PRESENTASI KASUS KECIL

CHF, HHD, CAP DAN AV BLOK

Pembimbing:
dr. Windhi Dwijanarko, Sp. JP
Disusun oleh:
Meghantari Putri G4A016089
Kartika Kencana Putri G4A016090
Silma Ilmaniar G4A016131
Rahayu Purnama W 1620221158
Imam Muhamad R 1620221163

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2017
Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Usia : 72 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Ledug RT 01 RW 01 Kembaran
Tanggal masuk : 17 Oktober 2017 lewat IGD RSMS
Tanggal periksa : 21 Oktober 2017
No. CM : 00845040
Subjektif
Keluhan Utama
Sesak
Keluhan tambahan
Perut Membesar, kedua kaki bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang
Masuk : IGD RSMS , 17 Oktober 2017 Pukul 20.42 WIB
Keluhan sesak sejak 3 hari sebelum masuk RS, perut membesar dan kedua kaki bengkak.
Terkadang nyeri dada kiri seperti tertekan beban berat menjalar ke punggung
Tidur lebih nyaman menggunakan bantal 2-3 lapis.
Sesak sering timbul ketika pasien cemas/kondisi cuaca buruk.
Batuk (+)
Kaki bengkak membaik setelah beberapa hari dirawat di rumah sakit
Pasien mengaku beberapa kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan seperti ini.
Riwayat pingsan saat beraktifitas berat.
Riawayat darah tinggi (+)
Rutin kontrol di poliklinik jantung
Subjektif
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama : Diakui
Riwayat hipertensi : Diakui
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : diakui
Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat kolesterol : Disangkal
Riwayat gangguan tyroid : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : Diakui
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Subjektif
Riwayat Sosial Ekonomi
Community
Pasien tinggal di Ledug, bersama suami dan anaknya. Hubungan antara pasien
dengan keluarga, tetangga, dan rekan kerja baik.
Home
Pasien tinggal di daerah perumahan yang cukup padat. Lantai rumah beralaskan
keramik dengan ventilasi yang cukup. Pencahayaan rumah pasien berasal dari lampu
dan sinar matahari yang cukup.
Occupational
Pasien merupakan seorang yang sudah tidak bekerja. Pembiayaan kesehatan
ditanggung oleh BPJS Non-PBI.
Drugs and diet
Pasien mengaku makan sehari 3 kali sehari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk
seadanya.
Personal habit
Pasien mengaku memiliki kebersihan diri yang baik, tidak pernah mengonsumsi alkohol,
atau pun mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
Objektif
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
Vital sign
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 68x/menit, isi dan tegangan cukup,
reguler
RR : 20x/menit, reguler
Suhu : 36.0oC
Status Generalis
Kepala
Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi Temporal (-)
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
merata, tidak rontok
Objektif
Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm
Telinga
Otore (-/-)
Deformitas (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Discharge (-/-)
Hidung
Napas cuping hidung (-/-)
Deformitas (-/-)
Discharge (-/-)
Rinorhea (-/-)
Objektif
Mulut
Bibir sianosis (-)
Bibir kering (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-)
Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Distensi vena leher (-)
Refluks hepatojugular (-)
Objektif
Dada
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan. Batas paru
hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronki basah
kasar (-/-), ronki basah halus (+/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI 3 jari lateral LMCS, kuat
angkat
Perkusi : Batas jantung kanan atas :SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas :SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah :SIC V LPSD
Batas jantung kiri bawah :SIC VI 3 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (+), gallops (-)
Objektif
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-),
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba perbesaran
Lien : tidak teraba perbesaran
Ekstrimitas
Edema (-/-/-/-)
Akral dingin (-/-/-/-)
Sianosis (-/-/-/-)
Reflek fisiologis (+/+/+/+)
Reflek patologis (-/-/-/-)
Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hb : 11.9 gr/dl Normal : 11.7
15.8 gr/dl
Leukosit : 5870 U/L Normal : 3.600
11.000/ul
Hematokrit : 35 % (L) Normal : 25 % - 47 %
Eritrosit : 3.7 juta/ul (L) Normal : 3.8 - 5,2 juta/ul
Trombosit : 140.000/ul (L) Normal: 150.000 -
440.000/ul
MCV : 93.8 fL Normal : 80 - 100 fL
MCH : 31.9 pg/cell Normal : 26 - 34 pg/cell
MCHC : 34.0 gr/dl Normal : 32 36 gr/dl
RDW : 15.2 % (H) Normal : 11,5 - 14.5 %
MPV : 11.2 fL Normal : 9,4 - 12,4 fL
Pemeriksaan Laboratorium
Hitung Jenis
Basofil : 0.7 % Normal : 0 1 %
Eosinofil : 0.3 % (L) Normal : 2 4 %
Batang : 0.3 % (L) Normal : 3 5 %
Segmen : 67.7 % Normal : 50 70 %
Limfosit : 22.7 % (L) Normal : 25 40 %
Monosit : 8.3 % (H) Normal : 2 8 %
KIMIA KLINIK
Ureum darah : 51.3 mg/dL (H) Normal : 14,9838,52
mg/dL
Kreatinin darah : 1.53 mg/dL (H) Normal : 0,55-1,02 mg/dL
GDS : 115 mg/dL Normal : =< 200 mg/dL
Natrium : 141 mmol/L Normal : 134-146 mmol/L
Kalium : 4.3 mmol/L Normal : 3,4-4,5 mmol/L
Klorida : 107 mmol/L Normal : 96-108 mmol/L
EKG
Ro. Thoraks
Diagnosis
Diagnosis Fungsional : AV BLOK
Diagnosis Etiologi : HHD
Diagnosis Anatomi : LVH
Diagnosis Klinis : CHF
Diagnosis Lain-Lain : CAP
Terapi
Non Farmakologis
Bedrest
Mengontrol hipertensi
Tidak merokok
Mengurangi konsumsi garam, lemak, dan makanan-makanan berkalori tinggi
Menghindari stress
Makan tinggi protein
Farmakologi
IVFD NaCl 0.9% 12 tpm
Inj. Furosemid 3x1 Amp IV
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr IV
N ACE 3x200 mg
Valsartan 1x80 mg
PO. ISDN 3x5 mg
Nebu Ventacin + flexotide / 12 jam
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
CHF
Definisi
kelemahan otot jantung untuk memenuhi kebutuhan
tubuh akan oksigen dan darah
fungsional

