LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

HEMATEMESIS MELENA, SIROSIS CLASS C,
DIABETES MELITUS TIPE 2

Disusun Oleh :
Andrew
01073190144

Pembimbing :
dr. Theo Audi Yanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 08 JUNI 2020 – 11 JULI 2020
TANGERANG
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI .......................................................................................................... 2
BAB I LAPORAN KASUS ................................................................................... 3
1.1. Identitas Pasien ......................................................................................... 3
1.2. Anamnesis ................................................................................................ 3
1.3. Pemeriksaan Fisik ..................................................................................... 5
1.4. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 8
1.5. Resume ..................................................................................................... 9
1.6. Daftar Masalah ......................................................................................... 9
1.7. Pengkajian Masalah ................................................................................ 10
1.8. Prognosis ................................................................................................ 14
BAB II ANALISIS KASUS ................................................................................. 15
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 17

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H
Kelamin : Laki-laki
Umur : 82 tahun
Status Perkawinan :-
Agama :-
No. Rekam Medis :-
Status Pembayaran :-
Status :-
Tanggal masuk RS : 22 Mei 2020
Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2020

1.2. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis dari pasien dan alloanamnesis dari
anak kandung pasien pada tanggal 22 Mei 2020 di bangsal lantai 2 Rumah Sakit
Umum Siloam (RSUS), Lippo Karawaci.

Keluhan Utama:
Muntah darah sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS. Pasien
mengatakan darah yang pasien keluarkan berwarna merah kehitaman sebanyak 3
kali masing-masing sebanyak 1 sendok makan. Pasien mendeskripsikan warna
darah bukan merah terang dan tidak berbusa. Pasien menambahkan adanya BAB

3
darah yang juga berwarna kehitaman. Pada saat BAB pasien tidak merasakan
adanya sesuatu yang menonjol dari anus dan tidak nyeri saat BAB.
Pasien menambahkan adanya keluhan mual dan penurunan nafsu makan.
Selain itu, pasien juga merasakan lemas pada seluruh badan. Pasien menyangkal
adanya nyeri ulu hati, rasa perih dan rasa terbakar hingga ke dada. Pasien tidak
mengeluhkan adanya sesak napas, batuk dan nyeri dada. Pasien menyangkal
adanya kesulitan dalam menelan makanan, tidak ada nyeri saat menelan dan tidak
ada rasa mengganjal saat menelan.
Pasien tidak ada keluhan untuk buang air kecilnya. Pasien belum pernah
mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hepatitis C, sirosis,
mengkonsumsi alkohol dan ada tato. Pasien tidak memiliki penyakit kronis
hipertensi dan penyakit pada ginjal. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus
konsumsi Metformin 3 x 500mg.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat hepatitis C dan sirosis hepatis.

Riwayat Pengobatan:
Pasien mengkonsumsi Metformin 3 x 500mg.

Riwayat Kebiasaan:
Pasien memiliki riwayat kebiasaan mengkonsumsi alkohol selama 10 tahun dan
memiliki tato.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Tidak diketahui.

4
 Riwayat Diet (Pola Makan):
Tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu pasien memiliki riwayat diabetes mellitus.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 09 Juni di bangsal lantai 2 RSUS
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4M6V5)
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 23,7 kg/m2 (Gizi normal)

Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36,00C
SpO2 : 97%
Laju nafas : 18x/menit
Corak pernafasan : (-)
Bau nafas : (-)

Status Generalis:

Sistem Deskripsi
Kepala Normocephali
Wajah Normofascies

5
 Palpebra normal
Kornea normal, jernih
Mata Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Konjungtiva anemis (+/+)
Sekret (-/-)
Telinga
Darah (-/-)
Sekret (-/-)
Hidung Darah (-/-)
Pernapasan cuping hidung (-)
Rongga leher : Dalam batas normal
Tenggorokan Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (-)
Rongga mulut : Dalam batas normal
Bibir : Sianosis (-), lembab
Mulut
Gigi : Dalam batas normal
Lidah : Coated tongue (-), Geographic tongue (-)
Inspeksi :
Kelenjar tiroid : Dalam batas normal
Tekanan vena jugularis : Dalam batas normal
Pulsasi vena : Dalam batas normal
Refleks hepatojugular : Dalam batas normal
Leher Palpasi :
Kaku kuduk : (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
Massa : (-)
Ketiak : Pembesaran KGB (-)

