV
TD : 128/80 mmHg
HR : 112 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 37°C
SpO2 : 97%
Pemeriksaan Fisik
Saat dilakukan pengkajian, tampak kaki kiri pasien membengkak pada area tibia,
krepitasi positif, teraba hangat, maserasi positif, terdapat pus dan eritema disekitar
bullae, serta adanya nekrotik. Setelah dilakukan insisi, ukuran luka sebesar 69 x 6 x 3
cm. Terdapat produk eksudat purulent dan hemopurulen. Kondisi tendon dan tulang
tampak normal. Pasien tampak meringis dan sesekali berteriak.
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
WBC 12,5
RBC 3,97
HGB 9,9
HCT 30,9
PLT 394
Albumin 2,0
Ureum 16
Kreatinin 0,5
GDS 182
Terapi medikasi
No Nama Obat Dosis Rute
1 RL 20 tpm Iv
2 Fibumin 2x1 sachet Po
3 Ketorolac 3x30 mg Iv
4 Ceftriaxone 2x1 gr Iv
5 Metrodinazole 3x500 mg Iv
6 Metoclopramide Iv
7 Insulin Alpidra 3x12 iu Sc
8 Insulin Levemir 3x14 iu Sc
 RESUME PASIEN 37

Inisial : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 42 tahun
Dx Medis : DMT2, DFU, Ht
Keluhan Utama
Saat masuk RS : terdapat luka pada telapak kaki kanan
Saat pengkajian : menggigil, lemah, nyeri pada kaki yang luka
Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan awal mula luka akibat terkena standar motor, luka kemudian
membesar dan infeksi. Pasien memiliki Riwayat dm sejak masih SMA yang
diturunkan dari ibunya.
TTV
TD : 128/80 mmHg
HR : 112 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 37°C
SpO2 : 97%
Pemeriksaan Fisik
Saat pengkajian terdapat luka pada kaki kanan dengan ukuran 13 x 6 x 4 cm. Jari
kelingking kaki kiri pasien sudah diamputasi, begitu pula dengan jempol kanan kaki
pasien. Saat perawatan luka dilakukan pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 8
(NRS), nyeri saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang datang.
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
WBC 16,12
RBC 3,65
HGB 9,49
HCT 28,1
PLT 658
GDS 266
Terapi medikasi
No Nama Obat Dosis Rute
1 RL 20 tpm Iv
2 VIP Albumin 2x1 sachet Po
3 Ketorolac 3x30 mg Iv
4 Meropenem 2x1 gr Iv
5 Metrodinazole 3x500 mg Iv
6 Metoclopramide 3x1 Iv
7 Insulin Novorapid 3x24 iu Sc
8 Candesartan 1x8 mg Po
9 Alprazolam 1x1 mg Po
10 Aspilet 1x80 mg Po
11 CPG 1x75 mg Po
 12 Tropibion 1x1 Po
13 Omeprazole Iv

RESUME PASIEN 38

1. Inisial : Tn. T
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 66 Tahun
4. Diagnosa Medik : Hydrocephlus

PENGKAJIAN
a. Alasan masuk RS: Keluarga klien mengatakan jika alasan klien masuk rumah
sakit adalah 2 minggu yang lalu klien mengalami jatuh dari tempat tidur kemudian
bagian yang duluan jatuh adalah bagian kepalah, kemudian kepalah klien
menglamai pembengkakan yang cukup besar dan klien juga tidak sadarkan diri
pada saat itu, kemudian kelurga membawah klien ke ICU rumah sakkit.
b. Keluhan utama: Keluarga klien mengatakan jika keluhan utama adalah nyeri, dan
klien susah di ajak berkomunikasi karena klien tidak nyambung saat diajak
berbicara
c. Riwayat penyakit: Hipertensi
d. Hasil pemeriksaan fisik dan TTV:
1. TTV: TD : 160/95 mmHg, N : 102 x/m, S : 36,6 ‘C, RR : 23 x/m
e. Hasil laboratorium
1. Darah lengkap
- WBC 14.55 - RBC 4.81
- HGB 14.7 - HCT 44.7
- MCV 92.9 - MCH 30.6
- MCHC32.9 - PLT 257
- RDW-SD 50.0 - RDW-CV 14.7
- PDW 11.0
f. Terapi medikasi
1. Infus RL 20 tpm 4. Paracetamol 3x1 gr
2. Ceftriaxome 2x1 5. Citicolin 3x500
3. Dexamethasone 3x5 gr 6. Penitolin 3x100
7. Ranitidine 2x50
8. Glauceta 3x500
9. Hepari 3x750
 RESUME PASIEN 39

