1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kelainan dinding perut merupakan kecacatan yang relatif sering, muncul kira –
kira 1 dalam 2000 kelahiran hidup. Cacat kongenital dinding abdomen memberi
ancaman yang mematikan bagi neonatus sebagai akibat terpaparnya visera dan
kemungkinan kontaminasi bakteri maka dari itu pemeriksaan dinding depan abdomen
dan penempelan tali pusat sangat dianjurkan di semua pemeriksaan USG pada trimester
kedua dan ketiga. Dua yang tersering dari cacat tersebut meliputi gastroskisis dan
gastroskisis.1
Pada janin usia 5 - 6 minggu isi abdomen terletak di luar embrio. Pada usia 10
minggu akan terjadi pengembangan lumen abdomen sehingga usus dari
ekstraperitonium akan masuk ke rongga perut. Bila proses ini terhambat, maka akan
terjadi kantong di pangkal umbilikus yang berisi usus, lambung, dan kadang hati.
Dinding yang tipis, terdiri dari lapisan peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya
kering sehingga isi kantong tampak dari luar, keadaan ini disebut gastroskisis. Bila usus
keluar dari titik terlemah di kanan umbilikus, usus akan berada di luar rongga perut
tanpa dibungkus peritorium dan amnion, keadaan ini disebut gastroskisis.2
Insidensi omfolokel telah dilaporkan antara 1 : 3000 dari 10.000 kelahiran hidup,
sedangkan insidensi gastroskisis telah mengalami perubahan yang jelas pada dua
dasawarsa yang lalu, dengan persyaratan frekuensi dari 1 : 150.000 kelahiran pada
tahun 1960-an sampai saat ini. Gastroskisis cenderung timbul pada bayi dari ibu
primigravida muda dengan insidensi prematuritas yang tinggi (60%). 1
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi Sistem Pencernaan3

Sebagai hasil dari pelipatan mudigah kearah sefalokaudal dan lateral, sebagian
dari rongga kantung kuning telur yang dilapisi endoderm bergabung ke dalam mudigah
membentuk usus primitive. Di bagian kepala dan ekor mudigah, usus primitive
membentuk sebuah tabung berujung buntu, masing-masing usus depan dan usus
belakang. Bagian tengah, yaitu usus tengah, untuk sementara tetap berhubungan
dengan kantung kuning telur melalui duktus vitellinus. 3
Pada mudigah berumur 5 minggu, usus tengah menggantung pada dinding dorsal
perut oleh suatu mesentrium pendek dan berhubungan dengan kantung kuning telur
melalui duktus vitelinus atau tangkai kuning telur.3
Perkembangan usus tengah ditandai dengan pemanjangan usus yang cepat dan
mesentriumnya, sehingga terbentuk gelung usus primer. Serentak dengan pertumbuhan
panjangnya, gelung usus primer berputar mengelilingi sebuah poros yang dibentuk oleh
arteri mesentrika superior. Bagian kranial saluran usus ini berkembang menjadi bagian
distal duodenum, jejunum dan bagian ileum. Bagian kaudal menjadi bagian bawah
ileum, sekum apendiks, kolon ascendens, dan dua pertiga bagian proksimal kolon
transversum.3

Herniasi Fisiologi
Perkembangan gelung usus primer ditandai oleh pertambahan panjang yang
cepat, terutama dibagian cranial. Sebagai akibat pertumbuhan yang cepat ini dan
membesarnya hati yang terjadi secara bersamaan, rongga abdomen untuk sementara
menjadi terlampau kecil untuk menampung semua usus, dan gelung-gelung ini masuk
ke rongga selom ekstraembrional di dalam tali pusat selama perkembangan minggu ke-
6.3
 3