6
 Inspeksi :
Pergembangan dada simetris statis dan dinamis, spider naevi
(-)
Palpasi :
Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, taktil fremitus
Paru-paru
simetris kanan dan kiri
Perkusi :
Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Jantung
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi : Datar, supel, luka (-), bekas luka (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Abdomen Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, ascites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), splenomegali (+),
hepatomegali (-)
Akral hangat pada keempat ekstremitas
CRT <2 detik
Ekstremitas
Edema tungkai (-/-)
Terry’s nail (+)

7
1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab sebelumnya
Hematology
Full Blood Count Result Reference Range
Haemoglobin ↓ 8.2 g/dL 13.20 - 17.30 g/dl
Hematocrit ↓ 23.4 % 35.00 - 47.00 %
Erythrocyte (RBC) ↓ 2.75 x 106 /μL 4.40 - 5.90 x 106 /μL
White Blood Cell (WBC) 4.23 x 103 /μL 3.80 - 10.60 x 103 /μL
Platelete Count ↓ 99 x 103 /μL 150.00 - 440.00 x 103 /μL
MCV, MCH, MCHC
MCV 85.1 fl 80.00 - 100.00 fl
MCH 29.8 Pg 26.00 - 34.00 Pg
MCHC 35 g/dL 32.00 - 36.00 g/dL

Lab 22-05-2020
Hematology
Full Blood Count Result Reference Range
Haemoglobin ↓ 8.1 g/dL 13.20 - 17.30 g/dl
Hematocrit ↓ 23.3 % 35.00 - 47.00 %
Erythrocyte (RBC) ↓ 2.74 x 106 /μL 4.40 - 5.90 x 106 /μL
White Blood Cell (WBC) ↓ 3.62 x 103 /μL 3.80 - 10.60 x 103 /μL
MCV, MCH, MCHC
MCV 85 fl 80.00 - 100.00 fl
MCH 29.6 Pg 26.00 - 34.00 Pg
MCHC 34.8 g/dL 32.00 - 36.00 g/dL

Elektrokardiogram / EKG :
Sinus rhythm, normal EKG

8
 Pencitraan : (-)

1.5. RESUME
Pasien, Tn. H, laki-laki, usia 82 tahun datang dengan keluhan muntah darah
sejak 1 hari SMRS. Darah yang pasien keluarkan berwarna merah kehitaman
sebanyak 3 kali masing-masing sebanyak 1 sendok makan. Warna darah
dideskripsikan bukan merah terang dan tidak berbusa. Pasien mengalami BAB
berdarah yang juga berwarna kehitaman. Pasien memiliki keluhan mual dan
penurunan nafsu makan. Pasien juga merasakan lemas pada seluruh badan.
Pasien memiliki riwayat hepatitis C, sirosis, mengkonsumsi alkohol selama
10 tahun dan memiliki tato. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan
mengkonsumsi Metformin 3 x 500mg.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit
berat, dengan kesadaran compos mentis (GCS E4M6V5). Tanda-tanda vital dalam
batas normal, yakni tekanan darah 130/80 mmHg, laju nadi 76 kali/menit, laju
nafas 18 kali/menit (SpO2 97%), dan suhu 36,0°C. Pada pemeriksaan status
generalis ditemukan konjungtiva anemis (+/+), terdapat splenomegali, dan Terry’s
nail.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah ditemukan penurunan
Haemoglobin yaitu 8.1 g/dL, penurunan Hematocrit yaitu 23.3%, penurunan RBC
yaitu 2.74 x 106 /μL, penurunan WBC yaitu 3.62 x 103 /μL. Hasil EKG ditemukan
sinus rhytm, dalam batas normal.

