ACITES

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh

Rumah Sakit Umum Cut Meutia

Oleh :
Farah Maisyura
2106111055
Preseptor :
dr. Darmadi, Sp.PD-KGEH

BAGIAN ILMU/SMF PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA

ACEH UTARA

2022
 BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Tn. T

Umur : 57 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Paya Bakong

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Status : Menikah

Agama : Islam

MRS Tanggal : 09 Juli 2022

Tanggal pemeriksaan : 18 Juli 2022

Rek. Medik : 00.46.99

Ruang : Raudhah

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Perut membesar selama 3 hari

Keluhan Tambahan : Sesak nafas terutama saat beraktivitas dan kaki
bengkak
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan perut membesar
selama 3 hari, sesak nafas terutama saat beraktivitas, kedua kaki bengkak, mata
tampak kuning, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien dengan riwayat sirosis
hepatis.
Riwayat penyakit dahulu : DM (+) Hipertensi (+)
Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

1
 2

Riwayat penggunaan obat : Pasien mengakatan bahwa ia mengkonsumsi

obat meringankan sesak nafas 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Lemas

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 102 x/menit regular

RR : 24 x/menit

Temperatur : 36,5 ºC

Status Generalis

1 Kulit
Warna Sawo matang
Turgor Cepat kembali, suhu teraba hangat
Ikterus (-)
Oedema (+)
Anemia (-)
Pigmen Tidak terdapat hipopigmentasi/hiperpigpemntasi

2 Kepala
Rambut Warna rambut putih, tidak mudah dicabut, distribusi
merata
Wajah Simetris, deformitas (-)
Mata Konjungtiva pucat (+/+), skelra ikterik (+/+), mata
cekung (-/-), palpebra normal, gerakan bola mata
normal, pupil bulat, isokor(+/+), diameter 2mm/2mm,
RCL/RCTL (+/+),Exofthalmus (-/-)
Telinga Bentuk normal (eutrofilia), discharge (-/-), secret (-/-),
darah (-/-)
Hidung Sekret (-/-), darah (-/-), deviasi septum nasi (-/-)
Mulut Lidah normoglosia, tidak kotor, tidak tremor, mukosa
mulut tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, arcus
faring simetris, uvula ditengah,
3 Leher
Inspeksi Simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, trakea
 3

ditengah
Palpasi Distensi vena jugularis (-)
4 Thorax
Paru
Inspeksi Bentuk dada normal, gerak dada simetris kanan dan
kiri saat statis dan dinamis, pergerakan dada sama,
tidak ada retraksi
Palpasi Tidak ada benjolan, nyeri tekan (-), massa (-), taktil
fremitus kanan = kiri, ekspansi dada simetris
Perkusi Sonor kedua lapang paru
Auskultasi Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
5 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V2 jari medial linea
midklavikula sinistra
Perkusi Batas atas jantung di ICS II, kanan di ICS V LPSD,
kiri di ICS V dua jari medial dari LMCS, batas
pinggang di ICS III LPSS
Auskultasi BJ I/II normal, bising jantung (-), Gallop (-)
6 Abdomen
Inspeksi Asimetris, perut membesar
Palpasi Slight distention
Hepar Tidak teraba
Lien Tidak teraba
Ballotement (-)
Perkusi Pekak beralih, acites (+) shifting dullness (+)
Auskultasi Peristaltik usus normal
7 Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan
8 Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai (+/+), ikterik (-/-)
sianosis (-/-), kelemahan anggota gerak (-/-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

 4

a. Pemeriksaan Laboratorium
Nomor Lab : 20220710814
Tanggal : 09 Juli 2022
HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.57 g/dl 13-18
Eritrosit 3.31 Juta/uL 4,5-6,5
Hematokrit 25.50 % 37-47
Leukosit (WBC) 3.58 Ribu/uL 4-11
Trombosit (PLT) 84 Ribu/uL 150-450
Index Eritrosit:
MCV 76.98 fL 79-99
MCH 28.89 Pg 27-31,2
MCHC 37.53 g/dl 33-37
RDW-CV 9.66 % 11,5-14,5
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 462 Mg/dL 70-140
Asam Urat 6.7 Mg/dL 3.0-7.0
Ureum 41 Mg/Dl < 48
Creatinin 1.17 Mg/dL 0.62-1.10
Fungsi Hati
SGOT 49 g/dl 13-18
SGPT 20 Juta/uL 4,5-6,5
Bilirubin Total 0.60 % 37-47
Bilirubin Direct 0.34 Ribu/uL 4-11
Bilirubin Indirect 0.26 Ribu/uL 150-450
Fosfatase Alkali 328 U/L 35-105

b. USG
 5

Kesan : - Mengarah gambaran sirosis hepatis

- Splenomegaly ringan
- Acites
- Tak tampak kelainan pada vesica fellea, pancreas, lien, kedua ren vesica
urinaria maupun prostat.

