A.

LAPORAN KASUS
A.1 IDENTITAS
Pasien
Nama : An. Jh
Tanggal lahir/ Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Purba dolok
No. RM : 31106

A.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berumur 24 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarganya
dengan keluhan demam selama 3 hari SMRS. Demam berlangsung terus-menerus, setipa hari,
kadang turun tapi tidak sampai normal. Pasien juga mengeluhkan adanya munal, muntah 2
hari ini, dan muntahan bercampur dengan makanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan nafsu
makannya menurun 1 minggu ini. BAB cair 2xhari ini. BAK(+) normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan atau lainnya.

A.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis (E4V5M6)

Tanda-tanda vital:

- Tekanan Darah : 120/80mmHg

- Nadi : 76x/menit, lemah
- Pernapasan : 20x/menit
4
 - Suhu : 38,1 oC

Status Generalis
Kepala : deformitas (-), normocephal
Rambut : rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), konjungtiva pucat, (-/-), pupil isokor
Hidung : rhinorhea (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-)
Telinga: otorrhea (-/-), deformitas (-/-)
Bibir : mukosa bibir lembab , pucat (-), sianosis (-)
Mulut : tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring: hiperemis (-), vesikel (-), glositis (-), gusi
berdarah (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-),
Paru :
Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), vocal fremitus D=S
Perkusi : sonor/sonor, pekak pada ICS 4 dextra linea midclavicularis
Auskultasi : vesikuler (+/+), Rongki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : jejas (-), scar (-), ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 linea axilla anterior sinistra
Perkusi : batas jantung kanan atas  ICS 2 parasternal dextra
batas jantung kiri atas  ICS 2 parasternal sinistra
batas jantung kiri : ICS 4 linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, tidak ada jejas, scar dan keloid.
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal,
Palpasi : supel, distensi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shiffting dullness (-)
Ekstremitas :
Ekstremitas atas: hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas bawah: hangat, CRT <2 detik
Kulit : Pucat (-), turgor kulit normal

5
Rumple Leed (+)

A.4 DIAGNOSIS KERJA

Dengue Hemorrhagic Fever
DD 1. Demam Tifoid
2. Malaria

A.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium Darah
Tang Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
gal Rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 18.2 g/dL 13-18
Jumlah eritrosit 6.02 10^6/uL 3.20-5.20
Hematokrit 53,3 % 39-54
MCV 88,6 fL 81-99
(RSUD Tuan Rondahaim)

MCH 30,2 Pq 27,0-31,0

MCHC 34,1 g/L 31,0-37,0
02 Juli 2022

Jumlah Lekosit 2800 /mm3 4000-11000

Eosinofil 0.5 % 0,5-5,0

Basofil 0,0 % 0,0-1,0
Netrofil 52 % 50-70
Limfosit 34 % 20-40
Monosit 12,2 % 3,0-12,0
150.000-
Jumlah Trombosit 86.000 10^3/ul
450.000

6
A.7 TERAPI
a. Farmakologi
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj Ondancentron 1amp/8jam
- Inj. Norages 1amp/8jam
- Inj. Omeprazole 1amp/12jam
- Paracetamol Tab 3x1
- Omegdiar tab 3x1
- Zink 1x20mg
- Drip. Levofloxacin 500mg/24jam (ST)
- Diet MB
- Cek darah perhari

