BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. SR

Jenis Kelamin : Laki – laki

No. rekam medis : 168779

Umur : 13 tahun

Alamat : Alue buket, Lhoksukun

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

Suku : Aceh

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Masuk : 2 Agustus 2021

Tanggal Keluar :

Tanggal Pemeriksaan :

2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan utama

Luka Terbuka

Tambahan

Nyeri
 2.2.2 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RS Cut Meutia dengan keluhan luka terbuka di

perut setelah operasi Laparotomi hari ke-16. Pasien melakukan laparotomi

dikarenakan terjadi apendisitis.

Pasien tadi pagi datang ke poli untuk melepaskan benang jahitan.

Sesampainya dirumah pasien batuk dengan tekanan yang kuat dan luka terbuka

hingga tampak organ. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada luka operasi. Demam

(-), Mual (-), Muntah (-).

2.2.3 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.

2.2.4 Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala

serupa sebelumnya.

2.2.5 Riwayat pemakaian obat :

Pasien mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan post operasi.

2.2.6 Riwayat kebiasaan :

Merokok (-) dan alkohol (-)

2.2.7 Riwayat sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang pelajar dan pasien berobat ditanggung oleh

BPJS
2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit berat

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : - mmHg

Frekuensi nadi : 112 x/menit, regular

Frekuensi nafas : 24 x/menit

Suhu tubuh (aksila) : 36,4 C̊

Berat badan : 30 kg

Tinggi badan : 128 cm

IMT : 18,31 kg/m2 (Underweight)

2.4 Status Generalis

1 Kulit

Warna : Coklat

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Oedema : (-)

Anemia : (-)

Pigmen : : tidak terdapat hipopigmentasi ataupun

Hiperpigmentasi
2 Kepala

Rambut : : Warna rambut hitam, tidak mudah

dicabut, distribusi merata
Wajah : Simetris, deformitas (-)

Mata : : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), mata cekung (-/-), palpebra normal,
gerakan bola mata
normal, pupil bulat, isokor +/+, diameter
3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
Telinga : : Bentuk normal (eutrofilia), discharge
(-/-), Sekret (-/-), darah (-/-)
Hidung : : Sekret (-/-), darah (-/-), deviasi septum
nasi (-/-)
Mulut : : Lidah normoglosia, tidak kotor, tidak
tremor, bibir pucat (-), mukosa mulut
tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis,
arcus faring simetris,
uvula ditengah
3 Leher

Inspeksi : : Simetris, kelenjar tiroid tidak

membesar, trakea ditengah
Palpasi : Distensi vena jugularis (-)
4 Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak dada

simetris kanan dan kiri saat statis dan
dinamis, pergerakan dada sama, tidak
ada retraksi, tidak didapatkan adanya
ruam diskoid di dada kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada benjolan, nyeri tekan (-),
massa (-), taktil fremitus kanan=kiri,
ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-)
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba/ kuat angkat di ICS

V 2 jari medial linea midklavikula
Sinistra
Perkusi : Batas atas jantung di ICS II, kanan di
ICS V LPSD, kiri di ICS V dua jari
medial dari LMCS, batas pinggang di
ICS III LPSS
Auskultasi : BJ I/II normal, bising jantung (-),
Gallop (-)
5 Abdomen

Inspeksi : Simetris, open wound (+)

Palpasi : Defans muscular (-),nyeri tekan (+)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : : Timpani seluruh lapang abdomen,

Shifting dullness (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus normal

6 Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

7 Ekstremitas : :Akral hangat, edema tungkai (-/-), atrofi

otot (-/-), sianosis (-/-), kelemahan
anggota gerak (-/-), CRT
<2 detik.

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis - - - -

Oedema - - - -

Fraktur - - - -

Massa - - - -

2.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH

2 Agustus 2021
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10,87 g /dL 13-18
Eritrosit 4,06 juta/ mm3 4,5-6,5
Leukosit 18,69 ribu/ mm3 4,0-11,0
Hematokrit 32,30 % 42-52
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0,74% 0-1,7
Eosinofil 0,66% 0,60-7,30
Nitrofil 72,18% 39,3-73,7
Limfosit 17,68% 18,0-48,3
Monosit 8,74% 4,40-12,7
Bleeding Time 2” 1-3
Clothing Time 8” 9-15
2.6 Resume

Pasien datang ke IGD RS Cut Meutia dengan keluhan luka terbuka di

perut setelah operasi Laparotomi hari ke-16. Pasien melakukan laparotomi

dikarenakan terjadi apendisitis.