2.5 Resume
 6

Pasien datang dengan keluhan perut membesar selama 3 hari, sesak

nafas terutama saat beraktivitas, kedua kaki bengkak, mata tampak kuning, BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Pasien dengan riwayat sirosis hepatis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa kesadaran compos mentis, GCS
E4M6V5, tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 102 x/menit, frekuensi pernapasan 24
x/menit, suhu 36,5°C. Konjungtiva pucat serta sklera ikterik. Tidak terdapat
pembesaran organ. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 9.57 g/dl, eritrosit
3.31 juta/ul, hematokrit 25.50 % trombosit 84 ribu/uL, glukosa sewaktu 462 mg/dl
kreatinin 1,17 mg/dL,ureum 41 mg/dl, asam Urat 6.7 mg/dl. Pada pemeriksaan lab
fungsi hati didapatkan SGOT 49 U/L, SGPT 20 U/L, bilirubin total 0,60 mg/dl, dan
fosfatase alkali 328 U/L.
2.6 Diagnosa Banding
Sirosis hepatis
Hepatitis
Hepatorenal syndrome
Portal hypertension
Primary billiary cirrhosis
2.7 Diagnosis
Sirosis hepatis
2.8 Penatalaksanaan
Non-Farmakologi
- Tirah baring
- Diet natrium
Farmakologi
- Three way
- IV Furosemid 2 amp ekstra (+) 18.45 WIB dilanjutkan IV Furosemide 1
amp / 8 jam
- IV Omeprazole 40 mg vial /12 jam
- IV Ceftriaxone 1 gr /12 jam
 7

- Spironolactone 25 mg 1x1
- Curcuma 3x1
- Lesipar 2x1
- Sucralfat syr 3xCI
2.9 Follow up
Tanggal SOAP Terapi
Minggu, 10 S/ Pasien mengeluhkan perut - Three way
Juli 2022 membengkak, kebas di tangan dan - IV ceftriaxone/12jam
kaki, pasien juga mengeluhkan - IV omeprazole/12jam
kaki bengkak (+) - Lasix 1 amp/12jam
O/ TD = 150/80 mmHg, HR = - Kalnex (K/P)
74x/menit, RR = 22x/menit, Temp - Lesipar 2x1
= 36,5°C - Curcuma 3x1
A/ Sirosis hepatis - Spinolactone 25mg 1x1
P/ - Sucralfat syr 3x1
- Novorapid 3x20 unit

Senin, 11 Juli S/ Perut bengkak (+), kebas pada - Three way

2022 tangan dan kaki (+), kaki bengkak
(+), pandangan kabur (+),
menggigil (+)
O/ TD = 160/80 mmHg, HR =
76x/menit, RR = 20x/menit, Temp
= 36,5°C
A/ Sirosis hepatis
P/
- IV ceftriaxone/12jam
- IV omeprazole/12jam
- IV Lasix 1 amp/12jam
- Lamivudin 1x1
- Lansoprazole 2x1
- Curcuma 2x1
- Spinolactone 25mg 1x1
- Vastigo 3x1
- Novorapid 3x20 unit

Selasa, 12 Juli S/ Perut bengkak (+), kaki dan - Three way


2022 tangan kebas (+), kaki bengkak
(+)
O/ TD = 150/80 mmHg, HR =
85x/menit, RR = 20x/menit, Temp
= 36,0°C
A/ Sirosis hepatis
P/
Rabu, 13 Juli S/ Perut bengkak (+) Kaki
2022 bengkak (+)
O/ TD = 130/60 mmHg, HR =
79x/menit, RR = 20x/menit, Temp
= 36,0°C
A/ AKI + sirosis hepatis + KAD +
hepatitis B + DM tipe 2
P/ USG abdomen
Kamis, 14 Juli S/ Perut bengkak (+) Kaki
2022 bengkak (+) lemes (+)
O/ TD = 130/70 mmHg, HR =
80x/menit, RR = 22x/menit, Temp
= 36,6°C
A/ Sirosis hepatis + DM tipe 2
P/
Jumat, 15 Juli S/ Perut bengkak (+)
2022 O/ TD = 110/80 mmHg, HR =
85x/menit, RR = 20x/menit, Temp
= 36,0°C
A/ Sirosis hepatis
8
- IV ceftriaxone/12jam
- IV omeprazole/12jam
- Lasix 1 amp/12jam
- IV ondansetrone/12jam
- Lamivudin 1x1
- Lansoprazole 2x1
- Domperidone 3x1
- Curcuma 3x1
- Spinolactone 1x1
- Amlodipin 1x10mg
- Novorapid 3x20 unit
- Vastigo 3x1
- Three way
- IV ceftriaxone/12jam
- IV omeprazole/12jam
- IV ondansetro 1 amp/12j
- IV kalnex 1 amp
- Lamivudin 1x1
- Lansoprazole 2x1
- Mucogard 3x1
- Curcuma 2x1
- Spinolactone 1x1
- Three way
- Inf plasbumin 1 fls/H
- IV ceftriaxone/12jam
- IV omeprazole/12jam
- IV Lasix 1 amp/12jam
- IV kalnex 1 amp/12jam
- Sucralfat syr 3x1
- Three way
- IV ceftriaxone/12jam
- IV omeprazole/12jam
- Lasix 1 amp/8jam
- Lesipar 2x1
 9

