Mini C-ex

HEPATITIS B
Disusun oleh:
Sitivirilla Kogoya
1965050142

Pembimbing:
dr. Welly Salutondok, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 11 JULI – 20 AGUSTUS 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2022
 IDENTITAS
1. Nama : Tn. B
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Alamat : Kebon Pala
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Agama : Islam
Anamnesis
 Keluhan Utama
Mual dan muntah yang dirasakan terus
menerus sejak 3 hari SMRS dan dirasakan
semakin memburuk.

Keluhan Tambahan
Nyeri perut kanan atas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan mual dan muntah yang
dirasakan terus menerus sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan
pada hari ini pasien mengalami muntah > 8x cair yang berisikan
makanan yang dimakan. 2 hari SMRS pasien muntah >5 kali dan
sudah mengkonsumsi obat anti muntah yang dibeli dari warung
namun keluhan tidak membaik dan keluhan mual dan muntah
dirasakan semakin memberat pada sore hari. Pasien juga
mengeluh nyeri dan rasa tidak enak di daerah perut kanan atas
disertai badan terasa lemas, mudah lelah dan nafsu makan
menurun sejak ± 1 bulan SMRS. Demam disangkal, nyeri sendi
disangkal. BAB normal berwarna kuning, BAK (+) seperti teh.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal, (-), Riwayat hipertensi (-),
riwayat diabetes mellitus (-), Riwayat Infeksi HIV (-), Riwayat penyakit hati(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien, Riwayat hipertensi (-), Riwayat Diabetes elitus (-)

Riwayat kebiasaan, sosial, ekonomi, dan lingkungan

Pasien merupakan seorang supir truk antar kota. Riwayat berganti-ganti
pasangan (+), Riwayat transfusi darah (-), Riwayat penggunaan obat-obatan (-),
Riwayat penggunaan jarum suntik(-), Riwayat mengkonsumsi alkohol (-), Riwayat
merokok (+)
Pemeriksaan
Fisik
 Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis (GCS : E4-V5-M6)
TD : 120/90 mmHg  
N : 84x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20x/menit, pola pernapasan normal, retraksi (-), simetris
SpO2 : 98% room air
Suhu : 36.8 °C
Tinggi : 169 cm
Berat badan : 55 kg
IMT :19,3 ( IMT Normal)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Bentuk normocephalic, deformitas (-)
• Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut
• Muka simetris kiri dan kanan
• Ekspresi wajah tampak sakit sedang
Mata
• Gerakan : Dalam batas normal
• Kelopak mata : Tidak terdapat edema
• Konjungtiva : tidak anemis
• Kornea : Jernih
• Sklera : Ikterik (+/+)
• Pupil : Bulat, isokor, Ө 2,5 mm/Ө 2,5 mm
• Refleks cahaya langsung: +/+
• Refleks cahaya tidak langsung: +/+
 Pemeriksaan Fisik
THT MULUT LEHER
• Telinga: kesan normotia,
• Gusi : Perdarahan (-) • JVP (5-2) cm H2O
tidak terdapat serumen
dan secret, membrane • Lidah : papil atrofil (-), • Tiroid: simetris kanan dan
timpani (-)
• Kotor (-) kiri, pembesaran (-), pulsasi
Hidung :Tidak terdapat
sekret, cavum nasi tidak • Bibir : Sianosis (-), (-), bruit (-), nyeri tekan (-)
hiperemis
kering (-) • KGB: pembesaran (-)
• Tenggorokan : Arcus
faring simetris, tonsil
hiperemis (-), T1-T1
 Pemeriksaan Fisik
PARU ANTERIOR DAN POSTERIOR
- INSPEKSI :
- PERKUSI :
- Perubahan warna kulit (-)
- Sonor di seluruh lapang paru
- Simetris, tidak ada retraksi
- Batas paru hepar pada ICS V linea
- Bendungan vena (-)
midclavicularis dextra
- Diameter anteroposterior<laterolateral
- Batas paru Lambung pada ICS VI linea
- Tipe pernafasan thoracoabdominal
midclavicularis sinistra
- PALPASI :
- Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
- AUSKULTASI :
- BND vesikuler
- Rhonki (-/)-
- Wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
INSPEKSI : Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis sinistra setinggi di ICS V

PERKUSI : Batas jantung kiri setinggi ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan setinggi ICS IV linea sternalis dextra

AUSKULTASI : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
INSPEKSI : Perut tampak mendatar, umbilicus tidak menonjol, pelebaran vena (-), sikatriks (-), striae (-)