Pasien tadi pagi datang ke poli untuk melepaskan benang jahitan.

Sesampainya dirumah pasien batuk dengan tekanan yang kuat dan luka terbuka

hingga tampak organ. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada luka operasi.. .

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lambung, kolesterol, dan asam

urat. Riwayat penyakit diabetes mellitus, darah tinggi dan asma disangkal pasien.

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala serupa

sebelumnya, dan dalam keluarga tidak memiliki adanya riwayat hipertensi (-),

diabetes mellitus (-), asthma (-), dan penyakit berat lainnya. Pasien memiliki

riwayat penggunaan post operasi laparotomi.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran komposmentis, GCS

E4V5M6, frekuensi nadi 112x/menit, regular, frekuensi napas

24x/menit, regular, suhu 36,4⁰C. Pada pemeriksaan abdomen inspeksi didapatkan

adanya open wound, palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (+) dan pada

auskultasi dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil adanya penurunan kadar

hemoglobin, hematokrit, eritrosit, linfosit, dan cloting time. Terdapat peningkatan

leukosit.
2.6 Diagnosis Kerja

Open Wound Post Laparotomy H-16 ec Appendicitis

2.7 Penatalaksanaan Non Medikamentosa

1. Pasien dipuasakan pada saat pre operasi

2. Tutup dengan kassa lembab

3. Pemasangan Kateter

Medikamentosa

1. IVFD RL 20 gtt/i

2. Inj. Ketorolac ½ amp/8 jam

3. Inj. Ranitidine ½ amp/ 12 jam

4. Codein 2 x 10 mg

5. Cetirizine 1x1

Operasi

1. Repair Burst Abdominal + Secondary Hecting

Diagnosa prabedah : Open Wound Post Laparotomy

Diagnosa post bedah: Post Relaparatomi explorasi + reseksi jejunum +

Adhesiolisis a.i burst abdomen post laparatomi explorasi ec App perforasi +

Adhesive intestinal berat = pocket abses + perforasi jejunum

Tindakan operasi : - Repair Burst Abdominal

- Secondary Hecting

Uraian teknik operasi :

1. Dilakukan adhesiolisis

2. Explorasi dari
3. Dilakukan reseksi anastomosis jejunum

4. Cavum abdomen di cuci dengan NaCl0,9% hingga bersih, kontrol

perdarahan

5. Pasang 2 buah drain dan rectal tube

6. Jahit luka lapis demi lapis

7. Tampak perforasi pada gaster ±2cm yang ditutup dengan omental patch

8. Kemudian dilakukan reseksi colon tranversum, defek ditutup

LUKA POST OPERASI

a. Follow Up Pasien

Hari rawatan SOAP Terapi

3 Agustus 2021 S : open wound, nyeri (+)  IVFD RL 20 ggt/i

H+1 IVFD Inj. Ketorolac
(Pre Operasi) O : HR : 87x/i 1amp/8jam
RR : 18 x/i  Inj. Ranitidine ½
T : 36,5ºC
amp/12 jam
S/L : ar. Abdomen  Codein 2x10 mg
I : open wound (+)  Cetirizine 1x1
P : Nyeri tekan (+)  GV => kassa
P : Timpani, soepel
A: bising usus normal

Instruksi Post OP :
Pantau hemodinamik
Pantau tanda akut abdomen
Pantau perdarahan
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
Drip Albumin 25 %/24 jam
4 Agustus 2021 S : nyeri luka post op (+)  Instruksi Post OP :
 Pantau hemodinamik
O : HR : 110x/i  Pantau tanda akut abdomen
RR : 20 x/i
 Pantau perdarahan
T : 36,5ºC
SpO2: 99%  IVFD RL 20 gtt/i
 Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
S/L : ar. Abdomen  Inj. Omeprazole 40 mg/12
I : simetris, luka tertutup kassa jam
P : Nyeri tekan (+)  Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
P : Timpani, soepel  Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
A: bising usus normal  Drip Albumin 25 %/24 jam