7
A.8 OBSERVASI LANJUTAN PASIEN

2 Juli 2022 03 Juli 2022 04 Juli 2022 05 Juli 2022

S Demam (-). Muntah (-) Lemas (+) Demam (-) Demam (-)
O KU : tampak sakit ringan KU : tampak sakit ringan KU : tampak sakit ringan KU : tampak sakit ringan
Kes : CM Kes : CM Kes : CM Kes : CM
TD : 120/61mmHg TD: 126/76mmHg TD: 100/60mmHg TD: 120/70mmHg
Suhu : 37ºc Suhu : 36,4ºc Suhu : 36,5ºc Suhu : 36,5ºc
Nadi : 76x/menit, lemah Nadi : 80x/menit Nadi : 80x/menit Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : Frekuensi napas : Frekuensi napas : 20x/menit Frekuensi napas : 20x/menit
20x/menit 20x/menit Tanda perdarahan: (-) Tanda perdarahan: (-)
Tanda perdarahan: (-) Tanda perdarahan: (-)
Lab: Lab:
Lab : Lab: Leu : 2.300/mm3 Leu : 2.600/mm3
Leukosit : 2.800g/dl Leu : 1.900/mm3 Trombosit: 56.000/uL Trombosit : 50.000/Ul
Trombosit : 86.000/uL Trombosit: 71.000/uL
A Dengue Hemorrhagic Fever Dengue Hemorrhagic Fever Dengue Hemorrhagic Fever Dengue Hemorrhagic Fever
P - IVFD RL 20gtt/i - IVFD RL 20gtt/i - IVFD RL 20gtt/I - IVFD RL 20gtt/i
- Inj.Ondancentron - Inj.Ondancentron - IVFD Wida Hes 1flsh/hari - IVFD Wida Hes 1flsh/hari
1amp/8jam 1amp/8jam - Inj.Ondancentron 1amp/8jam - Inj.Ondancentron 1amp/8jam
- Inj.Norages 1amp/8jam - Inj.Norages 1amp/8jam - Inj.Norages 1amp/8jam - Inj.Norages 1amp/8jam
- Inj.Omeprazole - Inj.Omeprazole 1amp/12jam - Inj.Omeprazole 1amp/12jam - Inj.Omeprazole 1amp/12jam
1amp/12jam - Paracetamol Tab 3x1 - Paracetamol Tab 3x1 - Paracetamol Tab 3x1
- Paracetamol Tab 3x1 - Omegdiar tab 3x1 - Omegdiar tab 3x1 - Omegdiar tab 3x1
- Omegdiar tab 3x1 - Zink 1x20mg - Zink 1x20mg - Zink 1x20mg
- Zink 1x20mg - Drip.Levofloxacin - Drip. Levofloxacin 500mg/24jam - Drip. Levofloxacin 500mg/24jam
- Drip.Levofloxacin
8
 500mg/24jam (ST) 500mg/24jam (ST) (ST) (ST)
- Diet MB - Diet MB - Diet MB - Diet MB
- Cek darah perhari - Cek darah perhari - Cek darah perhari Cek darah perhari

06 Juli 2022
S Demam (-). Muntah (-)
O KU : tampak sakit ringan
TD: 115/70mmHg
HR: 70x/menit
RR: 20x/menit

Lab:
Leukosit: 41.00mmHg
Trombosit : 62.000
A Dengue Hemorrhagic
Fever
P PBJ
PCT tab 3x500mg
Psidii tab 2x1
Omeprazole Tab 2x1
Sucralfat syr 3xC1

9
A.9 RESUME
Seorang pasien laki-laki berumur 24 tahun datang ke IGD diantar oleh
keluarganya dengan keluhan demam selama 3 hari SMRS. Demam berlangsung terus-
menerus, setipa hari, kadang turun tapi tidak sampai normal. Pasien juga mengeluhkan adanya
munal, muntah 2 hari ini, dan muntahan bercampur dengan makanan. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nafsu makannya menurun 1 minggu ini. BAB cair 2xhari ini. BAK(+) normal.

A.10 DIAGNOSA DEFENITIF

- Dengue Hemorrhagic Fever grade 4

PROGNOSIS

- Qua Ad vitam : dubia

- Qua Ad fungtionam : dubia
- Qua Ad sanactionam : dubia

10
B. DISKUSI
Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus
dengue yang memiliki spektrum klinis yang luas pada manusia. Deman Berdarah Dengue
ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-
7 hari, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah
(circulatory failure). Dapat disertai gejala-gejala tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri otot &
tulang, ruam kulit atau nyeri belakang bola mata(1).

Dari hasil heteroanamnesis yang dilakukan, pasien diantar orangtuanya ke IGD karena
demam tinggi yang dialami sejak 3 hari SMRS. Demam terus-menerus hanya turun dengan
pemberian paracetamol. Hal ini sesuai dengan salah satu manifestasi klinis dari DBD yaitu
demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari. Lama perjalanan penyakit
dengue yang klasik umumnya berlangsung selama 7 hari dan terdiri atas 3 fase, yaitu(5) :
 Fase Demam (hari sakit ke-1 sampai dengan hari ke-3)
 Fase Kritis (hari ke-4 dan ke-5 (24-48 jam)
 Fase Penyembuhan (berlangsung 1-2 hari)
Pada hasil observasi pasien selama 5 hari diopname di RS, pada hari ke-4 Febris, suhu pasien
mulai turun dan pada H-5 suhu tubuh pasien normal. Pada saat demam turun disebut sebagai
fase deffervescene. Fase ini kadang mengecoh karena orangtua menganggap anaknya sembuh
oleh karena demam turun padahal anak memasuki fase berbahaya ketikan kebocoran plasma
menjadi nyata dan mencapai puncak pada hari ke-5. Pada fase tersebut akan tampak jumlah
trombosit terendah dan nilai hematokrit tertinggi. Pada fase ini, organ-organ lain mulai
terlibat. Meski hanya berlangsung 24-48 jam, fase ini memerlukan pengamatan klinis dan
laboratoris yang ketat. Setelah fase kritis pada DBD, anak memasuki fase penyembuhan,
kebocoran pembuluh darah berhenti seketika, plasma kembali dari ruang interstitial masuk ke
dalam pembuluh darah. Pada fase ini, jumlah trombosit mulai meningkat, hematokrit
11
menurun, dan hitung leukosit juga mulai meningkat. Fase ini hanya berlangsung 1-2 haritapi
dapat menjadi fase berbahaya apabila cairan intravena tetap diberikan dalam jumlah berlebih
sehingga anak dapat mengalami kelebihan cairan dan terlihat sesak(1,2).