AUSKULTASI : Bising usus (+) 4x/menit, bruit (-)

PERKUSI : Timpani pada 9 kuadran, nyeri ketok (+) pada regio hipokondrium dextra, shifting
dullness (-), pekak alih pekak sisi (-), Nyeri ketok CVA (-)

PALPASI : Tidak terdapat defense muscular, nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium dextra

Hepar : Teraba membesar 3 jari dibawah arcus costae dextra, permukaan rata, tepi tajam,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)

Ginjal : Ballotement (-/-)

Lien : Tidak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik

GENITAL

Tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTREMITAS

Superior : Akral hangat

Inferior : Akral hangat
Edema -/-/-/-
CRT :<2”
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
HEMATOLOGI (DPL) Hasil Nilai Rujukan
Laju Endap Darah 20 <20 mm/jam Laboratorium
Hemoglobin 12.2 12 – 14 g/dl
KIMIA DARAH Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 4500 5000 – 10000 ribu/uL
Gula Darah Sewaktu 74 < 200 mg/dl
Eritosit 4.9 4.5-5.5 juta/ml
Hematokrit 39 37-43%
Fungsi Hati:
Trombosit 326 150.000 – 400.000 ribu/uL
● SGOT: 510 u/L
● SGPT: 1045 u/L
MCV 88 87-92 /fL ● Albumin: 4.9 g/dL
MCH 29 27-31 pg ● Bilirubin Total: 18 mg/dl
● Bilirubin Direct: 11,92 mg
MCHC 33 32-36 g/dl
Basofil 0 0-1 % Elektrolit:
Eosinofil 1 0-3 %
● Natrium: 133 mmol/L
● Kalium : 3.4 mmol/L
Batang 2 2-5 % ● Chlorida : 104 mmol
Segmen 75 50-70 %
Imunologi
Limfosit 50 25-40 %
● HBsAg : Reaktif
Monosit 5 2-8 % ● Tes HIV : (-)
 RESUME
• Pasien datang dengan ke IGD RS dengan keluhan mual dan muntah yang dirasakan
terus menerus sejak 3 hari SMRS. muntah > 8x cair, yang berisikan makanan yang
dimakan. 2 hari SMRS pasien muntah >5 kali dan sudah mengkonsumsi obat anti
muntah namun keluhan tidak membaik. Pasien juga mengeluh nyeri dan rasa tidak
enak di daerah perut kanan atas disertai badan terasa lemas, mudah lelah dan nafsu
makan menurun sejak ±1 bulan SMRS. BAB normal berwarna kuning, BAK (+) seperti
teh. Riwayat berganti-ganti pasangan (+). Pada Pf: Abdomen: nyeri ketok (+) pada
regio hipokondrium dextra, nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium dextra, Hepar :
Teraba membesar 3 jari dibawah arcus costae dextra, permukaan rata, tepi tajam,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+) . Lab ditemukan: leukosit 4.500 ribu/ul, limfosit
50%, SGOT: 510 u/L, SGPT: 1045 u/L, Bilirubin Total: 20 mg/dl, Bilirubin Direct: 11,92
mg, Natrium: 133 mmol/L, Kalium : 3.4 mmol/L, HBsAg : Reaktif.
 Diagnosis
Hepatitis B Akut

Diagnosis Banding
• Hepatitis A
• Hepatitis C
 Planning :
Rencana Pemeriksaan
Penunjang: • Pro Rawat Inap
• IVFD 0,9% 30 tpm
• Serologi Hepatitis • Inj. Ranitidine 2x50 mg
• Biokimia Hati • Inj. Domperidone 3x10 mg
• USG Abdomen • Ibuprofen 3x200 mg Po
• Curcuma 3x1 P0
• Urdalfalk 3x1 po
Edukasi
• Menghindari konsumsi alkohol, sumber makanan, jamu-jamuan, maupun obat-
obatan yang memiliki risiko hepatotoksik.
• Menyarankan pada pasangan seksualnya untuk memeriksakan diri ke dokter
agar dilakukan penilaian risiko dan pencegahan infeksi hepatitis B.
• Menggunakan kondom selama berhubungan seksual
• Menggunakan alat cukur dan sikat gigi sendiri tanpa saling bertukar dengan
milik orang lain.
• Tidak mendonorkan darah, organ, maupun sperma
 Prognosis
Ad Ad Ad
Vitam Functionam Sanationam
Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam
Dubia Ad Bonam