1. Inisial : Ny. N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 19 Tahun
4. Diagnosa Medik : Batu Ginjal

PENGKAJIAN
a. Alasan masuk RS: Klien mengatakan alasan klien masuk ke rumah sakit adalah klien
ingin melakukan operasi pengeluaran batu ginjal
b. Keluhan utama: Keluhan utama pada saat dilakukan pengkajian adalah klien
merasakan nyeri
c. Riwayat penyakit: Tidak ada
d. Hasil pemeriksaan fisik dan TTV
1. TTV
TD : 120/85 mmHg
N : 80 x/m
RR : 21 x/m
S : 36,5 ‘C
Keadaan umum klien baik
Tingkat kesadaran klien sadar
e. Hasil laboratorium
1. Darah lengkap
- WBC 6.63 - NEU 5.99
- LYM 0.47 - MONO 0.08
- EOS 0.02 - BASO 0.07
f. Terapi medikasi
1. Ketorolax 3x30
2. Cefriaxome 2x1 gr
3. Ranitidine 2x1
 RESUME PASIEN 40

1. Inisial : Tn. R
2. Jenis Kelamin : 58 Tahun
3. Usia : Laki-laki
4. Diagnosa Medik : Vulnus Laceratum

PENGKAJIAN
a. Alasan masuk RS: Klien mengatakan jika alasan klien masuk rumah sakit adalah
klien mengalami jatuh dari pohon kkemudian luka terbuka di kaki
b. Keluhan utama: Klien mengatakan jika keluhan utama klien adalah merasakan nyeri
c. Riwayat penyakit: tidak ada riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan TTV
1. TTV:
g. TD : 155/55 mmHg
h. N : 75 x/m
i. RR : 21 x/m
j. S : 37 ‘C
k. Keadaan umum klien baikk
l. Tingkat kesadaran klien sadar
m. GCS klien kompos mentis
e. Terapi Medikasi
Apro 2x1
Asam mefenamat 3x1
Tropobion 1x1
 RESUME PASIEN 41
1. Inisial : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Usia : 21 tahun
4. Diagnosa Medik : Apendisitis
Pengkajian
- Alasan Masuk RS
Klien Mengatakan nyeri pada Luka operasi dibawah perut kanan dekat daerah
Skrotum
- Keluhan Utama
Keluhan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan perut bagian kanan bawah
terasa sakit dan panas. Klien mengeluh sakit sekitar jahitan terutama jika digunakan
untuk beraktifitas, terasa panas seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri hilang
timbul.
- Riwayat penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pada tanggal 5 November 2021 klien mengeluh perut bagian
kanan bawah terasa sakit dan panas, keluarga membawa klien berobat ke Puskesmas,
tetapi selama satu hari minum obat yang diberikan tidak ada perubahan kondisi, klien
masih merasakan sakit perut dibagian kanan bawah dan muntah. Pada tanggal 6
november 2021 keluarga membawa klien ke RS, dengan keluhan perut bagian kanan
bawah terasa sakit dan panas, setelah dilakukan pemeriksaan kemudian klien
disarankan untuk opname di ruang bedah RSUD,. Kemudian pasien opname di
Ruang K RSUD Soedarso lalu dilakukan tindakan oprasi pada tanggal 6 November
2021. Klien mengatakan nyeri pasca operasi :
P : “ nyeri pada luka operasi”
Q : “nyeri seperti ditusuk-tusuk”
R : “nyeri perut kanan bawah”
S : “skala nyeri 6”
T : “Nyeri hilang datang”
- Pemeriksaan Fisik dan TTV
 Klien dengan diagnose appendisitis, pada saat pemeriksaan auskultasi tidak ada suara
abnormal pada system pernafasan (vesikular) dan suara jantung (S1 S2, Lub dub), nyeri
tekan pada abdomen klien, abdomen klien tampak bengkak, Bising usus klien 17 kali per
menit, terdapat luka jahitan horizontal dan vertikal, panjang luka jahitan vertikal : 8 cm,
panjang luka jahitan horizontal : 22cm, klien terpasang urine kateter, dan klien dalam
keadaan composmentis (CM), GCS 15 (E : 5, V : 4, M : 6), TTV : TD : 110/70 mmHg, N
: 88x/menit, RR : 18x/menit, S : 36,5 C
- Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan ket