Gambar 2. Perjalanan penyakit DBD

Selain demam, karakteristik lain dari DBD adalah adanya tanda-tanda perdarahan. Jenis
perdarahan yang terbanyak adalah perdarahan kulit seperti uji Tourniquet positif (uji Rumple
Leed/uji bendung), petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva. Perdarahan lain
yaitu epistaksis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis. Pada anak yang belum pernah
mengalami mimisan, maka mimisan merupakan tanda penting. Kadang dijumpai pula
perdarahan konjungtiva atau hematuria. Pada hasil pemeriksaan fisik, salah satu tanda DBD
yang bermakna adalah uji bendung yang positif. Uji bendung dapat dinilai sebagai presumptif
test (dugaan kuat) apabila dilakukan pada penderita yang demam lebih dari 2 hari tabpa sebeb
yang jelas, terutama di daerah endemis DBD. Pada hari ke-2 demam, uji bendung memiliki
sensitivitas 90,6% dan spesifisitas 77.8% dan pada hari ke-3 demam nilai sensitivitas 98,7%
dan spesifisitas 74,2%(6).

12
 Tanda khas lain yang muncul pada kasus DBD adalah adanya hepatomegali.
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari
hanya sekedar dapat diraba (just palpabe) sampai 2-4 cm di bawah lengkungan iga kanan dan
di bawah processus Xiphoideus. Proses pembesaran hati, dari tidak teraba menjadi teraba,
dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Dari hasil pemeriksaan fisik abdomen pada
pasien tidak didaptkan adanya pembesaran hati namun didaptkan adanya nyeri tekan perut.
Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa derajat pembesaran hati tidak sejajar
dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan di hipokondrium kanan disebabkan oleh karena
peregangan kapsul hati(2,6).
Selain secara klinis, berdasarkan pemeriksaan laboratorium dengan adanya dua atau tiga
patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk
membuat diagnosis DBD. Trombositopenia (≤ 100.000/uL) dan hemokonsentrasi dapat dilihat
dari peningkatan nilai hematokrit ≥20% dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa
sebelum sakit atau masa konvalesen. Pada hasil pemeriksaan darah lengkap pasien pada H-4
demam didapatkan nilai trombosit 16.000/uL dan nilai hematokrit 45.4%. trombositopenia
merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus DBD.
Trombositopenia yang terjadi dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dan
pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi trombosit. Penyebab
peningkatan destruksi trombosit tidak diketahui, namun beberapa faktor yang dapat menjadi
penyebab yaitu, virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel dan
aktivasi sistem pembekuan darah secara bersamaan atau secara terpisah. Trombositopenia dan
gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya perdarahan pada
DBD. Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan adanya kebocoran pembuluh darah.
Penilaian hematokrit ini, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma,
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Perembesan plasma terjadi
dari permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada masa syok. Hemokonsentrasi
dengan peningkatan hematokrit ≥20%, mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan
perembesan plasma.
Dengan adanya perembesan plasma tanpa diikuti terapi penggantian cairan yang
adekuat, pasien dapat dengan mudah ke dalam keadaan yang lebih berat. Pada sebagian kasus
ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar
mulut, nadi menjadi cepat dan lembut. Anak tampak lesu, gelisah dan secara cepat masuk ke
dalam fase syok. Di samping kegagalan sirkulasi, syok ditandai oleh nadi lembut, cepat, kecil

