STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Suratman
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Teluk Nilau
No RM : 130995

II. ANAMNESIS
Dilakukan autonamnesis pada tanggal 16 Oktober 2017, jam 11.00 WIB.

Keluhan Utama : Sesak napas semakin berat + 3 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan keluhan sesak nafas semakin berat sejak + 3 hari. Pasien mengeluh mudah
lelah dirasakan terutama setelah aktivitas sehari-hari seperti bekerja. Pasien nyaman dengan
duduk dan tidur dengan dua atau tiga bantal. Bengkak di kedua kaki 3 hari. Nyeri dada,
berdebar-debar, batuk, mual dan muntah disangkal.
+ 3 bulan yll, pasien mengeluh sesak napas, sesak muncul saat beraktivitas ringan seperti
berjalan sekitar 30 meter. Sesak berkurang saat beristirahat. Pasien mengeluhkan bengkak di
kedua kaki, nyeri perut dan perut terasa penuh. Batuk dan nyeri dada tidak ada. Kemudian pasien
berobat dan dirawat di Puskesmas Perawatan Teluk Nilau.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yll, os tidak rutin mengkonsumsi obat
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat asma disangkal

1
  Riwayat kolestrol disangkal
 Riwayat penyakit jantung bawaan disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat keluhan sakit jantung dalam keluarga ayah dan kakak kandung.
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga ayah, kakak dan adik kandung.
 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Nafas : 28x/menit
 Suhu : 36.5°C
b. Status Lokalis
 Kepala            : Normosefali, simetris.
 Mata               : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
 Hidung           : Bagian luar hidung tak ada kelainan
 Mulut              : Bibir tidak pucat, sianosis (-).
 Telinga           : Kedua meatus akustikus eksternus tak ada kelainan
 Leher              : JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran KGB (-).
 Thorax :
Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada
Palpasi : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).
Perkusi        : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI, dengan
peranjakan satu jari.

2
 Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri, wheezing (-),
ronkhi (+) basah basal dikedua lapangan paru .
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Reguler BJ I&II (+), gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : Supel, Bising usus (+), nyeri tekan (-)
 Ekstremitas :
Ekstremitas Superior : Deformitas (-), clubbing finger (-), CRT <2”
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (+/+), akral hangat (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium Darah

Nilai
Parameter Hasil Satuan Normal

Hb 13,0 gr/dL 12,3-15,3

Leukosit 8,3 109/L 4,4-11,3

Eritorosit 4,31 51012/L 4-5,5

Hematokrit 39,0 % 35-47

Trombosit 202 109/L 150-450

Kolesterol 207,9 mg/dL <200

Trigliserid 126,5 mg/dL 26-149

Ureum 33,19 mg/dL 21-43

3
 Creatinin 0,3 mg/dL 0,5-0,9

 Pemeriksaan Foto Thorax

V. DIAGNOSIS KERJA
Congestive Heart Failure et causa HHD dengan Hipertensi Stage I

VI. DIAGNOSIS BANDING

Congestive Heart Failure et causa CAD

VII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi :
 Istirahat
 Diet jantung III
 O2 3l/I nasal canul
 Balance cairan
4
 Farmakologi :
 IVFD D5% X gtt/i micro
 Injeksi Furosemid 1 x 20 mg
 Injeksi Pantopraole 1 x 1 vial
 Spironolakton 1 x 25 mg
 Candesartan 1 x 25 mg
 Laxadin sirup 3 x 1C

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam              : dubia ad bonam
Ad functionam     : dubia ad malam
Ad sanationam     : dubia ad bonam