Rotasi Usus Tengah

Bersamaan dengan pertumbuhan panjangnya, gelung usus primer berputar
mengelilingi sebuah poros yang dibentuk oleh arteri mesenterika superior. Apabila
dilihat dari depan, perputaran ini berlawanan arah jarum jam dan perputarannya kurang
lebih 2700 bila sudah selesai seluruhnya. Bahkan selama rotasi, pemanjangan gelung
usus halus terus berlangsung dan jejunum serta ileum membentuk sejumlah gelung
yang memutar. Demikian pula usus besar juga sangat memanjang, tetapi tidak ikut
berputar. Rotasi terjadi selama herniasi (kira-kira 900) maupun pada waktu kembalinya
usus ke rongga perut (1800).3
Duplikasi gelung usus dan kista dapat terjadi dimana saja sepanjang saluran
usus. Paling sering kelainan ini terletak di daerah ileum, yang dapat bervariasi mulai
dari sebuah segmen usus yang panjang hingga suatu divertikulum kecil. Gejala
biasanya terjadi pada awal kehidupan, dan 33 % berkaitan dengan cacat-cacat lain,
seperti atresia usus, anus imperforate, gastroskisis, dan gastroskisis. Penyebabnya tidak
diketahui, walaupun mungkin disebabkan oleh proliferasi abnormal parenkim.3
 4

Gambar 1 : Masa embryogenesis dan rotasi usus

2.2 Definisi Gastroskisis

Gastroskisis merupakan suatu cacat yang terjadi ketika dinding abdomen gagal
untuk menutup dengan sempurna selama perkembangan janin, yang memungkinkan
usus untuk menonjol melalui dinding abdomen. Gastroskisis adalah keluarnya usus dari
titik terlemah di kanan umbilikus dimana usus akan berada di luar rongga perut tanpa
dibungkus peritoneum dan amnion.3 Gastroskisis biasanya ditemukan pada ibu dengan
Alfa Feto Protein (AFP) yang meningkat selama trimester kedua, juga dapat terdeteksi
pada pemeriksaan USG rutin.7

2.3 Epidemiologi Gastroskisis

Sekitar 1 dari 5.000 bayi di Amerika Serikat lahir dengan gastroskisis, meskipun
penelitian menunjukkan bahwa jumlah kasus gastroskisis meningkat baik di Amerika
Serikat maupun di seluruh dunia. Kelainan ini terjadi pada semua etnis.5
Gastroskisis lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. Frekuensi
gastroskisis dikaitkan dengan ibu muda usia, dan jumlah kehamilan rendah. Kelainan
ini terlihat dalam rasio 1:10.000 dan biasanya terdeteksi sebelum kelahiran. Telah
dilaporkan bahwa kejadian gastroskisis telah meningkat dalam beberapa tahun
terakhir.6
 5

2.4 Etiologi Gastroskisis

Kehamilan berisiko tinggi seperti infeksi, ibu usia muda, merokok,
penyalahgunaan obat, atau apapun yang memberikan kontribusi terhadap berat badan
lahir rendah dapat meningkatkan kejadian gastroskisis, yang lebih sering pada bayi
baru lahir yang kecil untuk usia kehamilan. Adanya keterlambatan pertumbuhan
intrauterin yang menyebabkan gangguan pertumbuhan janin masih belum jelas.7
Perubahan paternitas (melahirkan anak dengan ayah yang berbeda) telah terlibat
sebagai faktor risiko dalam sebuah studi, hal ini menunjukkan bahwa sistem kekebalan
ibu mungkin mempengaruhi insiden gastroskisis.8
Penelitian menunjukkan bahwa pada wanita yang menderita penyakit menular
seksual dan infeksi saluran kemih sebelum atau selama awal kehamilan, bayi mungkin
akan 4 kali lebih cenderung memiliki gastroskisis.9

