BAB III

LAPORAN KASUS

A. Anamnesis

Identitas Pasien

Nama : Nn. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 20 tahun

Alamat : Pantai Hambawang

Masuk RS : 11 Januari 2022

Pulang : 14 Januari 2022

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 6 hari. Demam

dirasakan naik terutama sore hari, naik perlahan, kadang disertai menggigil

(hari pertama dan kedua) Demam disertai mual, muntah sebanyak 2 kali,

pusing dan nafsu makan berkurang. Demam tidak disertai pilek dan batuk.

Pasien juga tidak mengeluh bab cair. Bab berwarna merah atau kehitaman

disangkal. buang air kecil seperti biasa.

Pasien sebelumnya sudah mengkonsumsi obat warung (namanya tidak

diketahui) Demam dirasakan berkurang, tetapi demam kembali terjadi jika

obat dihentikan.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa

B. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 117/90 mmHg

Nadi : 98 x/menit, regular, isi cukup

RR : 24 x / menit

Suhu : 38,6 °C

Pemeriksaan status generalis :

Kepala : tidak tampak kelainan

Mata : mata cekung (+), konjungtiva anemis (-),sclera

ikterik (-)

THT : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, lidah tampak

kotor,

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax : bentuk normal.

 Paru :

Inspeksi : dalam keadaan statis simetris, dalam keadaan

dinamis tidak ada ketinggalan gerak.

Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru normal

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-)

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1,S2 tunggal, regular, gallop(-), murmur (-)

Abdomen : bentuk datar, nyeri tekan epigastrium (+), turgor

baik (<3 detik), bising usus normal tidak meningkat

Inspeksi : datar

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak

teraba, turgor baik

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal (3x/menit)

Ekstremitas : akral hangat, petekie (-), CR <2 detik

C. Daftar masalah

- Demam 6 hari,terutama sore hari kadang disertai menggigil

- Mual, pusing

- Nafsu makan berkurang

 - Lidah tampak kotor

- Nyeri tekan epigastrium

D. Diagnosis

Diagnosis : Demam Tifoid

E. Pemeriksaan Widal

- Salmonella Typhi H : Positif 1/320

- Salmonella Paratyphi AH : Positif 1/160

- Salmonella Paratyphi BH : Positif 1/80

- Salmonella Paratyphi CH : Positif 1/80

- Salmonella Typhi O : Positif 1/160

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 januari 2022

PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.8 12.0 - 15.0 g/dl
Lekosit 31.88 4.40 - 10.50 10*3/ul
Eritrosit 4.91 4.00 - 5.50 10*3/ul
Hematokrit 38.8 35.00 - 47.00 %
Trombosit 549 150.000 - 400.000 10*3/ul
RDW/CV 13.5 11.5 - 14.7 %
MPV( Mean Platelet 7.10 6.5-12.0 fl
Volume)
PDW (Platelet 15.4 9.0-17.0
Distribution Width
MCV, MCH, MCHC
MCV 79.0 80.0-96.0 fl
MCH 28.5 28.0-31.0 pg
MCHC 36.1 32.0-36.0 g/dl
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Neutrofil % 79.60 50.00-70.00 %
Limfosit % 15.0 25.0-40.0 %
Monosit % 4.1 4.0-6.0 %
Eosinofil % 1.0 1.0-3.0 %
Basofil % 0.3 0.0-1.0 %
HITUNG JENIS
Limfosit # 4.78 1.25-4.0 10*3/ul
Monosit # 1.27 0.30-1.00 10*3/ul
Neutrofil # 25.37 2.00-7.00 10*3/ul
Eosinofil # 0.35 <3 10*3/ul
Basofil # 0.11 <1 10*3/ul
DARAH
Gula Darah Sewaktu 134 <200 mg/dl

F. Penatalaksanaan

- Diet lunak

- Infus RL 20 tetes / menit

- Inj. Cefim 2x1gr

- Inj. Ranitidin 2x1amp

- Inj. Ondancentron 2x1 vial

-Inj Norages 3x1 amp

G. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal 12 Februari 2012

S : demam (+), mual(+), muntah (-), pusing (+), menggigil (+), nafsu makan

turun,

O : ku : tampak sakit sedang

TD: 90/60 mmHg, nadi 100 x/ menit, RR 22 x/menit, Suhu : 38,7°C,

konjungtiva anemis (-), lidah kotor (+), nyeri tekan epigastrium (+), akral

hangat

A : Demam tifoid + Low Intake

P : - Diet lunak

- Infus RL 20 tetes / menit

- Inj. Cefotaxim 2x1gr

- Inj. Ranitidin 2x1amp

- Inj. Ondancentron 2x1vial

- Inj. Norages 3x1amp

Tanggal 13 Januari 2022

S : Demam turun naik, mual berkurang, pusing (-), menggigil (-), nafsu makan

berkurang

O : ku : tampak sakit sedang

TD: 90/60 mmHg, nadi 94 x/ menit, RR 20 x/menit, Suhu : 38,2°C,

konjungtiva anemis (-), nyeri tekan epigastrium (+), akral hangat

A : Demam tifoid + Low Intake

P : - Diet lunak

- Infus RL 20 tetes / menit

- Inj. Cefim 2x1gr

- Inj. Ranitidin 2x1amp

- Inj. Ondancentron 2x1vial

- Inj. Norages 3x1 amp

Tanggal 14 Januari 2022

S : Demam (-), mual (-), nafsu makan (+)

O:

ku : baik

TD: 100/70 mmHg, nadi 88 x/ menit, RR 20 x/menit, Suhu : 37°C, nyeri tekan

epigastrium (-), akral hangat

A : Demam tifoid

P : BLPL

- Cefixime 2x100mg

- Paracetamol 3 x 500mg

- Vit B complex 3x1 tab