13
sampai tidak dapat diraba. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang dan tekanan
sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah. Pada hasil pemeriksaan pasien kasus,
didapatkan adanya tanda-tanda kegagalan sirkulasi antara lain pasien tampak gelisah serta
tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg(1).
Diagnosis DBD dapat diperkuat dengan adanya sekurang-kurangnya salah satu
pemeriksaan serologis berikut(6):
1. Isolasi virus Dengue dari serum atau sampel otopsi
2. Pemeriksaan HI Test, dimana terdapat peningkatan titer antibodi 4 kali pada pasangan
serum akut dan konvalesen atau peningkatan antibodi IgM spesifik untuk virus dengue
3. Positif antigen virus Dengue pada pemeriksaan otopsi jaringan, serum atau cairan
serebrospinal (LCS) dengan metode immunohistochemistry, immunofluoressence atau
serokonversi pemeriksaan IgG dan IgM
4. Positif pemeriksaan antigen dengue dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) atau
pemeriksaan NS1 dengue.
Dengan demikian diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan serologis. NS1
adalah suatu glikoprotein dari produk gen yang dihasilkan oleh semua flaviviruses dan
merupakan komponen yang penting dalam proses replikasi dan kelangsungan hidup dari
virus. NS1 dapat mucul pada hari-1 setelah muncul gejala demam dan menurun pada hari 5-6.
Pemeriksaan NS1 dapat digunakan untuk diagnosis awal.
Tatalaksana infeksi virus dengue bergantung pada derajat keparahan dari penyakit.
WHO membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat(5).
1. Derajat I : demam disertai manifestasi perdarahan (uji tourniquet positif) dan adanya
bukti kebocoran plasma (HCT meningkat ≥20%)
2. Derajat II : derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain
3. Derajat III : derajat I atau derajat II + tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi lemah, tekanan
nadi menurun (≤ 20 mmHg), hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan pasien menjadi
gelisah
4. Derajat IV : derajat III + syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat
diukur.
Pada kasus, gejala yang timbul berupa demam disertai uji bendung yang positif, terdapat juga
salah satu tanda kegagalan sirkulasi yaitu tekanan nadi yang menurun disertai dengan adanya
hipotensi, akral yang dingin dan lembab. Tekanan darah masih dapat diukur yaitu 70/palpasi
mmHg nadi masih taraba, oleh karena itu pada pasien merupakan kasus DBD derajat 4.

14
 Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan
plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan.
Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama. Tetesan berikutnya harus selalu
disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, dan jumlah urin. Sehingga kebutuhan cairan
anak pada kasus sekitar 100cc/jam di pantau dalam 4 jam. Pada saat pasien datang, cairan
diberikan 10-20 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital, diuresis setiap jam dan HCT serta
trombosit setiap 6 jam. Selanjutnya evaluasi 12-24 jam. Apabila keadaan umum membaik
yaitu anak nampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup dan kadar
HCT cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan
dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Setelah dievaluasi selam 12-24 jam, keadaan umum
pasien mulai membaik, tekanan nadi mulai meningkat, serta tekanan darah stabil, nadi kuat
. Oleh karena itu, jumlah cairan yang diberikan pada pasien diturunkan menjadi 50cc/jam
(1,5,6)

pada H-5 febris. Observasi selanjutnya, pasien masih nampak stabil, oleh karena itu jumlah
cairan pada pasien diturunkan menjadi 5cc/kgBB/jam. Pada saat ini, H 7 perembesan plasma
telah terhenti, cairan ekstravaskular mulai direabsorpsi kembali ke dalam intravaskular.
Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema palpebra, edema paru
dan distres pernapasan. Cairan dapat dihentikan 24-46 jam setelahnya. Parasetamol
direkomendasikan untuk mempertahankan suhu di bawah 39°C dengan dosis 10-15
mg/kgBB/kali. Pasien juga perlu diberikan minum 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama (6).

15
16
17
 Pasien dapat dipulangkan, apabila memenuhi kriteria semua keadaan dibawah ini(1):
1. Tampak perbaikan secara klinis
2. Tidak demam selam 24 jam tanpa antipiretik
3. Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
4. Hematokrit stabil
5. Jumlah trombosit >50.000/uL dan menunjukkan kecenderungan meningkat
6. Tiga hari setelah syok teratasi (hemodinamik stabil)
7. Nafsu makan membaik.
Pada pasien kasus, memenuhi semua kriteria diatas. Pada hari ke-9 perawatan, pasien sudah
tampak membaik, N:100 mmHg, RR: 24x/m, demam (-) tanpa konsumsi obat antipiretik,
sesak (-), ronki (-), jumlah trombosit 70.000/uL. Oleh karena itu pasien dapat dipulangkan
pada hari ke-10 perawataN.

C. KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu laporan kasus anak laki-laki berusia 3 tahun dengan diagnosis
Dengue Hemorrhagic Fever gradee 4 . Dari kasus di atas, pendekatan dalam menegakkan
diagnosis dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium,
dimana hasil-hasil dari pemeriksaan bermanfaat sebagai penuntun terapi.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar lnfeksi & Pediatri
Tropis. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008.
2. WHO. Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic fever. New Delhi,
South East Asia: WHO Searo Regional Office; 2012.
3. WHO, UNICEF, UNDP. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and
Control. New York, USA: WHO; 2009.
4. Darwis D. Kegawatan Demam Berdarah Dengue pada Anak. IDAI. 2003;4:156–62.
5. FKUI. Update Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal Disorders.
Hadinegoro SRS, Kadim M, Devaera Y, Idris N, Ambarsari C, editors. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2012.
6. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Demam Berdarah
di Indonesia. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2017.

19