2.6 Patogenenesis Gastroskisis

Gastroskisis terjadi akibat dari kelemahan tertentu di dinding abdomen dengan
ruptur sekunder dan herniasi organ abdomen. Secara tepat embriologi dari gastroschisis
tidak jelas. Defek hampir selalu terjadi di sebelah kanan umbilikus. Hal ini terjadi
akibat dari kegagalan pembentukan somatopleura lateral kanan secara sempurna. Teori
ini menjelaskan 95% kejadian cacat yang terjadi di sebelah kanan umbilikus.
Gastroskisis adalah biasanya yang terisolasi cacat mekanik dan biasanya tidak
berkaitan dengan peningkatan insiden anomali lainnya.10

2.6 Gambaran Klinis Gastroskisis

Defek biasanya hampir sama bentuk, ukuran, dan tempatnya, 5 cm vertical, dan
pada 95 % kasus ditemukan defek disebelah kanan umbilikus.11 Adanya inflamasi yang
luas pada usus akibat pembengkakan dan penebakan sangat mengganggu masuknya
usus dan penutupan dinding abdomen. Inflamasi juga mengubah bentuk usus sehingga
kesulitan dalam menentukan adanya atresia intestinal.11 Bila usus bisa masuk ke cavum
abdomen, inflamasi akan menurun, usus melunak, dan bentuk kembali normal.
 6

Kelainan fungsi usus membutuhkan waktu 6 minggu sampai beberapa bulan untuk
kembali normal.12
Klinis Perbandingan antara Omphalocele dengan Gastroskisis
Faktor Omphalocele Gastroskisis
Lokasi Umbilikus Samping umbilicus
Defek ukuran Besar (2-10 cm) Kecil (2-4 cm)
Tali pusat Menempel pada kantong Normal
Kantong Ada Tidak
Isi Hepar, usus Usus, gonad
Usus Normal Kusut, meradang
Malrotasi Ada Ada
Abdomen kecil Ada Ada
Fungsi intestinal Normal Fungsi menurun pada awal
Anomali lain Sering (30-70%) Jarang
Sumber: American Pediatric Surgical Association, 2014

Liver hampir tidak pernah berada diluar abdomen hanya lambung, usus halus,
dan usus besar yang biasanya diluar. Usus mungkin terjadi perforasi pada 5 %
penderita. Biasanya ovarium dan tuba falopii pada perempuan dan undescensus testis
pada laki-laki berada diluar. Ruangan cavum abdomen biasanya kecil.12
Bayi dengan gastroskisis biasanya mengalami malrotasi dan kira-kira 23%
mengalami atresia usus atau stenosis. Pada saat dilahirkan bayi dengan gastroskisis
akan mengalami masalah yang sangat serius karena usus yang terpapar. Suhu yang
menurun, kehilangan cairan, dan infeksi merupakan masalah utama yang harus
dihindari.13 Pasien gastroskisis lebih cenderung akan lahir prematur atau kecil untuk
usia kehamilan (SGA, small gestational age) dibandingkan bayi dengan omphalocele.13
 7

2.7 Diagnosis Gastroskisis

Pada minggu ke-16 kehamilan, dapat dilakukan pemeriksaan protein, yaitu
alphafetoprotein (AFP). Bila didapatkan hasil yang tidak normal atau meningkat maka
biasanya akan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Hasil USG akan
menunjukkan adanya kelainan di bagian abdomen janin. Akan terlihat adanya usus di
luar abdomen janin, melayang di cairan amnion. AFP bermanfaat pada trimester kedua
kehamilan. Ini berguna untuk kelainan omphalocele maupun gastroskisis yang secara
statistic kadar AFP gastroskisis lebih besar daripada omphalocele. Serum kehamilan
yang lain seperti estriol dan Human Chorionic Gonadotropin (HCG), tidak terbukti
berguna secara klinik.12