1.6. DAFTAR MASALAH

§ Hematemesis melena ec Pecah Varises esofagus dd/gastropathy portal
hypertension
§ Sirosis class C ec Hepatitis C diperberat dengan alkohol
§ Diabetes mellitus Tipe 2

9
1.7. PENGKAJIAN MASALAH
§ Hematemesis melena ec Pecah Varises esofagus dd/gastropathy portal
hypertension
o Atas dasar :
• Anamnesis :
- Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS
- Darah berwarna merah kecoklatan dengan frekuensi 3 kali sehari
masing-masing sebanyak 1 sendok makan
- Pasien juga ada keluhan BAB hitam, lemas dan adanya penurunan
nafsu makan
• Pemeriksaan Fisik :
- Konjungtiva anemis → melena ec Esophageal varices
dd/Gastropathy portal hypertension (harus dibuktikan dengan
dilakukan endoskopi)
- Splenomegali : sirosis hepar → aliran darah tidak bisa naik dari
portal vein ke IVC dengan lancar → akumulasi → tekanan tinggi
pada intravaskular → backflow & shunting → splenomegali
• Pemeriksaan Penunjang :
- Penurunan pada Haemoglobin dan Hematocrit
o Yang dipikirkan :
Hematemesis melena ec Pecah Varises esofagus dd/gastropathy portal
hypertension
o Rencana Diagnostik :
• USG → sirosis hepatis, splenomegali
• Endoskopi untuk diagnosis
• CBC
• Liver function test (SGOT/SGPT)
• Bilirubin, albumin, PT, aPTT

10
 o Rencana Terapi :
• Non-farmakologis
- Oksigen : NC 3L/menit sampai dengan resusitasi berhasil,
keadaan pasien stabil dengan TTV dan SpO2 stabil.
- Cairan : Loading NaCl 0.9% 2L/20min. Packed red cell, 3 x (Hb
yang ditargetkan - Hb saat ini) x BB = 3 x (6 - 4) x 65 = 390mL.
Target Hb pada GI bleeding variseal <7 g/dL. (Resusitasi berhasil
bila MAP >65mmHg, CVP 8-12mmHg, UO >0,5mL/kgBB/jam,
saturasi O2 >70%, mental status normal)
- Nutrisi : NPO
- Dekompresi lambung dengan NGT untuk mengurangi distensi
lambung dan memperbaiki proses hemostatik
- Clipping → esophageal varices
• Farmakologis
- Vitamin K 2.5mg PO
- Asam tranexamat 3 x 500mg PO
- Ciprofloxacin 2 x 500mg
- Lactulac 3 x 30ml

§ Sirosis class C ec Hepatitis C diperberat dengan alkohol

o Atas dasar :
• Anamnesis :
- Riwayat hepatitis C dan sirosis
- Konsumsi alkohol selama ±10 tahun
• Pemeriksaan Fisik :
- Terry’s nail
- Splenomegaly
• Pemeriksaan Penunjang :

11
 - Anemia → iron deficiency atau perdarahan
o Yang dipikirkan :
Sirosis class C ec Hepatitis C diperberat dengan alkohol
o Rencana Diagnostik :
• CBC
• Ur/Cr → hepatorenal syndrome
• X-ray thorax → hepatopulmonary syndrome
• Ammonia
• USG → sirosis hepatis, splenomegali
• Endoskopi untuk diagnosis
• Liver function test (SGOT/SGPT)
• Bilirubin, albumin, PT, aPTT
• Untuk staging → child-pugh
o Rencana Terapi :
• Non-farmakologis
- Oksigen : 2 lpm
- Nutrisi : BB ideal (165 - 100) 90% x kg = 58,5 kg
° Basal 58,5 kg (30) = 1755 kal - 20% (usia) + 10% (aktivitas) +
20% (stres metabolik) = 1930,5 kal/hari
° 3 porsi pagi (20% : 386 kal), siang (30% : 579 kal), sore
(25%:482 kal), snack siang (15% : 290 kal), snack sore (10%:
193 kal)
° Karbo (45% : 869 kal/217g), lemak (25% : 482 kal/54g),
protein (20% : 386 kal/77g)
- Cairan : 500 cc/8 jam
• Farmakologis
- Ondansentron 1 x 4 mg IV