struktural.

gangguan pengisian ventrikel atau fase ejeksi ventrikel

Congestive Heart Failure (CHF) menyebabkan
kelebihan cairan
Faktor Resiko
Faktor resiko mayor meliputi usia, jenis kelamin, hipertensi,
hipertrofi pada LV, infark miokard, obesitas, diabetes.
Faktor resiko minor meliputi merokok, dislipidemia, gagal
ginjal kronik, albuminuria, anemia, stress, lifestyle yang
buruk.
Sistem imun, yaitu adanya hipersensitifitas.
Infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, bakteri.
Toksik yang disebabkan karena pemberian agen
kemoterapi (antrasiklin, siklofosfamid, 5 FU), terapi target
kanker (transtuzumab, tyrosine kinase inhibitor), NSAID,
kokain, alkohol.
Faktor genetik seperti riwayat dari keluarga.
Etiologi
Kelainan otot jantung
Aterosklerosis koroner
Hipertensi sistemik atau pulmonal
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Penyakit jantung lain
Faktor sistemik
Patofisiologi CHF
Patofisiologi IHD
Penegakkan Diagnosis (Kriteria
Framingham)
Kriteria Mayor
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Distensi venaleher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekanan vena jugularis lebih dari 16 cm H2)
Waktu sirkulasi 25 detik
Refluks hepatojugular
Edema pulmonal, kongesti viseral, atau kardiomegali saat
autopsi
Penegakkan Diagnosis (Kriteria
Framingham)
Kriteria Minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dyspnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardia (>120/menit)
Kriteria Mayor atau Minor
Penurunan BB 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan
Tatalaksana
Non-Farmakologi
Mendeteksi hipertensi sejak dini.
Pengaturan abnormalitas metabolism apabila pasien juga menderita
diabetes.
Tidak merokok.
Mengurangi konsumsi garam, lemak, dan makanan-makanan berkalori
tinggi.
Menghindari stress.
Farmakologi
Diuretik
Agen inotropik
Obat-obat vasoaktif
Beta-blocker
Obat antiaritmia; contohnya amiodarone.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus gagal
jantung kongestif biasanya berupa kematian tiba-
tiba (sudden death). Komplikasi ini merupakan
kejadian yang jarang terjadi, namun bila terjadi,
kejadian yang terkait berhubungan dengan
penyakit jantung struktural dengan mekanisme
paling umum ialah fibrilasi ventrikel
Prognosis