P/ - Curcuma 3x1
- Spinolactone 25mg 1x1
- Sucralfat syr 3x1
- Plasbumin
- Novorapid 14-14-14

Sabtu, 16 Juli S/ Perut bengkak (+) sakit perut - Three way

2022 (+) - IV ceftriaxone/12jam
O/ TD = 130/80 mmHg, HR = - IV omeprazole/12jam
90x/menit, RR = 20x/menit, Temp - Lasix 1 amp/12jam
= 36,0°C - Kalnex (K/P)
A/ Sirosis hepatis - Lesipar 2x1
P/ Plasbumin - Curcuma 3x1
Novorapid 14-14-14 - Sucralfat syr 3x1

Minggu, 17 S/ Mencret (+) sesak (+) - Three way

Juli 2022 O/ TD = 130/70 mmHg, HR = - IV ceftriaxone/12jam
96x/menit, RR = 20x/menit, Temp - IV omeprazole/12jam
= 36,0°C - Ondansetron/12jam
A/ Sirosis hepatis + hipoalbumin + - Lasix/12jam
DM tipe 2 - Lamivudin 1x1
P/ Diatab 3x1 - Lansoprazole 2x1
- Domperidon 3x1
- Amlodipin 1x1
- Vastigo 3x1
- Curcuma 3x1
- Spinolactone 25mg 1x1
- Diatab 3x1
Senin, 18 Juli S/ Perut bengkak (+) - IV ceftriaxone/12jam
2022 O/ TD = 130/80 mmHg, HR = - IV omeprazole/12jam
89x/menit, RR = 20x/menit, Temp - Ondansetron/12jam
= 36,0°C - Lasix/12jam
A/ Sirosis hepatis + asites + DM - Lamivudin 1x1
tipe 2 - Lansoprazole 2x1
P/ Dilakukan tindakan - Domperidon 3x1
parasentesis - Amlodipin 1x1
Cairan 7liter setelah dilakukan - Vastigo 3x1
 10

tindakan, warna putih - Curcuma 3x1

kekuningan - Spinolactone 25mg 1x1
Pasien PBJ besok hari nya - Diatab 3x1
 BAB 3

 PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan perut membesar selama 3 hari, sesak nafas
terutama saat beraktivitas, kedua kaki bengkak, mata tampak kuning, BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat penyakit DM (+) dan hipertensi (+),
Sebelum ke rumah sakit pasien mengkonsumsi obat untuk meringakan sesak.

Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan konjungtiva pucat, sklera ikterik, perut

membesar dan terjadi edema di kedua kaki. Hasil USG menunjukkan gambara sirosis
hepatis, splenomegaly ringan dan asites. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
HB 9.57 g/dl, eritrosit 3.31 juta/ul, hematokrit 25.50 % trombosit 84 ribu/uL, glukosa
sewaktu 462 mg/dl kreatinin 1,17 mg/dL,ureum 41 mg/dl, asam Urat 6.7 mg/dl. Pada
pemeriksaan lab fungsi hati didapatkan SGOT 49 U/L, SGPT 20 U/L, bilirubin total
0,60 mg/dl, dan fosfatase alkali 328 U/L.
Pasien di diagnosa dengan penyakit sirosis hepatis yaitu penyakit yang
ditandai oleh adanya peradangan difus diikuti dengan poliferasi jaringan ikat,
degenarasi dan regenarasi sel-sel hati sehingga timbul kerusakan dalam penyusunan
parenkim hati. Komplikasi dari sirosis hepatis adalah terjadi asites yaitu penumpukan
cairan secara abnormal di dalam rongga peritoneum. Asites disebabkan oleh beberapa
faktor termasuk hipertensi portal dan hipoalbuminemia.

11