12
§ Diabetes mellitus Tipe 2
o Atas dasar :
• Anamnesis :
- Pasien memiliki riwayat diabetes melitus dengan mengkonsumsi
obat Metformin 3 x 500mg. Ibu pasien juga memiliki riwayat
diabetes melitus.
• Pemeriksaan Fisik : -
• Pemeriksaan Penunjang : -
o Yang dipikirkan :
Diabetes mellitus Tipe 2
o Rencana Diagnostik :
• GDS
• Hba1c untuk mengevaluasi gula darah pasien selama 3 bulan
• Lipid profile untuk memantau risiko komplikasi ke makroangiopathy
(jantung dan hipertensi)
• Ur, Cr, GFR untuk memantau adanya risiko komplikasi
mikroangiopathy (diabetic nephropathy)
• Pemeriksaan kaki komprehensif untuk mengevaluasi apakah pasien
mengalami kaki diabetes
• Monofilament test dapat dilakukan untuk mengetahui komplikasi
neuropati pada pasien
• Liver function test
o Rencana Terapi :
• Non-farmakologis
- Oksigen : 98-99% room air
- Nutrisi :
° BB ideal (165 - 100)90% x kg = 58,5 kg

13
 ° Basal 58,5 kg (30) = 1755 kal - 20% (usia) + 10% (aktivitas) +
20% (stres metabolik) = 1930,5 kal/hari
° 3 porsi pagi (20% : 386 kal), siang (30%: 579 kal), sore (25% :
482 kal), snack siang (15%:290 kal), snack sore (10%: 193 kal)
° Karbo (45% : 869 kal/217g), lemak (25% : 482 kal/54g),
protein (20%: 386 kal/77g)
- Cairan: 500 cc/8 jam
• Farmakologis
- Metformin 3 x 500 mg PO

1.8. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanactionam : Dubia ad malam

14
 BAB II
ANALISIS KASUS

Pecahnya varises esofagus karena tingginya tekanan pada vena porta dan
kemungkinan pecahnya varises tersebut memberikan manifestasi pendarahan sistem
pencernaan yaitu muntah berdarah dan BAB berwarna kehitaman. Pasien juga
memiliki riwayat infeksi hepatitis C dan alkoholisme yang akan menyebabkan sirosis.
Selain itu, pasien juga memiliki riwayat diabetes melitus. Jadi, keadaan pasien lebih
mengarah ke Melena ec pecah esophageal varices dd/gastropathy portal hypertension.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, sehingga hal ini
mengarah ke diagnosis hematemesis melena ec esophageal varices dd/Gastropathy
portal hypertension (harus dibuktikan dengan dilakukan endoskopi). Juga ditemukan
splenomegali yang berkaitan dengan sirosis pada hepar, menyebabkan aliran darah
tidak bisa naik dari portal vein ke Inferior Vena Cava dengan lancar, kemudian
menimbulkan akumulasi, lalu tekanan pada intravaskular meningkat, dan kemudian
akan terjadi backflow dan shunting, dan pada akhirnya akan muncul splenomegali.
pasien ini sudah mengkonsumsi alkohol selama 10 tahun, sehingga hal ini akan
meningkatkan resiko sirosis hepar dan esophageal varisel, dan akhirnya akan mengarah
ke hematemesis melena. Pasien juga memiliki riwayat infeksi hepatitis C dan
alkoholisme. Keduanya dapat menyebabkan sirosis pada hepar. Sehingga hal ini
mengarah ke diagnosis sirosis hepar ec hepatitis C yang diperberat dengan konsumsi
alkohol. Penyakit sirosis ini akan mengakibatkan obstruksi pada aliran darah lewat
hepar, sehingga terjadi distensi pembuluh darah abdomen, dan terjadi varises, sehingga
pembuluh darah akan ruptur. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah
ditemukan penurunan Haemoglobin yaitu 8.1 g/dL, penurunan Hematocrit yaitu
23.3%, penurunan RBC yaitu 2.74 x 106 /μL, penurunan WBC yaitu 3.62 x 103 /μL.
Hasil tersebut menunjukkan bahwa ada Anemia. Dipikirkan pasien menderita diabetes
melitus karena pasien sudah memiliki riwayat diabetes melitus sebelumnya. Ibu pasien

15
juga memiliki riwayat diabetes melitus. Terkait diabetes melitus tipe 2, pasien sedang
mengkonsumsi obat Metformin 3 x 500mg.

16
DAFTAR PUSTAKA

17