Gambar 3 : Gastroskisis

Pada masa awal kehamilan tidak akan merasakan kelainan atau

kejanggalan dalam kehamilan saat mengandung bayi dengan gastroskisis.
Pemeriksaan tambahan biasanya tidak dilakukan karena keadaan ini tidak
berhubungan dangan kelainan janin lainnya. Terkadang janin mengalami obstruksi
usus sebagai konsekuensi dari gastroskisis. Kerusakan usus dapat diakibatkan oleh
pemaparan cairan amnion atau karena kerusakan pembuluh darah pada usus yang
 8

terbuka. Interval dari pemeriksaan USG serial tergantung dari keadaan kehamilan
dan janin. Pemeriksaan USG serial menunjukkan dilatasi progresif dan penebalan
usus menandakan menurunnya fungsi usus dan digunakan sebagai indikasi untuk
induksi persalinan.12

2.8 Penatalaksanaan dan Prostetik Pada Gastroskisis

Penatalaksanaan postnatal meliputi penatalaksanaan segera setelah lahir,
kelanjutan penatalaksanaan awal apakah berupa operasi atau non-operasi (konservatif)
dan penatalasanaan postoperasi. Secara umum penatalaksanaan bayi dengan
gastroskisis dan omfalokel adalah hampir sama. Bayi sebaiknya dilahirkan atau segera
dirujuk ke suatu pusat yang memiliki fasilitas perawatan intensif neonatus dan bedah
anak. Bayi – bayi dengan gastroskisis biasanya mengalami lebih sedikit kehilangan
panas tubuh sehingga lebih sedikit membutuhkan resusitasi awal cairan dibandingkan
dengan bayi dengan gastroskisis.4

Masalah setelah kelahiran

Usus-usus, visera dan seluruh permukaan rongga abdomen yang berhubungan dengan
dunia luar menyebabkan :
a) Penguapan dan pancaran panas dari tubuh cepat berlangsung, sehingga terjadi
dehidrasi dan hipotermi.
b) Kotaminasi usus dengan kuman juga cepat berlangsung sehingga terjadi sepsis.
c) Aerofagi menyebabkan usus-usus distensi sehingga mempersulit koreksi
pemasukan usus ke rongga abdomen pada waktu pembedahan. 11

1. Pertolongan pertama untuk mencegah penyakit-penyakit yang timbul

dengan :
a) Tempatkan bayi pada ruangan yang aseptik dan hangat untuk mencegah
kehilangan cairan, hipotermi dan infeksi.
 9

b) Posisikan bayi senyaman mungkin dan lembut untuk menghindari bayi

menangis dan air swallowing. Posisi kepala sebaiknya lebih tinggi untuk
memperlancar drainase.
c) Lakukan penilaian ada/tidaknya distress respirasi yang mungkin membutuhkan
alat bantu ventilasi seperti intubasi endotrakeal. Beberapa macam alat bantu
ventilasi seperti mask tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan masuknya
udara ke dalam traktus gastrointestinal.
d) Pasang pipa nasogastrikk atau pipa orogastrik untuk mengeluarkan udara dan
cairan dari sistem usus sehingga dapat mencegah muntah, mencegah aspirasi,
megurangi distensi dan tekanan (dekompresi) daam system usus sekaligus
mengurangi tekanan intraabdomen, demikian pula perlu dipasang rectal tube
untuk irigasi dan untuk dekompresi system usus.
e) Pasang kateter uretra untuk mengurangi distesi kandung kencing dan
mengurangi tekanan intraabdomen.
f) Pasang jalur intravena (sebaiknya pada ekstremitas atas) untuk pemberian
cairan dan nutrisi pareteral sehingga dapat menjaga tekanan intravascular dan
menjaga kehilangan protein yangmungkin terjadi karena gangguan system
usus, dan untuk pemberian antibiotika broad spectrum.
g) Lakukan monitoring dan stabilisasi suhu, status asam basa, cairan dan
elekroloit.
h) Pada gastroskisis defek ditutup dengan suatu steril saline atau povidone iodine
soake gauze, lalu ditutup lagi dengan suatu oklusif plastic dressing wrap atau
plastic bowel bag. Tndakan harus dilakukan ekstra hati-hati dimana cara
tersebut dilakukan dengan tujuan melindungi defek dari trauma mekanik,
mencegah kehilangan panas dan mencegah infeksi serta mencegah angulasi
sistem usus yang dapat megganggu suplai aliran darah.
i) Pemeriksaan darah lain seperti fungsi ginjal, glukosa dan hematokrit perlu
dilakukan guna persiapan operasi bila diperlukan.
 10

j) Evaluasi adanya kelainan congenital lain yang ditunjang oleh peeriksaan

rontgen thoraks dan EKG.