Drain 1: 100 cc
Drain 2: 250 cc
Drain 3: 0
NGT: 100 cc warna kuning

A : Post repair +
secondary hecting burst
abdominal

P : puasa dan basah bibir

5 Agustus 2021 S : nyeri luka post op (+)  IVFD RL 20 gtt/i

O : HR : 111x/i  Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
RR : 24 x/i  Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
T : 36,5ºC  Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
SpO2: 99%  Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
S/L : ar. Abdomen  Drip Albumin 25 %/24 jam
I : simetris, luka tertutup kassa
P : soepel
P : timpani
A: bising usus normal
Drain 1: 150 cc
Drain 2: 100 cc
NGT: 200 cc warna hijau pekat
A: Post Relaparatomi
explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
 post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
+ perforasi jejunum
P : mobilisasi
6 Agustus 2021 S : nyeri luka post op (+) IVFD RL 20 gtt/i
O : HR : 118x/i Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
RR : 24 x/i Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
T : 36,5ºC Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
SpO2: 99% Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
S/L : ar. Abdomen
Drip Albumin 25 %/24 jam
I : simetris, luka tertutup kassa
P : soepel
P : timpani
A: bising usus normal
A: Post Relaparatomi
explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
+ perforasi jejunum
P :GV + cek darah rutin dan
albumin + kosongkan drain
7 Agustus 2021 S : nyeri luka post op (+), IVFD RL 20 gtt/i
keluar cairan kemerahan Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
O : HR : 99x/i Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
RR : 24 x/i Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
T : 36,6ºC Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
SpO2: 99%
Drip Albumin 25 %/24 jam
S/L : ar. Abdomen
I : simetris, tampak luka keluar
cairan kemerahan
P : soepel
P : timpani
A: bising usus normal
A: Post Relaparatomi
 explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
+ perforasi jejunum
P :Pindah ruangan
tambah Ca Glukonas,
AFF rektal tube
anal dilatasi pagi-sore,
senin op kembali
8 Agustus 2021 S : nyeri luka post op (+) Instruksi Post OP :
O : HR : 112x/i IVFD RL 20 gtt/i
RR : 24 x/i Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
T : 36,6ºC Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
SpO2: 99% Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
S/L : ar. Abdomen Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
I : simetris, tampak luka Drip Albumin 25 %/24 jam
tertutup kassa
P : timpani
A: bising usus normal
A: Post Relaparatomi
explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
+ perforasi jejunum
P :Operasi senin
- Cek darah rutin
9 Agustus 2021 S : nyeri diarea operasi,  IVFD RL 20 gtt/i
BAB (+)  Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
O : HR : 112x/i  Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
RR : 24 x/i  Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
T : 36,6ºC  Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
SpO2: 99%  Drip Albumin 25 %/24 jam
S/L : ar. Abdomen
 I : simetris, tampak luka
tertutup kassa
P : timpani
A: bising usus normal
Drain 1: 0 cc
Drain 2: 50 cc
NGT: 200 cc
A: Post Relaparatomi
explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
+ perforasi jejunum
P :tunda operasi
Anal dilatasi
observasi drain
10 Agustus 2021 S : nyeri diarea operasi,  IVFD RL 20 gtt/i
BAB (+)  Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
O : HR : 98 x/i  Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
RR : 24 x/i  Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
T : 36,6ºC  Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
SpO2: 99%  Drip Albumin 25 %/24 jam
S/L : ar. Abdomen
I : simetris, tampak luka
tertutup kassa
P : timpani
A: bising usus normal
Drain 1: 0 cc
Drain 2: 0 cc
NGT: 300 cc
A: Post Relaparatomi
explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
 + perforasi jejunum
P :observasi TTV
Observasi drain
GV
11 Agustus 2021 S : area operasi keluar cairan
 IVFD RL 20 gtt/i
O : HR : 110 x/i  Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
RR : 24 x/i  Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
T : 36,6ºC  Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
SpO2: 99%  Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
S/L : ar. Abdomen  Drip Albumin 25 %/24 jam
I : simetris, tampak luka
tertutup kassa basah
P : timpani
A: bising usus normal
Drain 1: 0 cc
Drain 2: 100cc
NGT: 0 cc
A: Post Relaparatomi
explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
+ perforasi jejunum
P :mobilitasi
Terapi lanjutan
12 Agustus 2021 S : nyeri diarea operasi  IVFD RL 20 gtt/i
O : HR : 90 x/i  Inj. Fosmicin 1 amp/12 jam
RR : 24 x/i  Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
T : 36,6ºC  Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam
SpO2: 99%  Inj. Kalnex 500 mg/12 jam
S/L : ar. Abdomen  Drip Albumin 25 %/24 jam
I : simetris, tampak luka
tertutup kassa
P : timpani
A: bising usus normal
Drain 1: 0 cc
Drain 2: 100 cc
 NGT: 0 cc
A: Post Relaparatomi
explorasi + reseksi jejunum +
Adhesiolisis a.i burst abdomen
post laparatomi explorasi ec
App perforasi + Adhesive
intestinal berat = pocket abses
+ perforasi jejunum
P :Diet lunak
AFF drain
Pindah ruangan