Leukosit 15.300 [10^3/uL]
Eritrosit 5.8 [10^6/uL]
Hemoglobin 14.0 [g/dl]
Hematokrit 44 %
Trombosit 167 10^3/uL

5. Terapi Medikasi
Terapi Injeksi
- Terpasang IUFD RL 20 tpm
- IV Ranitidine. 2 x 1 mg
- TKO DRIP
- IV Ceftriaxone 3 x 10 ml
 RESUME PASIEN 42

6. Inisial : Tn.S
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Usia : 35 tahun
9. Diagnosa Medik : Hil Dextra
Pengkajian
- Alasan Masuk RS
Klien mengatakan terlihat benjolan dibawah perut disebalah kanan dekat scrotum
kemudian klien memeriksakan kesehatannya ke puskesmas tanggal 9 Oktober 2021,
dari puskesmas melakukan rujukan ke RS tanggal 11 Oktober 2021 dan dokter
memutuskan klien untuk dilakukan tindakan operasi.
- Keluhan utama
Keluhan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan perut bagian kanan bawah
terasa sakit dan panas. Klien mengeluh sakit sekitar jahitan.
- Riwayat penyakit sekarang
Klien Mengatakan nyeri pada Luka operasi dibawah perut kanan dekat daerah
Skrotum. klien mengatakan susah bergerak,
- Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri dan terasa panas pada perut bagian kanan bawah dekat penis
klien, 2 hari yang lalu klien mengalami kencing darah disertai nyeri dan panas saat BAK,
Terana benjolan pada daerah tersebut,kemudian klien dibawa ke RS dan klien dirawat
inap untuk pemeriksaan selanjutnya,klien Dirawat inap untuk dilakukan operasi. Keluhan
klien setelah dioperasi adalah nyeri, belum ada BAB, Urite 150cc ( 07:00-12:00), tidak
ada nafsu makan, klien tampak meringis kesakitan.
Pengkajian nyeri ;
P ; “nyeri pasca operasi”
Q : “ terasa panas”
 R : “nyeri perut kanan bawah dekat penis”
S : “ skala nyeri 6”
T :” hilang datang”

- Pemeriksaan Fisik dan TTV

Klien dengan Hil D, pada saat pemeriksaan auskultasi tidak ada suara abnormal pada
system pernafasan (vesikular) dan suara jantung (S1 S2, Lub dub), abdomen normal,
Bising usus klien 12 kali per menit, terdapat luka jahitan horizontal dan vertikal, panjang
luka jahitan ada perut kanan bawah, klien terpasang urine kateter, dan klien dalam
keadaan composmentis (CM), GCS 15 (E : 5, V : 4, M : 6), TTV : TD : 120/80 mmHg, N
: 80x/menit, RR : 18x/menit, S : 36,5 C
- Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan ket

Leukosit 25.0 [10^3/uL]
Eritrosit 5.0 [10^6/uL]
Hemoglobin 14.0 [g/dl]
Hematokrit 66 %
Trombosit 222 10^3/uL

10. Terapi Medikasi

Terapi Injeksi
- Terpasang IUFD RL 20 tpm
- IV Ondancentrone. 2 x 1 mg
- Ketorolac DRIP
- IV tramadol
- IV Ceftriaxone 3 x 10 ml