2. Tindakan Bedah

Operasi dapat dilakukan dengan 2 metode yaitu primary closure

(penutupan secara primer atau langsung) dan staged closure (penutupan secara
bertahap). Standar operasi pada primary ataupun staged closure yang banyak
dilakukan pada sebagian besar rumah sakit adalah dengan membuka dan
mengeksisi kantong. Organ-organ intra abdomen kemudian dieksplorasi, dan jika
ditemukan malrotasi dikoreksi.

1. Primary Closure
Primary closure merupakan treatment of choice pada gastroskisis serta
gastroskisis dengan diameter defek < 5-6 cm. Operasi dilakukan dengan
general anestesi dengan obat-obatan blok neuromuskuler. Mula-mula
hubungan antara selaput dengan kulit serta fascia diinsisi dan vasa-vasa
umbilkus dan urakus diidentifikasi dan diligasi. Selaput kemudian dibuang
dan organ-organ intra abdomen kemudian diperiksa. Sering defek diperlebar
agar dapat diperoleh suatu insisi linier tension free dengan cara
memperpanjang irisan 2 - 3 cm ke superior dan inferior.
Kemudian dilakukan manual strecthing pada dinding abdomen
memutar diseluruh kuadran abdomen. Manuver tersebut dilakukan secara
hati-hati agar tidak mencederai liver atau ligamen. Kulit kemudiaan dideseksi
atau dibebaskan terhadap fascia secara tajam. Fascia kemudian ditutup dengan
jahitan interuptus, untuk kulit dapat digunakan jahitan subkutikuler terutama
untuk membentuk umbilikus (umbilikoplasti) dengan menggunakan benang
yang dapat diabsorbsi. Standar operasi ialah dengan mengeksisi kantong dan
pada kasus giant omphalocele biasanya dilakukan tindakan konservatif
 11

terlebih dahulu, namun demikian beberapa ahli melakukan operasi langsung

pada kasus tersebut dengan teknik modifikasi.
 12

Gambar 2. Primary Closure

2. Staged closure

Pada kasus gastroskisis atau kasus yang terdapat perbedaan yang besar
antara volume organ-organ intra abdomen yang mengalami herniasi atau
eviserasi dengan rongga abdomen seperti pada giant omphalocele, dapat
dilakukan tindakan konservatif. Cara tersebut ternyata membutuhkan waktu
yang lama, nutrisi yang banyak dan beresiko terhadap pecahnya kantong atau
selaput sehingga dapat menyebabkan infeksi. Juga pada keadaan tertentu
selama operasi, ternyata tidak semua pasien dapat dilakukan primary closure.

Vaster M. dkk, (2009) dari suatu studinya melaporkan bahwa kenaikan

IGP (intra gastric pressure) > 20 mmHg dan CVP > 4 mmHg selama usaha
operasi primer dapat menyebabkan kenaikan tekanan intraabdomen yang
dapat berakibat gangguan kardio respirasi dan dapat membahayakan bayi
sehingga usaha operasi diubah dengan metode staged closure. Beberapa ahli
kemudian mencari solusi untuk penatalaksanaan kasus-kasus tersebut,
sehingga ditemukan suatu metode staged closure. Staged closure telah
diperkenalkan pertama kali oleh Robet Gross pada tahun 1948 dengan teknik
skin flap yang kemudian terjadi hernia ventralis dan akhirnya cara tersebut
 13

dikembangkan oleh Allen dan Wrenn pada tahun 2009 dengan suatu teknik
silo.

1. Teknik skin flap

Pada prosedur ini, dibuat skin flap melalui cara undermining
/mendeseksi/membebaskan secara tajam kulit dan jaringan subkutan terhadap
fascia anterior muskulus rektus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus
eksternus disebelah lateralnya sampai batas linea aksilaris anterior atau media.
Skin flap kemudian ditarik dan dipertemukan pada garis tengah untuk
menutupi defek yang kemudian cara tersebut menimbulkan hernia ventralis.
Hernia ventralis timbul karena kulit terus berkembang sedangkan otot-otot
dinding abdomen tidak mengalami perkembangan. Biasanya 6-12 minggu
kemudian dapat dilakukan perbaikan terhadap hernia ventralis. Cara tersebut
juga dapat menimbulkan jaringan parut yang panjang pada garis tengah
sehingga bentuk umbilikus relatif tidak normal. Beberapa ahli kemudian
melakukan suatu percobaan agar didapatkan bentuk umbilikus menyerupai
normal yaitu dengan cara umbilical preservation.
Prosedur dilakukan dengan cara tidak memotong kantong pada tempat
melekatnya urakus dan vasa umbilikus serta tidak memisahkan kutis dan
subkutis dari fascia pada daerah tersebut. Kemudian pada daerah tersebut
dibuat neoumbilikus.

2. Teknik silo

Teknik silo dapat dilakukan bila terdapat gastroskisis yang sangat besar
sehingga tidak dapat dilakukan dengan teknik skin flap.
Silo merupakan suatu suspensi prostetik yang dapat menjaga organ-
organ intraabdomen tetap hangat dan menjaga dari trauma mekanik terutama
saat organ-organ tersebut dimasukkan ke dalam rongga abdomen. Sebuah
 14

material prostetik silo (Silastic reinforced with Dacron) dijahitkan dengan

fascia, sehingga terbentuk kantong prostetik ekstraabdomen yang akan
melindungi organ-organ intraabdomen. Organ-organ intraabdomen dalam silo
kemudian secara bertahap dikurangi dan kantong diperkecil. Usaha reduksi
dapat dilakukan tanpa anestesi umum, tetapi bayi harus tetap dimonitor di
ruangan neonatal intensive care. Reduksi dapat dicapai seluruhnya dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada beberapa kasus, reduksi komplet
dapat dicapai dalam 7-10 hari.
 15

Gambar 3. Teknik silo

Ashcratt (2000) menyebutkan adanya kegagalan reduksi lebih dari 2

minggu dapat berakibat infeksi dan terlepasnya silo dari jaringan. Kimura K
dan Soper R.T (1992) melaporkan dari kasusnya, bahwa penggunaan dacron
felt pledgets dapat mengurangi resiko terlepasnya atau kerusakan sambungan
karena terlalu tegang dan lama. Setelah seluruh isi kantong masuk ke rongga
abdomen kemudian dilakukan operasi untuk mengambil silo dan menutup
kulit.
Yaster Ni, dkk (2009) melaporkan dari hasil studinya bahwa
Intraoperatif Measurement dengan cara memonitor perubahan nilai CVP dan
IGP (intra gastric pressure) dapat digunakan untuk menentukan teknik yang
sebaiknya dilakukan dan memperkirakan hasil dari teknik operasi yang
dilakukan, menyimpulkan bahwa kenaikan IGP > 20 mmHg dan CVP > 4
mmHg selama primary closure dapat menyebabkan kenaikan tekanan
intraabdomen yang dapat berakibat gangguan kardio respirasi bayi sehingga
operasi diubah dengan metode staged closure dan didapatkan hasil yang
memuaskan dari metode operasi tersebut.
Perawatan praoperasi meliputi pemberian glukosa 10% intravena, NGT
dan irigasi rektal untuk dekompresi usus serta antibiotik.
 16

2.9 Komplikasi13
 Distress pernapasan (kesalahan peletakan isi abdomen akan menyebabkan
gangguan pengembangan paru)
 Nekrosis usus
 Bentuk pusar dapat mengalami bentuk yang tidak normal walaupun dengan bekas
luka yang tipis
 Peritonitis dan paralisis usus
 Short bowel syndrome dan gangguan pencernaan dan penyerapan bila kerusakan
usus terlalu banyak.

2.10 Prognosis13
Prognosis tergantung dari derajat beratnya masalah yang timbul, seperti
prematuritas, atresia intestinal, usus yang pendek, dan disfungsi usus karena
peradangan. Prognosis meningkat bila dilakukan pemeriksaan USG rutin prenatal
sehingga dapat menentukan cara terbaik untuk melahirkan bayi dengan gastroskisis.
Pada tahun-tahun sebelumnya penutupan primer pada gastroskisis tidak dilakukan,
biasanya memerlukan silo untuk menutup defek. Tetapi saat ini penutupan primer
sudah dapat dilakukan karena kemajuan pengetahuan. Pada suatu penelitian
menyebutkan bahwa prognosis gastroskisis tiga kali lebih baik dibandingkan dengan
omphalocele karena pada omphalocele sering disertai dengan kelainan kongenital yang
lain.
 17

BAB III
KESIMPULAN

• Terdapat suatu kelainan dinding perut kongenital yaitu gastroskisis.

• Gastroskisis memberi ancaman yang mematikan akibat terpaparnya visera.
• Perlu USG pada masa gestasi sebagai skrining.
• Penanganan yang cepat dan tepat dapat membuat resiko kematian berkurang.
• Terdapat teknik primary closure dan staged closure.
• Staged closure saat ini digunakan teknik prostetik silo yang dapat dilakukan
untuk gastroskisis.
 18

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston.Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern surgical Plastic.

Edisi 18. Saunders elsevier:2007. Hal 265-7
2. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 4. Jakarta: EGC;
2014. BAB 30. Dinding perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum. Hal
520-1.
3. T.W Sadler. Embriologi Kedokteran Langman. EGC : Jakarta. Ed 9. 2017. p.
243
4. http://www.chop.edu/service/fetal-diagnosis-and-treatment/fetal-
diagnoses/gastroschisis.html diakses 12 agustus 2019.
5. Yang, Ping, Terri H. Beaty, Muin J. Khoury, Elsbeth Chee, Walter Stewart, &
Leon Gordis. "Genetic-epidemiologic study of omphalocele and gastroschisis:
Evidence for heterogeneity." American Journal of Medical Genetics 44 (2015):
668 - 675.
6. Torfs C, Velie EM, Oeschli FW, Bateson TF, Curry CJR. A population-based
study of gastroschisis: Demographic, pregnancy & lifestyle risk factors.
Teratology 1994, 50(1):44-53.
7. Chambers CD, Chen BH, Kalla K, Jernigan L, Jones KL (2007). "Novel risk
factor in gastroschisis: change of paternity". Am J Med Genet A. 143 (7): 653–
659. doi : 10.1002/ajmg.a.31577 . PMID 17163540
8. "Penyakit Menular Seksual, Infeksi Saluran Kemih Mungkin Buruk Kombinasi
Untuk Lahir Cacat"
http://www.sciencedaily.com/releases/2008/06/080620195439.htm
9. Grant, Geissler. Abdominal Wall Defect. Landes Bioscience.2000: p.361-65
10. http://www.bedahugm.net/gastroschisis/

11. Kartono Darmawan, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Cetakan I, Penerbit

Binarupa Aksara, 2005 : 129 - 130.
 19

12. Maingot Rodney, Maingot’s Abdominal Operation, Volume I, Ninth Edition,

Appictan & Lange Norwalk Connecticut, USA, 2009 : 306 - 310.
13. Hamilton B, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Gajah Mada University Press,
Yogyakarta, 2012 : 570 - 574.